Туберкулез: возвращаемся к принудительному лечению?

Недавно мне на глаза попалась любопытная заметка. Житель Аризоны, страдающий лекарственно-устойчивой формой туберкулеза, бежал из США в Россию, поскольку «не мог больше терпеть вмешательства властей в свою частную жизнь». «Вмешательство» заключалось в том, что 27-летний Роберт Дэниэлс по решению суда был подвергнут принудительной изоляции в медицинском центре. Суд счел молодого человека, появляющегося в общественных местах без защитной маски, опасным для окружающих. После того как Дэниэлс прошел курс лечения и перенес хирургическую операцию, врачи постановили, что он перестал быть источником инфекции. Тем не менее он по-прежнему оставался под надзором Департамента здравоохранения округа. Дэниэлс не стал терпеть этого и принял решение переехать в Россию, поскольку как сын россиянки и американца он обладал двойным гражданством. Ну что ж, как поется в одной хорошей песне, «за столом никто у нас не лишний».

Заразе дали волю

Дэниэлс, скорее всего, не знал о том, что наше законодательство в этом вопросе менее строгое, чем американское, и предусматривает только «обязательное лечение» без «изоляции». «Русская кровь» на инстинктивном уровне подсказала ему верное направление. Как заметил в свое время Михаил Евграфович, «строгость российских законов смягчается необязательностью их исполнения». С тех пор мало что у нас изменилось, и предложение «внедрить совместный с органами МВД России розыск больных, досрочно прекративших курс лечения или выбывших в неизвестном направлении», всё чаще звучит на симпозиумах и совещаниях фтизиатров, так как статья 10 Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» предусматривает только обязательное лечение больных туберкулезом. Поэтому среди фтизиатров широко обсуждается необходимость реальной изоляции больных, злостно уклоняющихся от лечения, которые являются распространителями туберкулезной инфекции в обществе. В последний раз подобное предложение я слышал на Всероссийском совещании главных врачей и руководителей организационно-методических отделов противотуберкулезных учреждений Российской Федерации. Отсутствие мотивации у больных туберкулезом к лечению, а попросту говоря, человеческая дурь и безответственность усугубляют и без того серьезное положение в сфере профилактики и лечения туберкулеза. По данным официальной статистики, больных туберкулезом насчитывается в стране 289 тыс. Это обусловлено отчасти тем, что многие больные не лечатся должным образом и волей-неволей становятся распространителями инфекции.
 
Для того чтобы и непосвященному в тонкости проблемы человеку была понятна общая картина, сошлюсь на мнение главного научного сотрудника НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова профессора Маргариты Шиловой, которая в своем докладе на совещании, как по полочкам, разложила по группам причины низкой эффективности лечения больных туберкулезом. Главными среди организационных причин М.Шилова называет недостаточный централизованный и оперативный контроль за лечением больных, в том числе недостаточный контроль за выдачей лекарственных препаратов больным на амбулаторном этапе лечения, дефекты диспансерного наблюдения. На совещании было подчеркнуто, что еще не везде проводится комплексная терапия, недостаточная преемственность в лечении больных, в том числе межведомственная, недостаточное соблюдение инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях, малое количество отделений для лечения больных мультирезистентными формами туберкулеза, сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекции. Последнюю причину следует рассмотреть несколько более подробно, так как она относительно нова и приобретает все более угрожающий характер.

Страшный тандем

По мнению заместителя директора Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академика РАМН Вадима Покровского, вирус иммунодефицита человека, вызывающий синдром приобретенного иммунодефицита, и туберкулез объединяет общий характер многолетнего периода скрытого течения, когда заражение можно определить только с помощью специальных обследований. При этом от зараженного человека, не знающего о своей болезни, происходит передача возбудителя, в связи с чем организация противоэпидемических мероприятий против этих инфекций крайне затруднена. Эти заболевания в настоящее время уже занимают первые места по смертности от инфекционных заболеваний в Москве и в ближайшее время, к сожалению, займут эти места по всей стране.

К тому же у ВИЧ-позитивных граждан имеется высокая вероятность заболеть именно туберкулезом, так как восприимчивость к микобактериям у лиц с ослабленным ВИЧ иммунитетом резко возрастает. С другой стороны, отмечена тенденция к развитию у ВИЧ-позитивных лиц деструктивных и «открытых» форм туберкулеза, как правило, сочетающихся с более интенсивным бактериовыделением и, как следствие, с большим риском заражения окружающих лиц. Именно с этим явлением был связан подъем заболеваемости туберкулезом в США в 90-е годы ХХ века, совпавший по времени с заболеванием СПИДом полумиллиона американцев.

Очевидно, что эпидемия ВИЧ-инфекции помогает возбудителю туберкулеза быстрее распространяться, и не только среди ВИЧ-позитивных лиц, поэтому наметившиеся сейчас в России успехи в борьбе с туберкулезом могут в ближайшие годы превратиться в одни воспоминания. А уже наблюдающееся распространение устойчивых к лечебным химиопрепаратам штаммов микобактерий туберкулеза и ожидаемое появление в России резистентных к антивирусной терапии штаммов ВИЧ делает весьма трудным лечение больных этими заболеваниями.

Претензий хватает

Вернемся, однако, непосредственно к проблеме профилактики и эффективности лечения туберкулеза, одним из слабых мест которой заведующая отделом организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова кандидат медицинских наук Елена Богородская считает относительно полное или частичное отсутствие у больных мотивации к лечению. Поэтому одной из основных причин низкой эффективности курсов лечения специалисты считают их незавершенность. «Досрочное прекращение курса» у впервые выявленных больных составляет 10,3%, у больных с рецидивами - 13,1%, среди других курсов повторного лечения - 19,3%.

Ситуация усугубляется чисто медицинскими причинами, к которым относятся позднее выявление больных с туберкулезом (52% являются бактериовыделителями, 49,8% имеют полость распада), в том числе низкое выявление больных туберкулезом с массивным бактериовыделением в учреждениях общей лечебной сети (12,5%). Есть претензии и к существующей системе отраслевой статистической отчетности, в частности, смешение в группе «Другие курсы повторного лечения» различных по тяжести и длительности наблюдения больных из групп диспансерного учета, отсутствие оценки курса лечения больных из группы «переведен», из-за чего эти больные попадают в рубрику «выбыл», недостаточная информация в данных Росстата и т.п.

Отдельное пленарное заседание Всероссийского совещания главных врачей было посвящено перспективам обеспечения страны противотуберкулезными препаратами. Все выступающие фтизиатры высказывали свою серьезную озабоченность в связи с недостаточным обеспечением субъектов РФ противотуберкулезными лекарственными препаратами. Было отмечено, что в ряде субъектов РФ полностью или частично отсутствуют противотуберкулезные препараты резервного ряда.

Лечить принудительно

Как видим, картина вырисовывается довольно тревожная. Естественно, что все причастные к этой проблеме медики и организаторы здравоохранения ищут выход из создавшейся ситуации. Директор НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, президент Российского общества фтизиатров, академик РАМН Михаил Перельман считает, что для улучшения ситуации необходимо усилить профилактическую работу, в том числе по своевременному выявлению туберкулеза у населения.

- В существующих эпидемических условиях, - говорит Михаил Израилевич, - в стране ежегодно должно быть обследовано на туберкулез всё население. В советское время при существующей тогда командно-административной системе мы почти достигли стопроцентной диспансеризации, но сегодня, при рыночной экономике и невысоком уровне правовой и общей культуры населения, вряд ли это реализуемо. Наверное, поэтому всё чаще звучат требования применить к несознательной части больных туберкулезом административные меры влияния.

Главный врач Оренбургского областного противотуберкулезного диспансера доктор медицинских наук Валерий Сазыкин предлагает создать, а вернее воссоздать, в субъектах Российской Федерации больницы закрытого типа для принудительного лечения больных туберкулезом, злостно уклоняющихся от лечения. Принудительная госпитализация больных в судебном порядке в стационары открытого типа, предусмотренная законодательством, не имеет смысла, так как больные свободно могут покинуть отделение после принудительной госпитализации.

С ним были согласны главный врач Челябинского областного противотуберкулезного диспансера Марина Лехляйдер и многие другие участники совещания. Более того, ряд выступающих предлагал ввести противопоказание для назначения группы инвалидности по туберкулезу лицам, которые более двух раз прекращали курс химиотерапии или самовольно пропустили прием противотуберкулезных препаратов суммарно более 30 дней.

Не могу судить, насколько справедливы и реалистичны эти предложения, но уверен - пока наши законодатели и исполнительная власть не озаботятся всерьез проблемой профилактики и борьбы с туберкулезом и не дополнят подпрограмму «Туберкулез» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 гг.» предложениями специалистов, подсказанными реалиями жизни, ситуацию не удастся изменить к лучшему. Принудительное лечение больных - одна из граней этой проблемы.

Давид НАНЕИШВИЛИ, корр. «МГ».