В поисках основы основ

Модернизацию современного российского здравоохранения невозможно проводить без четких критериев оценки качества оказываемой медицинской помощи. Эту точку зрения, не раз высказанную высшим руководством страны, еще раз подтвердили участники научно-практической конференции «Система менеджмента качества - эффективный фактор обеспечения медицинской деятельности на современном этапе», организованной по инициативе Министерства здравоохранения Московской области в рамках III Международного медицинского форума «Индустрия здоровья».

Из «золотой середины» - в лидеры

Мероприятие собрало представителей практически всех звеньев подмосковного здравоохранения - от руководителей соответствующих муниципальных структур до главных врачей больниц и поликлиник. Учитывая важность вопросов, о которых должна была пойти речь на конференции, столь активный интерес к ней (подкрепленный к тому же и серьезным административным ресурсом) был проявлен не случайно. Ведь не секрет, что, вливая более чем солидные финансовые средства в здравоохранение, государство имеет полное право требовать их эффективного использования. А сделать это, не располагая соответствующими стандартами и параметрами оценки качества работы ЛПУ и врачей, практически невозможно.

Время диктует поиск новых подходов к оценке качества медицинской помощи. В Подмосковье накоплен значительный опыт по созданию и развитию системы управления качеством медицинской помощи, в частности функционирует система подтверждения соответствия стандартам, которая содержит комплексную оценку ресурсного обеспечения ЛПУ в целях сбалансированной тарифной политики в регионе, и в какой-то степени зависимости финансирования от качества медицинской помощи, то есть включает инструмент, стимулирующий качество медпомощи.

Именно этой теме было посвящено выступление заместителя руководителя Росздравнадзора Ирины Серёгиной, рассказавшей о положении дел с управлением качеством в российском здравоохранении.

- Мы изучили положение дел со стандартизацией оказания медицинской помощи практически во всех регионах РФ, - отметила И. Серёгина. - Единой картины нет нигде. В ряде территорий (Ставропольский край, Липецкая область, Ямало-Ненецкий и Ханты-Мансийский - Югра АО и некоторые другие) действуют только региональные стандарты. Примерно в каждом шестом регионе - только федеральные. В остальных, в число которых входит и Московская область, ситуация смешанная: здесь частично приняты как федеральные, так и региональные стандарты лечения. В частности, в Подмосковье оказание медицинской помощи регулируют 488 федеральных и 185 региональных стандартов...

По ее словам, этот показатель позволяет говорить о том, что регион находится в лидирующих по сравнению с другими субъектами РФ и продолжает уверенно продвигаться вперед. Огромная работа по созданию нормативной базы, позволяющей оценивать качество оказываемой медицинской помощи, была проделана руководителями областного Минздрава именно в последние 2 года. Так, если в 2008 г. регион относился к числу территорий, где правовая обеспеченность вопросов оценки качества медпомощи находилась практически на нулевом уровне, то уже по итогам 2009 г. ситуация изменилась «с точностью до наоборот».

Интересно, что в ходе проводившегося анализа удалось не только оценить степень проработанности нормативно-правовой базы подмосковного здравоохранения, но и понять, насколько качественно оказывается в регионе медицинская помощь и с точки зрения населения, и по объективным показателям.

Так, в 2008 г. количество обращений жителей в контрольные органы по вопросам качества медпомощи составило 3,65 на 100 тыс. населения. Это значительно выше среднего показателя для регионов с низким уровнем правового обеспечения деятельности учреждений здравоохранения. Между тем реально подтвержденные в ходе проверок дефекты оказания медицинской помощи составили примерно 40% от общего количества обращений, то есть гораздо ниже аналогичного показателя для регионов, где правовая база в этой сфере оценивалась как «средняя». Иными словами, многие жалобы граждан были связаны не столько с реальными недостатками оказанной им медицинской помощи, сколько с юридической недооформленностью отдельных аспектов деятельности областных ЛПУ.

Что касается вопроса об обязательности или необязательности исполнения федеральных стандартов на уровне территорий, то, по словам И.Серёгиной, возможностей для «маневра» в ближайшее время у руководителей ЛПУ останется гораздо меньше. Дело в том, что Минздравсоцразвития России с 2009 г. изменен порядок принятия приказов, регламентирующих вступление в силу стандартов оказания медпомощи. Теперь они будут проходить регистрацию в Минюсте России и, таким образом, станут обязательными для исполнения всеми территориальными органами управления здравоохранением.

Отдельный раздел выступления был посвящен уже не контролю качества медпомощи, а управлению им. Главным смыслом оказания помощи является удовлетворение пациента как потребителя медицинских услуг.

- Необходимо четко понимать, что пациент, являясь конечным потребителем процессов медпомощи, самостоятельно не в состоянии объективно оценить их качество, поскольку не имеет медицинского образования. Он может оценить лишь культуру и сервис их предоставления, что открывает широкую дорогу для непрофессионализма и злоупотреблений. Развитие здравоохранения и его модернизация невозможны без современной системы управления качеством, которая не просто фиксирует негативные явления, а управляет общественными рисками, связанными со здоровьем людей, их социальным благополучием, осуществляет профилактику нарушений законодательства, - сказала И.Серёгина. - В 2008 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития проведено всероссийское социологическое исследование, направленное на изучение мнения населения о доступности и качестве медицинской помощи во всех субъектах РФ. В опросе приняли участие около 40 тыс. человек.

Болевые точки

Результаты исследования позволили выявить слабые точки в организации медпомощи на территории России. Основными негативными сторонами являются, прежде всего, высокая стоимость лекарственных средств, недостаточная оснащенность медицинских организаций и увеличение объема платной помощи. Это определяет приоритетность решения проблем, связанных с финансовым обеспечением территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в регионах...

При этом то, что качество медицинской помощи не было названо в числе наиболее проблемных вопросов здравоохранения, отнюдь не означает, что население не имеет к нему претензий. Скорее всего, по мнению организаторов исследования, многие претензии по качеству лечения или медицинских услуг просто не были выражены документально или не выходили за рамки конкретного ЛПУ. Причина этого, с одной стороны, низкая правовая грамотность населения, не знающего о своих правах на получение медицинской помощи в определенных объемах, а с другой - отсутствие уже упоминавшихся выше нормативных документов, устанавливающих четкие рамки ее оказания.

Помогает мировой опыт

В своем выступлении член комитета Всероссийской организации качества, доктор медицинских наук, профессор Ю.Комаров рассказал о международном опыте лицензирования и аккредитации как инструменте обеспечения качества. В мире проводят лицензирование не медицинского учреждения, а медицинского работника, врача. ЛПУ же подвергается аккредитации, то есть оценке соответствия стандартам, процедуре добровольной, однако ни одна страховая компания не заключит договор с учреждением, если оно не имеет аккредитации.

Докладчик также подчеркнул, что во всем мире давно уже отошли от фокусирования внимания государственных регулирующих органов на контроле качества медуслуг и вообще работы отдельных врачей. Центральное место в этом принадлежит профессиональным и общественным структурам, например медицинским врачебным ассоциациям. К сожалению, в России сила воздействия не только общественного, но и профессионального мнения коллег относительно качества работы врача практически равна нулю. Отдельные случаи, когда различные инциденты доходят до суда и влекут за собой ответственность медика, оказавшего некачественную услугу пациенту, можно рассматривать скорее как исключение из правил.

- Это делает для нас принципиальным вопрос о возможности не только контролировать (отслеживать) качество медицинской помощи, но и реально управлять им. Знать, что медпомощь на уровне отдельного ЛПУ или страны в целом оказывается некачественно, - мало. Нужно иметь действенный механизм исправления ситуации, а это невозможно без объединения всех доступных обществу ресурсов: административных, финансовых, кадровых, даже политических, - отметил Ю. Комаров.

В качестве примера он привел США, где после того, как стали известны данные о количестве врачебных ошибок, ежегодно уносивших тысячи и тысячи жизней пациентов, буквально в течение месяца была разработана национальная программа, нацеленная на двукратное снижение смертности больных от этих причин. Причем ответственным за ее выполнение стал Президент США - руководитель государства, который теперь дважды в год отчитывается перед конгрессом о ходе выполнения программы. Любопытно, что программа не только разработана и принята в кратчайшие сроки, но и реально выполняется. В частности, в 22 штатах внедрили системы мер слежения за врачебными ошибками, которые всего за 4 года позволили снизить смертность от этих причин более чем вдвое.

Важно отметить, что с точки зрения финансов многие из этих мер не требовали каких-то особых затрат. Например, сегодня во всех больницах США существует обязательная процедура опроса пациента перед операцией, в ходе которой лишний раз подтверждается его личность, диагноз, характер хирургического вмешательства и т.п.

Главной целью конференции было прежде всего познание процесса менеджмента качества, то есть создание системы управления качеством на основе международных стандартов серии ISO 9000. Большой интерес вызвали доклады исполнительного директора Всероссийской организации качества Ю.Самойлова, председателя ВОК по качеству медицинской помощи Н.Михайловой. Большая часть выступлений была посвящена развитию системы совершенствования организации. Об этом говорилось в докладе профессора Т.Берескиной. Генеральный директор Межрегионального клинико-диагностического центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан Р.Хайруллин поделился опытом создания практически непрерывной системы совершенствования клинико-диагностического центра.

В Подмосковье реализация политики в области качества медпомощи осуществляется в двух направлениях: совершенствование деятельности всей системы здравоохранения (уровень субъекта) и решение проблемы повышения качества в отдельно взятом учреждении. Об этом в своих выступлениях рассказали руководители подмосковных ЛПУ. Главный врач городской поликлиники № 2 г. Мытищи Л.Кикоть сообщила об опыте внедрения трехуровневой системы контроля качества медицинской помощи. Аналогичную тему затронула заместитель главного врача Апрелевской районной больницы № 6 И.Ларина. Особенности организации системы контроля качества в многопрофильной детской больнице стали темой сообщения заместителя начальника Управления здравоохранения Люберецкого района по детству и родовспоможению Л.Поповой, главного
врача Московского областного центра восстановительной медицины и реабилитации профессора С.Крошнина. С интересом был прослушан доклад главного специалиста Росздравнадзора О.Верховодовой о системах контроля качества медпомощи в субъектах РФ.

Конференция дала возможность приблизить понимание и ускорить создание системы менеджмента качества на основе международных стандартов на разных уровнях управления качеством медпомощи.

 Александр ИВАНОВ