Паллиатив для системы ДЛО

После того, как федеральный центр определил субъектам Федерации финансовые нормативы на реализацию программы дополнительного лекарственного обеспечения в 2007 г., регионы лишились покоя. Руководители органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС ломают голову над тем, как вписаться в прокрустово ложе финансового лимита и при этом не допустить социального взрыва в регионе, где дефицит льготных препаратов достиг критической отметки.

Любопытно, что при всей видимости наведения порядка в системе ДЛО, настоящие причины ее кризиса так и не были названы, равно как не названы имена всех, кто этому кризису активно поспособствовал. Единственная отставка в высшем чиновничьем аппарате - ритуальное жертвоприношение. На этом фоне попытки руководства Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС сделать участковых врачей ответственными за перерасход средств на льготное лекарственное обеспечение и переложить на региональные власти обязательства расплатиться с поставщиками препаратов за прошлогодние долги вызывает грустные эмоции.

Пока же, следуя мудрости, что плетью обуха не перешибешь, в регионах спешно разрабатывают планы реализации системы льготного лекарственного обеспечения с учетом нынешних финансовых условий.

Иллюзия безграничности исчезла

В Новосибирской области вводится новый порядок дополнительного лекарственного обеспечения. Это мера, на которую вынужден пойти Департамент здравоохранения, чтобы сделать систему льготного отпуска медикаментов более рациональной. На сегодняшний день здесь, как и в других субъектах РФ, сохраняется напряженность с обеспечением федеральных льготников бесплатными лекарствами.

В Новосибирской области установлен финансовый норматив для системы ДЛО - 670 млн руб. на весь 2007 г. Чтобы понять, много это или мало, достаточно сравнить: в 2006 г. новосибирским федеральным льготникам отпущено бесплатных лекарств на сумму 2 млрд 200 млн руб. Уложиться в сокращенный норматив и при этом не ограничить доступность льготных медикаментов - задача сверхсложная. Для достижения поставленной цели в Департаменте здравоохранения разработан механизм выписки льготных рецептов. Все медикаменты льготного отпуска разделены на пять групп. К первой относятся наиболее массовые препараты, их выписывает участковый врач. Выписка препаратов второй группы - прерогатива врачебной комиссии поликлиники. Лекарства третьей группы имеют строгие показания к применению, и по ним принимает решение только главный врач поликлиники. Чтобы выписать рецепт на медикаменты, отнесенные к четвертой группе, необходимо заключение специально созданной комиссии по гемофилии, онкологии, онкогематологии. И последняя, пятая, группа препаратов - редкие и самые дорогостоящие, решение о выписке которых принимает областная формулярная комиссия. Надо ли говорить, что у самих льготников эти нововведения радости не вызывают: чтобы получить заветный рецепт, надо походить по инстанциям.

- Позиция администрации Новосибирской области такова: резкие колебания в подходах к финансированию системы льготного лекарственного обеспечения, которые происходят на федеральном уровне, не должны выливаться в беды самих льготников, - говорит руководитель областного Департамента здравоохранения доктор медицинских наук Никита Тов. – Люди начали курс терапии определенными препаратами, а теперь вынуждены либо делать длительные перерывы влечении, либо переходить на другие лекарства. Причем нас не устраивает попытка федеральных властей переложить ответственность за сложившуюся ситуацию на власти регионов. Мы открыто сказали об этом руководству Минздравсоцразвития России и Федерального фонда ОМС.

Экспертиза обоснованности выписки льготных рецептов, которую по заданию Федерального фонда ОМС повторно провели в Новосибирской области, вновь подтвердила: нарушений не более 2%. Таким образом, всероссийский «заговор» участковых терапевтов иначе как голым вымыслом назвать трудно. А вот претензии самих регионов к федеральному центру по поводу содержания Перечня льготных лекарственных средств вполне обоснованы: 41% препаратов в этом списке не имеет отечественных аналогов. При всем желании врачей удешевить схемы лечения сделать это просто невозможно.

- Перечень льготных лекарств в принципе избыточен: сегодня в нем есть препараты, например статины, эффективность которых не доказана, а цена слишком высока. Также разумным было бы убрать из льготного списка витамины и прочие препараты, которые назначают всем и от всего. На жизнь и здоровье прием этих лекарств не влияет, а денег из системы ДЛО на них расходуется много, - считает Никита Тов. Впрочем, предложения с мест пересмотреть льготный Перечень раздаются далеко не в первый раз, и если бы те, от кого зависит формирование списка, хотели услышать эти слова, давно бы их услышали. Кстати, и размер надбавки к референтным ценам на льготные препараты для уполномоченных фармацевтических организаций устанавливали не региональные власти, а федеральные. Для компании «РОСТА», например, работающей в Новосибирской области, эта надбавка максимальная - 36%. С какой, спрашивается, стати? Нетрудно посчитать, сколько денег - и опять же с чьей-то подачи! - от бюджета системы ДЛО пошло в доход уполномоченным фармкомпаниям.

Коллективная ответственность. За что?

Норматив финансирования ДЛО для федеральных льготников Томской области на 2007 г. в 2,5 раза меньше прошлогоднего реального отпуска препаратов.

- В 2006 г. федеральные льготники получали лекарств на 50 млн руб. в месяц, теперь нам надо уложиться в 19 млн. При этом только на жизненно важные медикаменты - онкология, онкогематология, рассеянный склероз, сахарный диабет - нам необходимо 23 млн руб. ежемесячно. Как обеспечить эти категории больных и не оставить без медикаментов других льготников? - задает риторический вопрос начальник Управления фармации администрации Томской области Виктор Козлов.

В регионе составлен и утвержден на уровне заместителя губернатора план мероприятий из 15 пунктов, выполнение которых должно помочь региону уложиться в «урезанный» финансовый норматив по ДЛО. Ответственность за реализацию системы ДЛО в ее усеченном финансовом варианте -  коллективная.

Первым делом здесь сокращают список врачей, которым дано право выписки льготных рецептов, такая мера исключит возможность дублирования при назначении бесплатных препаратов одному и тому же пациенту разными врачами. Далее, предполагается ужесточить контроль за назначением льготных лекарственных средств вплоть до применения штрафных санкций к ЛПУ за необоснованную выписку рецептов. Департаменту здравоохранения предписано даже рассмотреть вопрос о снятии квалификационных категорий с врачей, которые необоснованно выписывают льготные лекарственные средства. Главных врачей, в лечебных учреждениях которых будут выявлены факты необоснованной выписки льготных рецептов, могут лишить премии, выплачиваемой из средств муниципального бюджета.

- Но в целом это не решение проблемы, а всего лишь паллиатив. Мы понимаем, что пытаемся административными мерами загнать участковых врачей и льготников в рамки, которые явно тесны. И если перегнуть палку, последует взрыв, - считает Виктор Козлов. - В течение всего минувшего года в Томской области проводилась экспертиза обоснованности выписки льготных рецептов. Да, были случаи полипрагмазии. Были факты, когда записи о назначении льготных лекарств отсутствовали в амбулаторных картах пациентов. По нескольким выявленным нарушениям материалы переданы в прокуратуру. Это все имело место, но не настолько, чтобы говорить, будто 25% льготных рецептов необоснованны.

Управление фармации и Департамент здравоохранения области хотят договориться с федеральными медицинскими институтами, расположенными в Томской области. Зачастую специалисты институтских клиник рекомендуют пациентам дорогие лекарственные средства, не сообразуясь с Перечнем льготных препаратов и теми объемами финансирования, которые есть у региона на ДЛО. В результате льготник требует от участкового врача выписать именно тот препарат, который посоветовал «светило науки».

При составлении плана мероприятий не обошли вниманием даже медицинских представителей фармацевтических фирм. Отныне им запрещено посещать лечебные учреждения без ведома главного врача. Как пояснили в Управлении фармации, прослеживается четкая закономерность: как только в регионе появляется хороший представитель фармкомпании с конкретным препаратом, идет всплеск выписки именно этого препарата.

Есть в плане и задача для Росздравнадзора: ужесточить контроль за поставкой лекарственных препаратов по жизненным показаниям. В Томске считают, что выписка льготных препаратов по МНН выгодна только уполномоченной фармацевтической организации: пользуясь ситуацией, она поставляет в регион то, что ей самой выгодно, а именно, более дорогие лекарственные средства. И вновь разговор сводится к Перечню льготных медикаментов.

- Онкологи говорят: дайте нам дешевые аналоги, мы готовы снизить программу лечения. Но в льготном перечне таких аналогов нет, - продолжает начальник Управления фармации. - Психиатры жалуются: исключили дешевые средства для купирования приступов психических расстройств, включили в перечень дорогие, дайте нам возможность выбирать лекарства, и мы в десятки раз уменьшим расходы на ДЛО. Рассеянный склероз: почему в федеральном льготном перечне только препарат за 50тыс. руб., хотя весь мир пользуется аналогом стоимостью в 2 раза дешевле, причем без ущерба качеству лечения?

Вопросы, на которые нет ответа. Вернее, ответ слишком очевиден, чтобы говорить об этом вслух.

Елена БУШ,
соб. корр. «МГ». Томск - Новосибирск.