Мастера проникновения

Наш ведущий клинический центр - Институт хирургии им. А.В.Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи - по праву остается и кузницей кадров, и лечебным учреждением «последней инстанции». Участие же в Национальном проекте «Здоровье» вдохнуло свежие силы в мощные хирургические и научные структуры, которыми руководит один из самых известных и уважаемых хирургов России -академик РАМН Владимир Федоров.

О том, что это не простые слова, вы узнаете из рассказа об одном из интереснейших подразделений института - отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения, которое возглавляет доктор медицинских наук, профессор Леонид Коков.

Люди и операционные

Его иногда по старинке именуют ангиографическим отделением. И в 1969-1970 гг., когда было построено здание института, планировка этого подразделения уже носила специфический рентгенохирургический характер. Прошло более 35 лет, но, как и раньше, все врачи отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения - не палатные, они подчинены законам и задачам своих операционных.

Последние - предмет гордости сотрудников отделения. Вот рентгеноперационная, в центре которой находится цифровой рентгенохирургический комплекс с дугообразным аппаратом. Здесь в течение одного дня можно оперировать пациентов и с пороком сердца, и с заболеваниями сосудов головного мозга и конечностей, и пациенток с миомой матки, и дренировать желчные пути. Это лишний раз показывает многопрофильность самого Института хирургии им. А.В.Вишневского.

Рентгенохирургический комплекс оборудован блоком экранов: нижние - для рентгеновских изображений; верхний правый показывает динамические данные, такие как АД и т.д.; к верхнему левому дополнительно подключаются различные устройства: эхокардиограф, ультразвуковой датчик, прибор внутрисосудистого ультразвукового исследования с диаметром датчика 1,5 мм. Допустим, у пациента суженная артерия, так можно одновременно видеть ее и рентгеновское, и ультразвуковое изображение.

В разных точках операционной установлено несколько телекамер, показывающих, что происходит в самой операционной и как рентгенохирурги манипулируют в полости, сосудах и т.д. Эти изображения передаются на большой экран конференц-зала. За происходящим в операционных наблюдают врачи и курсанты, не подвергая себя опасности облучения...

Самая современная функциональная аппаратура - в предоперационной. Например, один из приборов для оценки гемодинамики, позволяющий записывать одновременно параметры во многих точках полостей и отделов сердца, площадь отверстий клапанов и их дефектов, насыщение крови кислородом и многое-многое другое.

Интересна и вторая операционная, где с более старым западным оборудованием творчески поработали отечественные специалисты из МГУ, оборонных предприятий Монино и Мытищ. Оно тоже стало цифровым, да еще и со своей изюминкой - врач, обеспечивающий работающего с пациентом на операционном столе рентгенохирурга (похожий на руководителя Центра управления полетами), может, не прерывая работы оперирующего, разрабатывать дальнейшую схему его действий.

Здесь работают с уникальным аппаратом, предназначенным для удаления тромба из сосуда с помощью реолитической тромбэктомии. И не путайте с тромбэктомией обычной! Это самый настоящий катетерный «пылесос», причем работающий без тромболитиков. Через катетер, имеющий очень сложное внутреннее устройство, с помощью насосов прогоняется под огромным давлением (на входе - 700, на выходе 100 атмосфер) обычный физиологический раствор. Свежие, еще не закрепившиеся тромбы удаляются таким способом из легочной артерии, коронарных сосудов...

А вот еще одно «хитрое» устройство, позволяющее через прокол зашить артерию, через которую был проведен доступ в сосудистое русло (раньше-то это место полчаса тампонировали вручную). Представьте, насколько это увеличивает пропускную способность операционных!

Благодаря Национальному проекту «Здоровье», в котором здесь участвуют с сентября, в следующем году только на расходные материалы отделению рентгенохирургических методов диагностики и лечения будет выделено около 50 млн руб. Речь идет о так называемых дорогостоящих высокотехнологичных видах лечения. И - самое главное - эти деньги вернутся институту через программу по сердечно-сосудистой хирургии проекта «Здоровье». Результат стремителен: количество вмешательств увеличилось в 1,5 раза. За последний квартал прошлого года сделано столько, сколько за три предыдущих.

Нельзя не сказать, что здесь работает курс лучевой диагностики при кафедре хирургии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, на котором проходят обучение не только рентгенологи, но и рентгенохирурги. А весь институт в целом является прообразом центров подготовки врачей для выполнения нацпроекта по высокотехнологичной медицинской помощи.

Когда говорят пороки

В 1990 г. впервые в стране и одним из первых в мире профессором Леонидом Коковым было проведено рентгенохирургическое расширение при стенозе митрального клапана у беременной женщины. Пациентка была в тяжелейшем состоянии из-за этого заболевания. Вскоре после этого вмешательства она самостоятельно родила ребенка.

На сегодняшний день опыт таких вмешательств Л.Кокова у беременных насчитывает более 65 случаев (больше только сумма четырех клиник в Индии - 85). А первые такие манипуляции были проведены в конце 80-х в Сан-Паулу (Бразилия).

- Большинство оперированных пациенток рожают самостоятельно, - говорит Леонид Сергеевич. - У них довольно быстро восстанавливается гемодинамика, а так как грудная клетка не была разрезана, то и тужиться она может как обычно. Мне кажется, что многие врачи в нашей стране просто не знают о нашем опыте - иначе число таких операций было бы значительно больше. А пока - с 1990 г. - к нам привозят таких пациенток только из разных клиник Москвы да из ряда окрестных регионов. Заметьте, что пороки сердца очень часто проявляются только во время беременности. Дело в том, что препятствие кровотоку через клапан достаточно напрягает сердце беременной женщины (известны же функциональные шумы сердца беременных). Идет перегрузка в 1,5 - 2 раза и по объему кровотока, и по работе сердца. Если же там порок, проявляющийся застоем крови в легких, он может закончиться отеком легких - такие случаи были. Срок, при котором проводится наше вмешательство, определенный - с 24-26-й до 38-й недели беременности. Выполняются щадящие рентгенохирургические операции на клапанах сердца, открытом артериальном протоке. Обычно больше суток пациентки у нас не задерживаются. В целом наш опыт начиная с 1985 г. превышает 1000 операций у детей с врожденными пороками сердца и у взрослых с ревматическими пороками.

Леонид Коков с благодарностью вспомнил своих учителей - ленинградских профессоров Виталия Силина и Валентина Сухова. Именно ими было разработано рентгенохирургическое лечение пороков сердца у беременных. Нельзя не сказать, что эти работы проходили под патронажем недавно ушедшего от нас выдающегося акушера-гинеколога академика РАМН Владимира Кулакова. Собственно, первые в мире рентгенохирургические операции на митральном клапане у обычных больных были сделаны в 1984 г. японцем К.Инои, впервые в СССР в 1987 г. - В.Силиным. Л.Коков эту операцию провел в 1988 г.

Эмболизация - не новость

К середине 1970-х годов Институт хирургии им. А.В.Вишневского был одним из первых в мире, где занимались эндоваскулярной окклюзией. Это произошло потому, что кроме хирургических отделений здесь имеются различные научные структуры, например лаборатория полимеров в медицине, которую сейчас возглавляет академик РАМН Арнольд Адамян.

Его предшественница профессор Тамара Даурова наладила в свое время сотрудничество с Пражским институтом полимеров (Чехословакия). В течение ряда лет совместно двумя учреждениями было разработано несколько новых материалов, втом числе гидрогель, который можно было использовать в качестве эмболизирующего. И вот сейчас, когда многие специалисты, занимающиеся эмболизацией, допустим, ангиодисплазий у детей или маточных сосудов, используют импортные полимеры, в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения пользуются плодами СЭВ.

...Многим памятен случай, когда в 1985 г. в одной из центральных акушерско-гинекологических клиник у родильницы послеродовой период осложнился кровотечением и ей вынуждены были удалить матку с придатками. Несмотря на это кровотечение не прекратилось. В крайне тяжелом состоянии женщину привезли в Институт хирургии им. А.В.Вишневского. В отделении, о котором мы сегодня ведем повествование, наряду с массивным переливанием крови пациентке провели эмболизацию ветвей внутренних подвздошных артерий - гидрогелем, спиралями, спиртом. Только это сохранило ей жизнь.

Начиная с конца 90-х годов эмболизация стала довольно широко применяться во всем мире. Однако приведенный пример показывает, что в ведущих клинических центрах ее использовали значительно раньше. Только речь тогда шла о критических состояниях, никто не решался на выключение кровотока с сохранением органа у практически здорового человека.

- Мы имеем уникальный опыт эмболизации легочных кровотечений, - рассказывает Леонид Коков. – Они возникают при различной патологии. Это туберкулез и бронхоэктатическая болезнь, которые сопровождаются разрушением легочной ткани, туберкулема, микотические поражения легких, хронические абсцессы. До 1976 г. большая группа таких больных иного лечения, чем резекции легких, получить не могла. Именно в 1976 г. основатель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения профессор Юрий Волынский провел первую в стране эмболизацию бронхиальных артерий.

- Здесь надо сказать об анатомии легочных артерий, - продолжает профессор Леонид Коков. - Они отходят от аорты, питают легочную ткань, иногда выступая в роли средства доставки коллатерального или компенсаторного притока крови. А уж если там есть воспаление, то такое усиленное кровоснабжение доводит до отека легочной ткани. Поскольку же эта сеть не может быть ничем иным как капиллярным руслом легких (оно общее и для легочных, и для бронхиальных артерий), там развиваются шунты - сброс крови из бронхиальных артерий в легочные. Сосуды здесь тонкие, они не выдерживают кровотока, и при любом кашле, натуживании или физической нагрузке возникает кровохарканье. При этом почти никогда легочные артерии не бывают источником кровотечений, легочные кровотечения нетравматического характера - всегда бронхиальные. Поэтому их и эмболизируют.

Сохраняя легочную ткань, мы избавляем больного от тяжелой операции, сохраняем ему объем легкого, а уменьшив приток крови, разрываем патологический круг воспаления. Учеными Института хирургии им. А.В.Вишневского доказано, что после эмболизации бронхиальных артерий бронхоэктазы очищаются, уменьшается количество мокроты, меняется ее бактериальный состав и т.д. Наш опыт на сегодняшний день - 450 эмболизаций бронхиальных артерий.

*    *   *

Сегодня мы не смогли рассказать обо всех направлениях деятельности отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. А здесь накоплен огромный опыт лечения врожденных заболеваний сердца и сосудов у детей, по эмболизации маточных артерий при миоме матки (пациентки доставляются из других московских клиник), очень интересны работы на висцеральных артериях.

Особый раздел - рентгенохирургическое протезирование аорты, так же как и периферических сосудов, только начинающий развиваться в силу ряда причин, прежде всего экономических. Так будем надеяться, что у государства найдутся воля и средства, чтобы дать возможность мастерам рентгенохирургии работать еще более плодотворно.

Альберт ХИСАМОВ, корр. «МГ».