Лицо эпидемии меняется

В рамках Международного медицинского форума «Индустрия здоровья» прошел симпозиум «Решенные и нерешенные проблемы ВИЧ/СПИДа и вирусных гепатитов» под председательством президента Московского государственного медико-стоматологического университета академика РАМН Н.Ющука. Как отметил он во вступительном слове, симпозиум посвящен одной из актуальнейших проблем современной инфекционной патологии и медицины в целом. За последние годы в области лечения гепатитов появились большие достижения. Еще сравнительно недавно специфических препаратов не существовало, и инфекцию лечили симптоматическими средствами. Сейчас в распоряжении инфекционистов есть эффективные противовирусные препараты, но остроту проблемы гепатитов это не снимает.

Растет заболеваемость хроническими гепатитами В и С и, несмотря на разработку вакцин против гепатитов А и В и сокращение количества больных острым вирусным гепатитом, успокаиваться рано. Сочетание гепатита с ВИЧ-инфекцией делает проблему еще более актуальной. Хотя в последние годы нет прироста вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции, увеличивается процент инфицированных женщин детородного возраста. С одной стороны, увеличивается продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных благодаря адекватному лечению, с другой - всё больше больных, которые были инфицированы 10 и более лет назад, умирают от СПИДа. Сегодня вирусные гепатиты и ВИЧ стали проблемой не только врача и пациента, но и государства, которое направляет огромные денежные потоки на лечение и профилактику этих заболеваний. Разработка вакцины против ВИЧ ведется в ряде ведущих научных центров России, на это выделены фантастические средства. Важно, что в нашу науку наконец пришли реальные деньги, которые дают возможность полноценно работать, учить молодых ученых, платить им достойную зарплату. У нас есть, чем лечить, надо только определиться с конкретными схемами противовирусной терапии для различных групп больных, подчеркнул Н.Ющук. Этому вопросу было посвящено несколько докладов на симпозиуме. Но первые два сообщения касались не менее важной проблемы - эпидемиологии ВИЧ-инфекции.

Руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ А.Мазус говорил о меняющемся лице эпидемии ВИЧ-инфекции. Часто можно слышать, что на территории России зарегистрировано около 400 тыс. ВИЧ-инфицированных. Однако на самом деле эта цифра существенно завышена, поскольку один и тот же больной мог попадать в список повторно, переезжая в другой регион. Национальный проект «Здоровье» позволил пересчитать больных «по головам», и оказалось, что их около 320 тыс.

В Москве на протяжении нескольких последних лет наблюдается небольшое снижение числа вновь выявленных ВИЧ-инфицированных. Меняется соотношение полового и парентерального пути передачи в пользу первого. Почти половина случаев ВИЧ-инфекции, выявленных в Москве, является завозными. На фоне других мегаполисов Европы и Америки (Лондон, Париж, Вашингтон) ситуация с ВИЧ-инфекцией в Москве относительно благополучная. ВИЧ-инфекция распространяется по законам классической эпидемии, рост числа вновь выявленных больных прекратился, и сегодня мы находимся на плато кривой заболеваемости. То же самое было в США, но там это произошло на несколько лет раньше в связи с более ранним началом эпидемии.

А.Мазус критически оценил зарубежные экспертные рекомендации по сдерживанию эпидемии ВИЧ/ СПИДа в России. Программы, реализуемые в нашей стране, оказались более эффективными. Так, зарубежные организации в свое время предлагали России в качестве мер борьбы с ВИЧ-инфекцией использование метадона, однако этот метод дает не более 70% больных, приверженных высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Применяемые в Москве методы, в том числе комплекс психотерапевтических мероприятий, увеличивают эту цифру. Большую роль здесь играет и качество препаратов. Современные антивирусные средства не токсичны и удобны в применении. Зарубежные эксперты предлагали России перейти на дженерики, но сегодня в рамках нацпроекта используются оригинальные и эффективные препараты. Вместо навязываемого нам толерантного отношения к употреблению наркотиков с раздачей не только шприцев, но и метадона, у нас реализуются сбалансированные программы, направленные на формирование социально ответственной модели поведения, отказ от потребления наркотиков. Применяемые в России современные методы профилактики вертикальной передачи ВИЧ позволяют снизить риск заражения новорожденных от инфицированных матерей до 1-3%, а зарубежные экспертные организации предлагали нам меры, как для беднейших стран Африки, риск вертикальной передачи при которых достигал 12%. В Москве ежегодно проводится около 22 млн тестов на ВИЧ-инфекцию. Тестированию подвергаются доноры, беременные женщины, наркоманы, больные с подозрением на ВИЧ-инфекцию, пациенты отделений больниц хирургического профиля. Скрининг этих групп населения позволяет представить себе общую картину с распространением эпидемии в городе.

Заместитель директора Федеральной службы исполнения наказаний А.Кононец выступил с докладом «Проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулеза в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации». Он подчеркнул, что состояние здоровья заключенных - зеркало состояния национального здравоохранения. Лица, попадающие в места лишения свободы, наиболее подвержены социально значимым заболеваниям. Около 90% российских заключенных состоит на диспансерном учете врачей разных специальностей, из них более трети страдают социально значимыми заболеваниями (туберкулез, ВИЧ, наркомания). Всего в России сейчас 886 тыс. заключенных. Вследствие проведенной по инициативе Минюста России широкой реформы уголовного законодательства этот показатель за последние 7 лет сократился на 300 тыс., что позволило существенно улучшить условия содержания заключенных.

Эпидемическая ситуация в российских тюрьмах была катастрофической в конце 90-х годов, когда полностью отсутствовало финансирование противотуберкулезных мероприятий, а общее количество больных активным туберкулезом в России достигало 400 тыс., около 100 тыс. из которых содержалось в местах лишения свободы. Относительное благополучие эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России в последние годы связано с тем, что инфекцию в тюрьмах удалось не только взять под контроль, но и значительно снизить заболеваемость. С 2000 г. уголовно-исполнительную систему начали включать в федеральные программы по борьбе с туберкулезом и ВИЧ/СПИДом. Еще 7 лет назад в следственные изоляторы поступало до 30 тыс. больных с активной формой туберкулеза, причем 85% из них только в тюрьме впервые узнавали о том, что они страдают этой инфекцией. Сейчас количество больных сократилось вдвое, но вместо очагового преобладают деструктивные формы туберкулеза. Это говорит о том, что этих людей адекватно не лечили на свободе, и они не подверглись хирургической санации. А всего в российских тюрьмах содержится около 40 тыс. больных с активной формой туберкулеза. Многие из них страдают циррозами печени, гепатитами, наркозависимостью, а 3 тыс. инфицированы туберкулезом и ВИЧ одновременно.
 
Необходимо обеспечить преемственность лечения больного, на свободе и в местах лишения свободы он должен получать те же препараты, отметил А.Кононец. Это труднорешаемая проблема из-за отсутствия соответствующих государственных программ. Человеку без паспорта, ведущему асоциальный образ жизни, часто не удается получить необходимое ему лечение. Около 80% вышедших из мест лишения свободы прекращают лечение, в том числе из-за боязни потерять работу. На фоне реализуемого нацпроекта и федеральных целевых программ проводится мониторинг распространения туберкулеза, но впереди нас ждет самая затратная часть проекта, связанная с лечением тяжелых случаев инфекции. Помощь заключенным -это важный вклад в решение демографической проблемы, так как среди них преобладают люди от 25 до 45 лет.

Профессор кафедры репродуктивной медицины МГМСУ В.Кузьмин осветил в своем докладе проблему вирусных гепатитов у беременных. У них преобладают хронические формы гепатита В и С, а в случае острых гепатитов всё реже встречается желтушная форма. У таких женщин выше риск угрозы прерывания беременности и развития гестоза. Анемия и изменение околоплодных вод также являются маркёрами наличия внутриутробной инфекции. Проблема не сводится только к риску передачи гепатита от матери ребенку, гепатит отражается на течении всей беременности и развитии ребенка. Повышен риск преждевременных родов, осложнения в родах связаны с изли-тием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности и кровотечением. Довольно часто в таких случаях присоединяется внутриутробная пневмония. Процент врожденных вирусных гепатитов невелик, однако и его можно снизить в случае грамотной тактики лечения гепатита у матери. Необходимо проведение скринингового обследования в определенные периоды беременности. Из профилактических мероприятий очень важно снижение травматичности матери в родах с целью снижения риска передачи инфекции и проведение профилактических мероприятий, направленных на недопущение гипоксии плода и излития околоплодных вод как дополнительного факта инфицирования.

Доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ О.Знойко изложила современные подходы к терапии хронического вирусного гепатита В. В последние годы произошли значительные изменения в понимании того, как течет гепатит В, с чем связаны его осложнения, разработаны новые методы диагностики, внедрены новые препараты для лечения. Доказано, что риск развития цирроза печени и ге-патоцеллюлярной карциномы (ГЦК) во многом обусловлен уровнем вирусной нагрузки. Данные пункцион-ной биопсии печени показывают, что у четверти пациентов с нормальным уровнем АЛТ и высоким уровнем вирусной нагрузки регистрируются выраженные фибротические изменения в печени, а это является показанием к лечению. Таким образом, при определении показаний к пункционной биопсии печени и противовирусной терапии необходимо ориентироваться на уровень не только АЛТ, но и вирусной нагрузки.

Цель терапии больного с хроническим гепатитом В - предотвращение неблагоприятных исходов (цирроз печени и ГЦК), основной причиной которых в настоящее время считают высокий уровень ДНК вирусного гепатита В. Поэтому главная задача лечения - уменьшение вирусной нагрузки, и эффективными считаются те препараты, которые наиболее надежно ее подавляют.

В течение двух последних лет были зарегистрированы новые противовирусные препараты - аналоги нуклеозидов энтекавир и телбивудин, которые наряду с пегилированным интерфероном относят к препаратам первой линии терапии. Длительность лечения пегилированным интерфероном составляет 1 год, курс терапии аналогами нуклеозидов окончательно не определен и может продолжаться несколько лет. Введен новый алгоритм оценки ответа на противовирусную терапию на ее начальных этапах (принцип дорожной карты). Он сводится к проведению обследования пациента (определение уровня ДНК ВГВ) в регламентированные сроки и тщательной оценке полученных результатов, на основании чего принимается решение о целесообразности и характере дальнейшей противовирусной терапии (не ранее чем через 24 недели после начала курса лечения). Современные нуклеозидные аналоги (энтекавир, телбивудин) обеспечивают вирусологический ответ у значительной части пациентов.

Доклад профессора Н.Сироты (МГМСУ) был посвящен путям формирования приверженности к ВААРТ. С этой целью следует использовать интервьюирование, предусматривающее необходимость партнерского отношения с пациентом, к которому следует относиться с сочувствием, эмпатией и сопереживанием. Врач должен больше слушать больного, чем сам говорить. Важно, чтобы пациент сам принимал решение, а врач подвел его к этому. В докладе была представлена техника интервью. Профессор В.Ялтонский указал на стигматизацию больных с ВИЧ-инфекцией и сопутствующей зависимостью от наркотиков, что препятствует обращению этих пациентов за медицинской помощью, приверженности и выполнению рекомендаций врачей по лечению.

Другие доклады на симпозиуме были посвящены проблемам лечения коинфекции (ВИЧ и вирусные гепатиты) и поражению почек при ВИЧ/СПИДе.

Федор СМИРНОВ.