На поле сражения

Ребенок, появляясь на свет, испытывает колоссальные нагрузки. Помочь ему адаптироваться в этом мире - одна из задач неонатолога. Об успехах и проблемах службы сегодня наш разговор с главным специалистом неонатологом Минздравсоцразвития России, заместителем директора Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова, доктором медицинских наук, профессором Еленой БАЙБАРИНОЙ, вся трудовая жизнь которой связана с выхаживанием новорожденных. Елена Николаевна много лет проработала в отделении реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных детей НЦАГиП, участвовала в подготовке известного приказа № 318 от 1992 г., создании руководства по организации деятельности перинатального центра, многих нормативных документов. Развитие специальности в нашей стране происходило на ее глазах и при ее активном участии.

- Елена Николаевна, о неонатологии сейчас заговорили на всех уровнях...

- Потому и заговорили, что она себя показала. Я не знаю другой такой специальности, которая так быстро, динамично развивается.

- Неонатологи всегда выделялись из общего числа педиатров. Раньше их называли микропедиатрами. И всё же, чем они отличаются от педиатров, помимо глубоких знаний реанимации, особенностей развития ребенка первых дней жизни?

- Они обладают не только знаниями, но и определенными навыками. Если вы посмотрите на только что родившегося ребенка и на ребенка, которому три дня от роду, то, не зная никаких паспортных данных, моментально отличите одного от другого. Они просто разные. В интересах новорожденного, чтобы с ним работал врач, медсестра, которые имеют серьезные навыки в этой области. Поставить 600-граммовому малышу капельницу - одних знаний недостаточно!

- Неонатология охватывает очень короткий период - 28 дней.

- Но это - один из самых критических периодов. По словам старых врачей, у новорожденного вероятность умереть не меньше, чем у солдата на войне. Ребенок, появляясь на свет, чувствует себя примерно так же, как космонавт, поднявшийся с Земли во Вселенную. Природа предъявляет к нему колоссальные требования. Он на пределе своих возможностей привыкает жить по-новому. И в этот период могут произойти самые различные события: срывы адаптации, проявления наследственных предрасположенностей, заболеваний...

- Какие чувства испытывает неонатолог, склоняясь над новорожденным?

- Когда видишь ребенка первым, это совсем не то, что когда ведешь прием в поликлинике, встречаешься с 3-5-летним пациентом, которого уже осмотрело с десяток врачей. Здесь ты как на передовой, на тебе лежит очень большая ответственность, нужно сказать: здоров малыш или нет. А это бывает очень сложно понять, почти так же сложно, как оценить состояние здоровья человека, выскочившего из горящего здания: у него напряжены все защитные силы, огромный выброс гормонов. Требуется высочайшая квалификация, чтобы по малышу, который не говорит, не жалуется, определить его состояние, учитывая перестройку всех жизненных функций и особый период в жизни.

- Как вы считаете, реальна ли задача добиться к 2015 г. снижения показателя младенческой смертности до 6 промилле, ведь 70% младенческой смертности приходится на неонатальный период?

- Реальна (в С.-Петербурге уже около 5), при условии дальнейших экономических вложений, реализации нацпроектов, поддержки семьи.

От наших возможностей действительно очень многое зависит, не только в жизни конкретного ребенка, конкретной семьи, но и в жизни всего общества, потому что снижение показателя смертности новорожденных сразу сказывается на численности населения страны. Мы как-то сравнивали территории, где уже внедрили новые эффективные технологии и где еще нет, и рассчитывали перспективу. Получилось, что улучшение лечения даже одного какого-нибудь заболевания, например врожденной пневмонии, может дать стране в год небольшой город районного масштаба. Поэтому важность большая. К счастью, сейчас государство, власти повернулись лицом к нашим проблемам. Служба меняется прямо на глазах.

- В свое время академик РАМН Вячеслав Александрович Таболин с болью говорил о ее недостаточном оснащении, даже измерить давление у новорожденного было невозможно, не было таких манжеток...

- Теперь есть, причем одноразовые. Я очень много езжу по стране и вижу и инкубаторы, и респираторы, и многое другое. В рамках Национального проекта «Здоровье» пошли такие средства, каких никогда неонатология не видела.

- Даже если сравнивать с тем периодом, когда был издан приказ № 318?

- Сейчас вложили гораздо больше. Такого мощного рывка в оснащении учреждений я на своем веку не помню. Раньше, когда приезжала в отдаленный уголок читать врачам из роддомов лекции по искусственной вентиляции легких, парентеральному питанию, то замечала, что аудитория это воспринимает как нечто фантастическое: да, интересно послушать, но к нам неприменимо. Теперь абсолютно иная ситуация: мы говорим на одном языке, всё новое внедряется. Конечно же, наши технологии, оборудование очень дорогостоящие - 600-й «мерседес» просто мелочь по сравнению с деньгами, которые требуются на выхаживание одного ребенка. Но это дает свои результаты.

- Известно, что перинатальная смертность снижается за счет ранней неонатальной, за счет вклада неонатологов. На ваш взгляд, есть ли резервы для дальнейшего улучшения показателя?

- Есть. И кроются в решении кадрового вопроса, совершенствовании структуры территориальной службы, создании перинатальных центров.

- Практически до последнего времени за вывеской перинатального центра чаще всего скрывался обычный роддом...

- Всякое новое веяние должно пройти период становления.

Современный перинатальный центр - не просто родильный дом, а сердце и мозг территории по родовспоможению. Мы много работаем над тем, чтобы создать структуру, способную давать реальную отдачу. В 2007 г. вышло руководство по организации перинатальных центров. За основу взят Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, где создан замкнутый круг помощи детям: наблюдение беременных из регионов РФ с внутриутробно диагностируемой врожденной патологией плода, бережное родоразрешение, хирургическая коррекция врожденного порока (иногда буквально через полчаса после рождения), выхаживание ребенка после оперативного вмешательства. Это -экономичная, эффективная и гуманная система.

Сейчас усилия направлены на то, чтобы и в регионах был центр, который мог бы взять на себя тяжело больную женщину, родоразрешить ее, оказать ребенку квалифицированную помощь с первых минут жизни или даже раньше. Плод как пациент уже реальность. В консилиумах по беременным всегда участвует неонатолог. Мы знаем своего пациента еще до рождения.

- В каждом ли регионе сформирована 3-уровневая система оказания помощи новорожденным?

- Мы стремимся к тому, чтобы функциональное деление было во всех территориях. Какая-то неравномерность, безусловно, есть: где-то лучше всё отлажено, а где-то несколько хуже. Надеемся, что вскоре территории подравняются. Надежды связываем с новой идеологией, исходящей из штаба отрасли. Если раньше приказы Минздрава носили рекомендательный характер, то теперь, вероятно, будет по-другому. Создан экспертный совет при министерстве, куда вошли главные специалисты, руководство Минздравсоцразвития России, РАМН, крупных вузов, самые известные ученые. При главных специалистах сформированы профильные комиссии, на которые возложена обязанность разработать так называемые порядки оказания помощи. (Пользуясь случаем, призываю неонатологов из субъектов РФ активно работать в профильной комиссии по неонатологии.) Когда документ будет одобрен низовым звеном, экспертным советом и зарегистрирован в Минюсте, он станет обязательным для исполнения. В нем будет четко прописана 3-уровневая система. Кстати, я с огромным удовлетворением прочитала те разделы Концепции развития здравоохранения до 2020 г., где речь идет о функциональной взаимосвязи учреждений, потому что видела за этим совершенствование медицинской помощи детям.

- Достаточно ли сегодня в стране неонатологов?

- К сожалению, нет. Потребность в них удовлетворена лишь на 43%.

- С чем связан столь серьезный дефицит кадров?

- Со многими факторами. Работа сама по себе очень тяжелая, требующая полной отдачи. При этом она недостаточно высоко оплачивается. Я никого не хочу принизить, но взрослого человека может лечить терапевт, кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, новорожденного же лечит неонатолог, а у ребенка могут быть и гастроэнтерологические, и неврологические, и кардиологические проблемы, поэтому квалификация требуется высочайшая.

Неонатолог может работать только в родовспомогательном учреждении или детской больнице, где имеется отделение для новорожденных. И эта ограниченность трудоустройства тоже играет свою роль. Чтобы люди пошли в неонатологию, а тем более поехали трудиться в сельскую местность (именно в центральных районных больницах самый большой дефицит), их нужно заинтересовать материально. На мой взгляд, местная администрация должна выделять квартиры, как-то стимулировать специалистов.

Влияет на отток кадров и падение престижа профессии, связанное с кампанией по шельмованию врачей. Во многих средствах массовой информации они преподносятся как вредители, убийцы, неумехи, которые всё делают неправильно. Я не идеалист, понимаю, что какие-то факты имеют место, но нельзя же их столь широко обобщать. В конце концов, это выливается в проблемы самого населения. Врачи испытывают такие колоссальные нервные нагрузки, что многие из них не выдерживают и уходят в фарминдустрию, в другие сферы, вообще меняют профессию.

- И всё же, если ошибки в работе неонатолога случаются, то с чем они чаще всего связаны?

- Большая часть ошибок является добросовестным заблуждением и связана с невероятной сложностью клинической картины. У новорожденного почти все тяжелые болезни выглядят одинаково.

Наиболее частая причина жалоб, разбирательств, это - не ошибка как таковая, а неумение врача общаться с родителями ребенка. Проблема не в неправильной помощи, а во взаимонепонимании.

- Елена Николаевна, сейчас некоторые детские поликлиники пытаются вводить в свой штат неонатолога. Как вы считаете, нужен ли такой специалист на амбулаторном этапе?

- Однозначно ответить сложно. Когда ребенок выписывается на участок из родовспомогательного учреждения или детской больницы, то острота многих проблем у него уже снята. Дальше с ним работать педиатру, осуществлять реабилитацию. В поликлинике неонатолог не может реализовать все свои знания, потому что он отчасти реаниматолог. Хотя ему, наверное, было бы хорошо там работать, смотреть детей первого месяца жизни. Но надо основательно подумать: не снизим ли мы тем самым квалификацию педиатра.

Впрочем, этот вопрос может решаться по-разному, и я уважаю любое решение.

- Думаю, в нашей беседе нельзя не затронуть тему перехода на возовские критерии регистрации живорожденных и выхаживания детей массой тела от 500 г. Далеко не во всех территориях этот переход приветствуют.

- Выхаживать маловесных новорожденных в России начали давным-давно (некоторые из тех детей уже в вузах учатся). Приказ № 318 действовал на всей территории страны, другое дело, что не было материально-технической базы для его полноценного воплощения. Сейчас появилась, но нужно разумно подойти к вопросу. Я - большой энтузиаст выхаживания детей массой тела ниже 1000 г по ряду причин. Если в территориях выхаживают младенцев с экстремально низкой массой тела, то там с лучшими результатами выхаживают и более крупных детей. Опыт, который при этом приобретают учреждения, врачи, медсестры, незаменим. Никаких особенных новых технологий для 500-700-граммовых новорожденных нет. Те же самые, что и для 1-1,5-3-килограммовых. Но от персонала требуется ювелирная точность (недопустимо ввести на 1 мл жидкости больше или меньше), натренированный глаз, который видит показатели, какие еще прибор не научился определять. Когда такой опыт есть, то с другими детьми проблем не возникает, они прекрасно выхаживаются. Словом, одни помогают другим выжить. Это - архиважно.

Вторая причина, по которой следует выхаживать новорожденных с экстремально низкой массой тела, - гуманное отношение к людям. Да, к сожалению, среди самых маленьких половина умирает, а из выживших половина - инвалиды. Но та четверть, что не инвалиды, имеет право жить?

- Безусловно.

- Гуманность - это истинное призвание врача. Я не господь Бог, чтобы решать, кто достоин жить. Я должна лечить, помогать человеку.

- Но тут возникает другой вопрос. На одной из конференций профессор из Канады призвала российских коллег и коллег из других стран очень взвешенно подходить к проблеме выхаживания детей от 22 недель гестации, чтобы не увеличивать число инвалидов.

- Доказано, что в 22 недели гестации (вес не столь важен, как срок гестации) плод очень незрелый. Какие бы меры не предпринимались, ребенок либо умрет, либо будет инвалидом. Инвалид - это трагедия для семьи и тяжелый груз для общества.

В 23 недели - то же самое: единицы выживают. Из выживших - подавляющее большинство тяжелейшие инвалиды. Начиная с 25-й недели ситуация резко меняется: много выживает, большинство - не инвалиды. И весь мир сейчас пришел к мнению, что границей регистрации должны стать 22 недели, с тем чтобы во всех странах были четкие единые статистические показатели. Границей ухода - тоже 22 недели: ребенок родился, к нему и его семье нужно отнестись с уважением, он должен получить всё необходимое, чтобы не страдать от холода, голода, боли. А вот что касается проведения реанимационных мероприятий, то здесь было много дискуссий, в конце концов остановились на мнении, что не надо их проводить, это абсолютно бесперспективно, затратно (отнимает деньги у более перспективных детей) и приносит в семью несчастье.

Сейчас этот вопрос активно обсуждается в России. Должны ли мы при переходе на жесткие возовские критерии регистрации живорожденных принять этот мировой опыт? Или всё же проводить в общем-то некомфортные для ребенка реанимационные мероприятия, мучить его и родителей? Подчеркиваю, речь не идет ни о какой эвтаназии. Разговор - о разумном выборе активности лечения. Этот вопрос сейчас стоит очень остро, и пока он не решен. У нас есть несколько лет, чтобы медицинская общественность, общество в целом пришли к консенсусу.

- Я слышала мнения, что с точки зрения морали, нравственности надо выхаживать детей с экстремально низкой массой тела. Пусть даже они будут инвалидами, такие люди нужны хотя бы для того, чтобы общество не очерствело. Но с точки зрения здравого подхода, это слишком дорого и неоправданно...

- Здравый подход у всех разный. Мне хотелось бы напомнить стихи Дмитрия Кедрина: «Был слеп Гомер, и глух Бетховен, и Демосфен косноязык. Но кто поднялся с ними вровень, кто к музам, как они, привык?»

Нельзя рубить сплеча. Господь Бог всё расставит по своим местам: кому суждено жить, тот выживет. Мы не можем выходить всех, как бы ни старались. Но кого-то выхаживать надо. Надо для общества, нашей морали, для лучшего выхаживания более крупных детей.

Беседу вела
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».
Фото Александра АНУФРИЕНКО.