Лучшая помощь – за меньшую стоимость

«Круглый стол» на тему «Качество и стоимость в здравоохранении: поиски путей оптимизации» был организован Центральным НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрав-соцразвития России совместно с проектом USAID по улучшению здравоохранения, осуществляемым Университетской исследовательской компанией в РФ в рамках сотрудничества с издательским домом «Британский медицинский журнал». В мероприятии приняли участие специалисты 18 регионов Российской Федерации.

Как сказал директор института академик РАМН Владимир Стародубов, эти проблемы очень актуальны для России. С 2011 г. в нашей стране стартовал проект по модернизации здравоохранения, на осуществление которого правительством выделено 460 млрд руб. И в этом плане использование зарубежного опыта пойдет только на пользу. Но и о своих отечественных наработках нельзя забывать. То есть на вооружение должны быть взяты передовые технологии по организации здравоохранения, адекватные нашим проблемам.

К активному обсуждению участников «круглого стола» призвал и Виктор Богуславский, глава представительства Университетской исследовательской компании в РФ. Участникам было представлено три видеодоклада, которые сделали ведущие мировые эксперты в области качества во время Международного форума по качеству и безопасности в здравоохранении, состоявшегося ранее в Ницце. Основными темами обсуждения на форуме были: стоимость и качество; безопасность и надежность помощи; изменения системы для обеспечения высокого качества помощи; вовлечение граждан и пациентов в улучшение помощи; обеспечение улучшения клинических услуг; создание потенциала для достижения результатов мирового уровня.

Основные идеи

Основная идея видеодоклада Дональда Бервика, президента и исполнительного директора Института по улучшению здравоохранения (Бостон, США), состояла в том, что в условиях различных систем оплаты медицинских услуг, законодательств и экономических ситуаций, некоторые сообщества создали успешные модели высококачественных систем медицинской помощи с низкими затратами. Он рассказал о факторах, способствовавших успеху и возможному распространению подобного опыта.

Йоран Хенрикс, директор по образованию и инновациям центра «Культурум» (Окружной совет города Йонкопин, Швеция), продолжил тему, сконцентрировав внимание на следующих задачах: улучшение здоровья отдельных индивидуумов; улучшение здоровья населения в целом; сокращение подушевых расходов на помощь.

Точку зрения на оценку качества помощи высказали Шейл Летерман, профессор Школы общественного здравоохранения (Университет Северной Каролины, США), Джо МакКенон, вице-президент Института по улучшению здравоохранения (США), Лорд Найджел Крисп, бывший исполнительный директор Национальной службы здравоохранения Великобритании. Они считают, что обеспечение безопасности является самостоятельной целью. Однако когда разрабатывается программа по ее улучшению, очень важным является наличие измерений, демонстрирующих успешность принимаемых мер.

После каждого доклада и в конце «круглого стола» участники обсудили, как представленные принципы и подходы можно применять в России. Вот некоторые высказывания.

Точка зрения

Гюзель Улумбекова, исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству, Москва:

– Дональд Бервик говорил о том, как сократить расходы в США – от 17 тыс. долл. по различным штатам до 8 тыс. долл. на душу населения в год. Там, где тратят 17 тыс., это не всегда означает хорошее качество. А вот где тратят 8 или даже меньше, иногда бывает, что качество лучше. Применимо ли это к нашей стране? Нет, не применимо, потому что мы с вами тратим на здравоохранение из государственных источников 635 долл., то есть в 10 раз меньше тех штатов, которые добиваются лучших результатов качества медицинской помощи. Поэтому нам говорить о сокращении общественных расходов не приходится. Их, наоборот, надо повышать и как минимум в 2-3 раза для того, чтобы достичь хотя бы некого минимума качества. Максимум, на что мы можем рассчитывать при существующем уровне финансирования здравоохранения, – это плюс 10-15% улучшения качества медицинской помощи, за счет объективизирования контроля, повышения квалификации медицинских кадров и мотивации врачей.

Юлия Михайлова, первый заместитель директора ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения:

– Я не совсем согласна с Гюзель Эрнстовной. Сравнение опыта и оценка ситуации в развитых странах не целесообразны, так как денег у нас меньше, и в ближайшее время их столько, сколько выделяется в США на здравоохранение, не будет. К сожалению, в последние годы это объективное явление служит объяснением и обоснованием нашей плохой работы. Американский профессор четко показал, что нужно идти не только от общей идеологии, хотя она, конечно, тоже нужна. Каждое действие необходимо ориентировать на полезность конкретному человеку, пациент должен быть в центре всех инноваций в системе. Мы много разрабатываем, обосновываем, принимаем решения, пишем, но, к сожалению, мало делаем из того, что предлагаем. Пусть мы сейчас имеем рубль по сравнению с тысячей долларов, но если мы сегодня возьмем за мотивацию идеологию, что при этих деньгах ничего не сделать, это будет самая большая ошибка. Посмотрим на проблему со стороны стратегического управления. У нас тоже есть опыт – это так называемые клинико-организационные руководства. Сегодня много говорилось о стандартизации. Да, она нам нужна, и никуда мы без нее не уйдем. Но если даже стандарт есть, нужно знать, как его правильно применить. Таким путеводителем и являются клинико-организационные руководства. Наша беда в том, что мы все знаем, как делать, но часто ищем причины, почему этого не делать, вместо того, чтобы найти дополнительные организационные ресурсы.

Мы только что вернулись из Швеции. Там в поликлиниках введен жесткий доврачебный прием, и 60% пациентов уже не доходят до врача, они все проблемы решают с медсестрами. Какие тут нужны ресурсы?! Мне кажется, нам надо захотеть каждому что-то делать и выполнять запланированные мероприятия.

Елена Варавикова, ведущий научный сотрудник ЦНИИОИЗ:

– Мы имеем прекрасный опыт военных. В госпиталях для высшего комсостава средняя продолжительность жизни прикрепленных пациентов – 86 лет. Там всё ориентировано на пациента, и он – в центре внимания. Это ведь почти идеальная система здравоохранения, и она существует внутри нашей страны. А если взять опыт Кубы? Там врачи получают меньше чем 160 долл. в месяц. И тем не менее там гораздо выше и продолжительность жизни, и качество лечения. Так что заработная плата имеет здесь не такое уж принципиальное значение.

Сергей Шишкин, проректор Высшей школы экономики:

– Можно спорить, применимы ли те рекомендации и выводы, которые были сделаны в видеодокладе. Конечно, мы должны больше тратить на здравоохранение, но главное – это, конечно, повышение качества и эффективности. Пока мы пришли к очевидному принципу: «Тратить больше – достигать меньшего». Именно к нему всё время склоняемся, а он заведомо неэффективен.

Мы привыкли использовать много слов, которые сами по себе ничего не значат и которые все понимают как угодно. Необходимо четкое структурирование по составляющим: безопасность, результативность, внимание на пациента, своевременность, эффективность, справедливость. Такая методология и подход нам были бы очень полезны.

Фарит Кадыров, заместитель директора по экономическим вопросам ЦНИИОИЗ:

– С одной стороны, действительно, можно говорить о возможности соблюдения качества только при минимальной обеспеченности средствами. С другой стороны, мы понимаем, что у нас нерациональная структура здравоохранения. Чем больше средств мы вкладываем в здравоохранение, тем больше доля неэффективных расходов и ущерба. Но ведь Бервик не сказал, что представленные хорошие результаты были достигнуты за счет цели снижения затрат. Да, ресурсы, с точки зрения бюджета и т.д., ограничены. Но давайте вспомним, что характерно для мирового здравоохранения как такового. То, что общественное предпочтение зачастую выше, чем индивидуальное. Надо посмотреть и на возможности использования средств самих пациентов. Люди должны лечиться в тех случаях, когда они хотят на это тратить деньги, и, может быть, надо ориентироваться не на добровольное страхование, а на ОМС за счет средств самих граждан, как сделано во многих цивилизованных странах, включая, допустим, Германию – классическую страну медицинского страхования.

Давид Вайсман, директор Тульского областного медицинского информационно-аналитического центра:

– Знать, сколько зарабатывает учреждение, сколько стоит та или иная услуга, это прерогатива только руководителей. Рядового врача интересует, сколько денег он получает. Поэтому говорить о заинтересованности врачей в повышении качества оказания помощи можно чисто условно. Я считаю, пока не вырастет заработная плата, скорее всего повышения качества не будет. Но нужно оговориться: есть разные врачи. Если врача хорошо обучили в институте и он сознательный, добросовестный, то он будет, конечно, по-другому относиться к своим обязанностям. Дело в том, что раньше не было никакой разницы – все врачи, вне зависимости от качества их работы, получали совершенно одинаковую заработную плату. А сейчас у руководителей есть возможность изменить это положение.

Сергей Кочетков, заведующий отделом мониторинга здоровья Самарского областного центра медицинской профилактики:

– Мое мнение практического врача: принципы, озвученные в докладе, для врача ничего нового не несут. Перед ним есть конкретный пациент и конкретная задача, и он ее решает. То, что больший упор надо делать на первичную медико-санитарную помощь – это уже далеко не ново и давно уже обсуждается в медицинском сообществе. А вот в плане организации здравоохранения есть достаточно интересный подход – организаторам надо ставить перед собой конкретные достижимые задачи.

Владимир Шухов, профессор кафедры Московского государственного медико-стоматологического университета:

– С моей точки зрения, следовало бы обратить внимание на дефиницию того, что значит качество. Ведь качество для потребителя это совсем не то, что качество для исполнителя, и совсем не то, что качество для экономиста, это разные критерии качества. Не стоит забывать и о том, что одна пятая часть населения России проживает в селе. А мы больше говорим о городах. В таком случае встает вопрос, какие критерии качества могут быть предложены для села?

Что в результате?

Итоги «круглого стола» подвела профессор Юлия Михайлова:

– Представленные видеодоклады международных экспертов интересны, прежде всего, для организаторов здравоохранения. Вопросы оптимизации общественного здравоохранения актуальны для многих стран, о чем свидетельствуют предпринимаемые реформы, модернизация систем, совершенствование законодательной базы и даже смена идеологий развития здравоохранения. Поэтому обмен информацией полезен всем. Активность в дискуссии участников «круглого стола» это подтвердила.

Конечно, величина ресурсного обеспечения системы охраны здоровья имеет фундаментальное значение. В то же время в России есть значительный организационный резерв в улучшении качества медицинской помощи. Это, прежде всего, введение в деятельность любого ЛПУ стратегического и бизнес-планирования, мониторирования результатов, адекватной оценки оплаты труда сотрудников.

Важный вопрос, который крайне актуален для отечественного здравоохранения, – расширение функций медицинских сестер. Это колоссальный неиспользованный резерв, особенно в первичном секторе. Поучителен в этом отношении опыт Скандинавских стран.
В рамках пока еще необычного формата «круглого стола» мы имели возможность обсудить с экспертами, специалистами, учеными тенденции развития качественного и экономически эффективного здравоохранения, наметить пути и мероприятия, как было заявлено в самом начале: «Лучшая помощь – за меньшую стоимость».

Для отечественной системы эти вопросы крайне важны и актуальны в свете реализации масштабной государственной программы модернизации здравоохранения, начавшейся в 2011 г. и направленной на сохранение здоровья россиян.

Галина ПАПЫРИНА.