Так почему болит спина?

Прочли статью профессора П.Жаркова «Бизнес… и ничего личного?» (см. «МГ» № 12 от 15.02.2013). Разделяем пафос автора в той её части, где говорится о недопустимости операции с целью наживы, о картиночном мышлении врача, о недостаточном внимании – человеческом и профессиональном – к пациентам.

Но основную концепцию П.Жаркова – считать ответственными за возникновение болей в спине и по ходу периферических нервов исключительно расположенные там мышцы, фасции, связки и сухожилия – отвергаем ровно с той же категоричностью, с какой это делает автор по отношению к их дискогенной этиологии.

Однако в позициях его и наших есть разница: оторванным от практики умозрительным рассуждениям П.Жаркова противопоставляем многолетние исследования и мировой опыт нейрорадиологии, неврологии, ортопедии и нейрохирургии.

Первое. Профессор П.Жарков недостаточно грамотен в анализируемой им проблеме. Для него, как он пишет сам, одно и то же – спинномозговой канал и дуральный мешок. А это абсолютно разные анатомические понятия и структуры. Никак не может спинной мозг, как утверждает П.Жарков, «плавать в спинномозговом канале». Достаточно взять в руки любой учебник по анатомии для студентов, как станет ясным и бесспорным, что спинномозговой канал, на расположении которого строит свои схемы П.Жарков, находится не вне, а внутри спинного мозга (почему его ещё называют центральным каналом) и представляет собой протяжённую щель, в отличие от позвоночного канала, внутри которого действительно лежит спинной мозг вместе со своими оболочками и циркулирующей цереброспинальной жидкостью. Также неправомерен ряд других постулатов П.Жаркова.

Второе. Утверждение П.Жаркова, что грыжа межпозвонкового диска в принципе не может давить на спинномозговой нерв в межпозвонковом отверстии, противоречит давно доказанной истине. Сошлёмся здесь, например, на книгу одного из признанных мировых авторитетов – невролога профессора Питера Дууса «Топический диагноз в неврологии» (Москва, 1997). На магнитно-резонансных томограммах (до хирургического вмешательства) и на операциях чётко видно это сдавление, именно сдавление в межпозвонковом отверстии соединившихся здесь передних и задних корешков (а также спинального ганглия) спинномозгового нерва, который часто выглядит распластанным и атрофичным. Также очевидно исчезновение болевого синдрома после устранения его причины – грыжи диска, что иллюстрируется тысячами и тысячами избавленных от страданий пациентов.

Любопытно, что П.Жарков, исключая роль межпозвонковых дисков вообще в патологии, почему-то даже не упоминает срединные грыжи межпозвонковых дисков, которые приводят к дискомедуллярному конфликту и сдавлению передних отделов спинного мозга с возникновением соответствующей симптоматики (парезы, расстройства чувствительности, нарушения тазовых функций и др.) Здесь значение мышечного фактора не притянешь и за уши.

Тот факт, который является посылом в обоснование всех рассуждений профессора П.Жаркова, – что в ядре и окружающей ткани самого межпозвонкового диска нет болевых рецепторов (как их нет в веществе спинного и головного мозга), нельзя использовать для исключения возможности дискогенной болевой патологии.

Думаем, что нет необходимости разъяснять, откуда же берутся две самые распространённые патологии – головная боль и боль в спине? Всё давно установлено: болевыми рецепторами богаты твёрдые мозговые оболочки головного и спинного мозга, капсула межпозвонкового диска, ну и конечно, сосуды и надкостница. Что же происходит в рассматриваемых П.Жарковым случаях? Дегенеративные изменения диска (причём гораздо чаще травматические, а не возрастные) обусловливают его смещение в направлении позвоночного канала или межпозвонкового от верстия, что при формировании грыжи диска приводит к раздражению указанных выше болевых рецепторов и возникновению различных болевых, мышечно-тонических, радикулярных и прочих симптомов. Причина болезни – грыжа диска, что, кстати, и лежит в основе мышечных, фасциальных и связочно-сухожильных изменений, которые, конечно, есть, но преимущественно вторичны. Другое дело, что не всякую грыжу межпозвонкового диска следует оперировать. Показания к хирургическим действиям, бесспорно, определяются не картиночным диагнозом, а клиническим мышлением врача.

П.Жарков дезориентирует врачей и население, упрощая огромную и социально значимую проблему остеохондроза позвоночника, сводя его к возрастным изменениям и объясняя болевые синдромы лишь изменениями состояния фасций, сухожилий, связок и мышц спины и поясницы. Не случайно в доказательство мышечного и фасциально-сухожильно-связочного генеза болей в пояснице П.Жарков может ссылаться только на авторов середины XX века. Исследователи последующих лет, а среди них и «виноватый», по П.Жаркову, в раскрытии патогенеза остеохондроза позвоночника выдающийся отечественный невролог Яков Юрьевич Попелянский, доказали, что главную ответственность за развитие болевого синдрома несёт патологический остеохондроз позвоночника (чаще вследствие травм, динамических и статических перегрузок). Надо сказать, что остеохондроз позвоночника у человека – это плата за вертикализацию – прямохождение. У собак, например, как и у других животных, его нет. Эволюция человека обогнала приспособительные биологические возможности.

Поэтому на первом плане должны быть предупредительные меры – позвоночник надо беречь от различных перегрузок. Далее при появлении болезни следует применять широкий лечебный спектр, где приоритет отдаётся укреплению мышечного корсета позвоночника. И, наконец, когда конфликты, обусловленные остеохондрозом позвоночника, достигают неустранимостииным путём, чем хирургическое вмешательство, допустимо прибегать к нему, используя микронейрохирургию и другие минимально инвазивные опе рации.

Конечно, далеко не все проблемы остеохондроза позвоночника решены. Поэтому их обсуждение, в частности, на страницах «Медицинской газеты», представляются актуальными и полезными.

Леонид ЛИХТЕРМАН,
невролог,
профессор,

Теодор ТИССЕН,
нейрорадиолог,
профессор,
главные научные сотрудники НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН.