Мастер-классы получают признание

Когда пациент обращается в медицинское учреждение за хирургической помощью, он ожидает, что она будет оказана ему на современном и квалифицированном уровне. На качество оказываемой помощи влияет и своевременный исчерпывающий диагноз, и способность хирурга правильно и качественно выполнить процедуру или оперативный прием. Хирургическое лечение всегда сопряжено с опасностью инвазивного метода, даже самое банальное хирургическое вмешательство может иметь фатальные последствия. Таким образом, на результат хирургического лечения будут влиять два фактора, возможно, больше других: мнение и ответственность врача и его способность выполнить операцию. Переподготовка специалистов сложнее обучения студента тем, что у специалиста уже есть свое мнение, и обычно он уже представляет какую-то школу.

Что показал опрос хирургов

Кафедрой факультетской хирургии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета регулярно с 2005 г. проводится анкетирование сертифицированных по хирургии специалистов, активно практикующих минимально травматическую эндоскопическую хирургию. Нашей целью было узнать потребность специалистов, оперирующих хирургов, в переподготовке, способность к последипломному образованию, резервы и возможности для такой подготовки, а также косвенно оценить уровень развития эндоскопической хирургии в опрашиваемом сообществе. Метод анкетирования не позволяет сделать окончательное представление о реальном состоянии проблемы, но дает обобщенное представление респондентов о проблеме и их отношении к ней.

Прежде всего, мы сравнивали мнение специалистов, получивших специальную подготовку по эндоскопической хирургии («курсанты»), и тех, кто освоил метод самостоятельно («инициативные»). Для стандартизации анализа анкета во всех изучавшихся группах содержала одни и те же пункты опроса. Непонятные для анкетируемых и некорректные, с точки зрения опрашиваемых, вопросы предлагалось выделять, и в результате такие вопросы не учитывались при последующем анализе.

В анкете врач указывал фамилию, имя, отчество, возраст, ученую степень и звание, специальность, квалификационную категорию по специальности, место работы. Опрошенные специалисты работают в настоящее время в 38 больницах. Всего к настоящему моменту обработаны анкеты 389 врачей, оценивших себя как активно практикующие минимально травматичную хирургию. Так как опрос проводился в стратифицированных сообществах врачей на заседаниях специализированных городских и всероссийских эн-дохирургических конференций, хирургических обществ, то в нем приняло участие неожиданно большое количество врачей с ученой степенью: 115 (29,5%) кандидатов медицинских наук, 24 (6,2%) докторов медицинских наук. Врачей высшей категории среди опрошенных было 177 (45,4%). Анкеты успешно практикующих врачей, не проходивших первичную специализацию по эндоскопической хирургии, также анализировались нами в сравнительном аспекте как группа «инициативных». Таким образом, результаты анкетирования репрезентативны для успешно практикующих, активно повышающих свой образовательный уровень эндохирургов.

Совершенно очевидно, что обучение на цикле ФПДО не может обеспечить окончательное формирование специалиста. Практически ни один из респондентов в группе «курсантов» не приступил к выполнению изученных на цикле навыков операций на своей основной работе. Среди «курсантов» 123 специалиста из 287 (42,9%) заявили, что ассистировали в среднем 1,16±0,61 года, прежде чем начали выполнять операции самостоятельно. Этот факт означает, что большинство опрашиваемых специалистов, хотя и не ассоциировали себя с формой персонального обучения путем ассистенций на операциях, всё же приобретали определенные навыки, хотя бы периодически. Таким образом, форму обучения путем ассистирования на операциях, скорее всего, имели в том или ином виде 123 «курсанта» + 102 «инициативных» = 225 респондентов (58% от всех анкетированных). В среднем обучение путем ассистенций на операциях вне зависимости от метода подготовки специалиста продолжалось 1,44±0,73 года. «Инициативные» и «курсанты» проводили в ожидании своей первой самостоятельной эндохирургичес-кой операции соответственно 1,6±0,79 и 1,17±0,6 года, и разница при сравнении данных интервалов недостоверна (p>0,68), то есть вне зависимости от формы обучения на основной работе формируется значительный «латентный интервал» внедрения навыка.

При любом распределении врачей по методу обучения отмечалось достоверное улучшение мастерства в процессе клинической практики. В группах «курсантов» и «инициативных» не было выявлено достоверной разницы в продолжительности первой самостоятельно выполненной эндохирур-гической операции и, в частности, холецистэктомии (80,8±19,7 минут), это не зависело от формы обучения (p>0,7).

189 респондентов (61,6%) отметили повышенный риск, которому подвергается пациент на этапе внедрения эндохирургической методики, большую продолжительность операций. Только 120 (39,1%) респондентов указали, что осложнений эндохирурги-ческих операций у них не было. Частота осложнений в группе «курсантов» оказалась на 9,1% ниже, чем в группе «инициативных».

С приобретением практических навыков риск возникновения осложнений, естественно, снижается. В группе «инициативных» клинически значимые осложнения происходят 2,88±1,2 раза в год, «курсантов» -1,8±0,53, сводное значение 2,5±0,9. Тридцать респондентов (7,7%) отметили повреждения анатомических структур брюшной полости при вхождении 1-го троакара, 11 (2,8%) - неконтролируемые кровотечения, 2 (0,5%) - ожоговую травму, 3 (0,75%) - пересечение общего желчного протока. Различия в числе осложнений между группами «инициативных» и «курсантов» в пределах статистической погрешности.

Нами также изучался вопрос о готовности базы - места основной работы подготовленного хирурга принять обученного специалиста и обеспечить возможность его дальнейшего профессионального роста. Из 38 клиник, где работают опрошенные специалисты, в 28 (73,1%) установлено преимущественно импортное оборудование, в 10 (26,9%) - отечественное. Уровень развития лапароскопической хирургии в своей клинике (высокий, достаточно высокий, средний, ниже среднего, плохой) 57,1% «курсантов» оценивает как «средний», с некоторым трендом к «ниже среднего» (21,8%). В группе «инициативных», хотя пик распределения также пришелся на ответ «средний» (44%), тренд был в противоположную сторону - «достаточно высокий» (24%). Кроме того, до 8% «инициативных» считают уровень развития эндоскопической хирургии в своей клинике плохим.

На вопрос о самостоятельно выполненных лапароскопических операциях в брюшной полости и малом тазу 202 (51,8%) респондента заявили, что им не предоставлялась возможность выполнить те операции, которые производятся в лечебном учреждении, где они работают. Таким образом, по косвенным признакам мы оценили неиспользую-щиеся скрытые возможности персонального обучения 51,8% специалистов на работе путем привлечения их к ассистированию на операциях.

В нашей анкете было обращено внимание на организацию диагностической, экстренной и плановой лапароскопической службы. 150 респондентов (38,5%) заявили, что диагностические лапароскопии в их лечебных учреждениях производят специально подготовленный врач по специальности «эндоскопия», 24,1% -гинеколог, 4,9% - уролог, 72,8% - хирург, 3,3% - разные специалисты. В настоящее время видеопротоколирование эндоскопических операций проводится лишь в 43,1% клиник, где работают респонденты.

Абсолютное большинство (91,8%) респондентов хотели бы продолжить обучение эндохирургическому методу.

Проведенное исследование позволило выявить существенную разницу между группами «инициативных» и «курсантов» в оценке базовой подготовки, в частности, в овладении навыком не так часто используемого, но крайне важного для выполнения сложных эндоскопических вмешательств ин-тракорпорального шва. Среди «курсантов» оказалось практически на 40,4% больше считающих себя овладевшими интракорпо-ральным швом. В группе «инициативных» в 2,5 раза больше специалистов, не владеющих этим мануальным навыком.

Проведенное исследование вскрыло наиболее актуальные проблемы в подготовке нового поколения специалистов-хирургов, владеющих эндохирургичес-ким методом. Стройной, эффективной, строго продуманной организационной и учебно-методической системы в этом отношении ни в одном из регионов, к сожалению. не существует. В настоящее время, по данным проведенного исследования, у абсолютного большинства хирургов, прошедших разную по объему и содержанию специальную подготовку по освоению эн-дохирургического метода, имеется выраженный, названный нами «латентным», период 1,44±0,73 года, в течение которого полученные знания и приобретенные навыки, в силу преимущественно банальных причин, как правило, не используются в клинической практике.

Вместе с тем освоение новых, сложных эндохирургических технологий и навыков, как свидетельствуют полученные данные, нередко сопряжены с непредсказуемым течением операции, повышенным риском возникновения осложнений. Опасность эндохирургического вмешательства для пациента существенно выше на этапе внедрения методики при любой подготовке эндохирурга.

48,5% наших респондентов отметили возникновение серьезных осложнений именно на этапе освоения метода. Более 30% респондентов, молодых специалистов, особенно «инициативных», акцентируют внимание на том, что они, как правило, не владеют интракорпоральным швом, навыками операций в экстренной хирургии. 91,8% опрошенных высказывают императивную потребность в дальнейшем качественном обучении методу, практическим навыкам (73,1%), теоретической подготовке (48,5% респондентов).

Как готовить специалистов?

Ключевым фактором успешного решения проблемы представляется системная профессиональная подготовка специалистов в региональных масштабах. Повышение эффективности обучения эндохирургическому методу, в том числе и высоким технологиям, выполнению больших объемов, сложных операций; совершенствование опыта хирурга на всех этапах его деятельности, от освоения простых, элементарных навыков, до самых сложных методик, требующих высокого мастерства, - это государственная проблема.

В локальном масштабе, как свидетельствует наш собственный педагогический профессиональный опыт, обучение молодых специалистов эндохирургическому методу должно носить сугубо персональный характер, включать непременную заинтересованность конкретного лечебного учреждения, лично его руководства. В этой связи нами придается большое значение такой проводимой клиникой форме обучения, как мастер-класс, на базе заинтересованного лечебного учреждения со специальным штатом медперсонала для проведения операций у пациентов с наиболее сложными показательными нозологическими формами заболевания, с непременным участием операционной бригады, которая работает и должна будет работать в дальнейшем на базе принимающей мастер-класс стороны.

Особенностью подготовки специалистов во время демонстрационных операций (мастер-классов) является то, что все они проводились на базах приглашающей стороны. Соответственно принимающая сторона отбирала наиболее показательных для демонстрации хирургической техники больных, была высоко мотивирована и несла все материальные затраты, связанные с мастер-классом.

Другой особенностью подготовки являлось то, что готовилась вся операционная бригада, которая в будущем должна работать на принимающей мастер-класс базе. Третьей особенностью явилось развитие мастер-классов за счет ноу-хау кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ.

Работа по описанной схеме невозможна при неготовности принимающей стороны. Поэтому нами предложен необходимый минимум требований к оборудованию и снабжению, предоперационному отбору пациентов по нозологическим формам заболевания (пациент должен быть полностью обследован, анализы документированы, в наличии информированное согласие пациента), необходимы адекватное анестезиологическое обеспечение, четкая организация мероприятия с его экономическим обеспечением и др.

Фундаментальной составляющей организации эндохирурги-ческой службы в лечебном учреждении считаем цифровой (электронный) банк видеопротоколов всех без исключения эн-дохирургических операций как наиболее достоверную форму протокола операции, имеющую несоизмеримо более важные, по сравнению с другими способами сбора и хранения информации, достоинства и значение.

Таким образом, при обучении специалистов высокотехнологичным эндохирургическим методам необходимо применение принципа комплексного персонального и бригадного обучения, с последующим переходом к оперативной практике в течение первого года.

Необходимо внедрение в клиническую практику цифрового видеопротоколирования эндохи-рургических операций во всех лечебно-профилактических учреждениях в федеральном масштабе. Целесообразно оснащение лечебно-профилактических учреждений, выполняющих высокотехнологичные эндохирур-гические вмешательства, системами цифрового видеопротоколирования.

Олег ЛУЦЕВИЧ,
заведующий кафедрой
факультетской хирургии № 1,
профессор.
Михаил ТОЛСТЫХ, профессор кафедры.
Эдуард ГАЛЛЯМОВ, профессор кафедры.
Московский государственный
медико-стоматологический
университет.