Как быть с полипрагмазией?

Опытные педиатры всё чаще бьют тревогу - лекарственная нагрузка, которую дети получают в амбулаторной сети, слишком часто оказывается избыточной и необоснованной. Достаточно привести типичный пример: при диагнозе «ОРЗ» или «ОРВИ» назначается антибиотик, а в придачу к нему еще 3-4 препарата, в том числе иммуномодуляторы. Но как это может сказаться на иммунном статусе ребенка и его здоровье в целом, никто не знает. О полипрагмазии в педиатрической практике и связанных с ней проблемах мы попросили высказаться заведующего кафедрой факультетской педиатрии Московского факультета Российского государственного медицинского университета профессора Андрея ПРОДЕУСА.

- Андрей Петрович, почему врачи так часто назначают избыточное количество лекарственных препаратов? Ведь всем хорошо известно, что у любого эффективного лекарства есть побочные эффекты.

- Начну с того, что каждый пациент хочет найти хорошего доктора. Но какой врач является хорошим? Родители могут ответить на этот вопрос по-разному. Кому-то нравится тот врач, который назначит чуть ли не десяток самых модных и дорогих лекарств, а кому-то - тот, который считает, что дело вовсе не в количестве выписанных препаратов, а в индивидуальном подходе к каждому ребенку. Так же и каждый доктор по-своему отвечает на вопрос о мере необходимости, то есть соотношении пользы и вреда в лечении того или иного заболевания. Есть заболевания, предполагающие назначение препаратов строго по протоколу или стандарту лечения. Но есть и такие заболевания, позитивный опыт лечения которых, казалось бы, имеют все. О том, как лечить те же ОРЗ и ОРВИ, могут рассказать и бабушка на скамейке, и провизор в аптеке, и врач в поликлинике. Но на самом деле под этими аббревиатурами могут скрываться десятки диагнозов, которые врач просто не умеет или не может уточнить. Ведь типы возбудителей и клиническое течение респираторных инфекций могут быть самыми разнообразными. К сожалению, врачи часто назначают определенные схемы медикаментозной терапии автоматически, действуя по шаблону, что можно оправдать и загрузкой, и опасением возможных осложнений. Однако это далеко не всегда оправдано конкретной клинической ситуацией.

- Какие средства чаще всего назначаются педиатрами необоснованно?

- Не только российская, но и мировая практика говорит о том, что очень многие назначения антибиотиков, антипиретиков и антигистаминных препаратов детям не обоснованы. Характерный пример - назначение антибиотикотерапии у детей с острыми респираторными инфекциями. Поскольку эти препараты отнюдь не безопасны, необходимо обоснование их назначения, тем более если речь идет о детях младшего возраста. По данным В.Лепахина и А.Неганова, побочные эффекты медикаментозной терапии наблюдаются у 10-20% госпитализированных больных в развитых странах, а в развивающихся странах этот показатель достигает 30-40%. Думаю, что Россия находится где-то посередине, и 20-30% побочных эффектов мы имеем. Еще одна красноречивая цифра - в госпиталях Германии, Италии, Великобритании при оказании помощи детям 67% препаратов назначаются некорректно, в основном это анальгетики и антибиотики. 84% из них назначаются вне утвержденных показаний, а 16% не разрешены к использованию у детей.

- Но ведь известно, что антибиотики как минимум бесполезны при вирусных инфекциях...

-Тем не менее при лихорадке неясного генеза с гиперемией зева, клиникой ринита, конъюнктивита, которая продолжается более 3-4 дней, врач амбулаторного звена в соответствии со стандартами лечения может назначить антибактериальный препарат. Иногда это обосновывается необходимостью профилактики присоединения бактериальной инфекции, хотя в большинстве случаев данный тезис не выдерживает критики. Даже если
 
взять не ОРВИ, а бронхит, то 70-80% случаев этого заболевания у детей младшего возраста имеют вирусную этиологию. Но чтобы это установить, необходим анализ крови, надо знать уровень белков острой фазы иммунного ответа, а для этого маме с больным ребенком необходимо посетить поликлинику, что, конечно, редко выполнимо на практике. Даже если врач понимает, что имеет дело не с бактериальной инфекцией, ему бывает психологически тяжело не назначить антибиотики, поскольку тем самым он может обезопасить себя от возможных неприятностей.

Работы профессора С.Ключникова и его сотрудников, изучавших амбулаторные карты детей в московских поликлиниках, выявили абсолютно четкую корреляцию назначения антибиотиков и антигистаминных препаратов 1-го поколения, хотя уже давно доказана неэффективность данной комбинации. Еще один пример нерациональной комбинации - антибиотики и бифидопрепараты. С одной стороны, любая мама знает, что при пероральном назначении антибиотиков нарушается микрофлора кишечника, и это надо компенсировать назначением бифидопрепаратов, а еще совсем недавно к этому добавляли антигрибковые средства. Хотя если подходить к этому с позиций даже не медицинской, а формальной логики, назначение этих препаратов одновременно с антибиотиками бесполезно, они просто не дадут эффекта. Если есть необходимость нормализовать микрофлору, то это необходимо делать по окончании курса антибиотикотерапии. Но стереотипы бывают настолько сильными, что врачу трудно уйти от их воздействия. Взять на себя ответственность и обосновать неназначение тех или иных препаратов часто сложнее, чем обосновать их назначение и тем самым во многом с себя эту ответственность снять. При этом более двух третей пациентов с банальным ОРЗ получают по 3-4 препарата, что в большинстве случаев нецелесообразно.

- Наверное, можно понять и родителей, которые сразу идут в аптеку, как только у ребенка поднимается температура.

- Да, дети раннего возраста болеют не сами по себе, а, как говорят между собой доктора, «головой родителей», которые чувствуют себя более защищенными, если совершают какие-то терапевтические процедуры. Но при этом они часто лечат не столько ребенка, сколько свое волнение. Поэтому тревожной маме бывает мало вполне разумных рекомендаций промывать ребенку нос, полоскать горло, давать обильное питье.

Дети, особенно младшего возраста, могут клинически выражать заболевание чаще, чем взрослые, и это совершенно нормально. Растущий организм сталкивается с большим количеством патогенов, у детей в организованных коллективах много контактов, и у иммунной системы, конечно, есть основания отвечать на эти патогены. Гиперемия зева, ринит, лихорадка не свидетельствуют о слабости иммунитета, это как раз проявление его действия. Вопрос скорее в том, насколько часто это происходит и как долго длятся клинические проявления инфекции. Педиатры выделяют так называемых часто и длительно болеющих детей (ЧДБД), которые больше других страдают от избыточной лекарственной нагрузки, могущей привести к развитию аллергии, поражению печени, почек. При этом важно пояснить, что термин «часто и длительно болеющие дети» не является диагнозом, а всего лишь название группы диспансерного наблюдения.

В приказе Минздравсоцразвития России № 307 от 28.04.2007 «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни» прописан необходимый набор диагностических исследований и консультаций узких специалистов. Плацебоконтролируемые исследования препаратов, которые мы проводили, показывают, что просто банальная курация детей врачами снижает заболеваемость в несколько раз. То есть дети, за которыми элементарно следили, болели значительно реже, и это статистически достоверно.

- Значит, принцип «чем больше лекарств, тем лучше для ребенка» несостоятелен?

- Профессор С.Ключников с сотрудниками посчитали, что соотношение «таблетка на болезнь» у детей до года составляет 1,42, до 2 лет - 2,23. При этом дети первого года жизни имеют в среднем 4,3 диагноза, дети до 3 лет - 7 диагнозов, старше 7 лет - 9,8. То есть получается, что ребенок до года принимает 5,5 препарата, а дальше их число растет чуть ли не в геометрической прогрессии, исчисляясь уже десятками. А ведь диагнозы детям ставятся, как правило, банальные - ОРЗ, синдром мышечной дистонии, рахит, дисбиоз, кривошея, вульвит, дисплазия, молочница, риниты, бронхиты, ларингиты, крапивница, кишечные инфекции... В Москве при лечении в амбулаторно-поликлинической сети 73,9% детей первого года жизни получают при ОРВИ антибиотик. К сожалению, подавляющему большинству из них (74%) назначался ген-тамицин - ототоксичный препарат. Назначение в случае ОРЗ антибиотика, который известен достаточным количеством побочных эффектов, - это серьезная проблема. Кроме того, к нерациональному назначению тех или иных препаратов часто ведет агрессивная маркетинговая политика фармацевтических компаний.

- А как обстоит дело с иммуномодуляторами?

- Сейчас вообще стало модным говорить об иммунитете, под маркой его повышения выпускаются не только многие биодобавки, но и продукты питания. Более 60% детей до года с диагнозами «ОРЗ» и «ОРВИ» получают иммуномодулирующие препараты, а в целом по стране их принимают до 30% населения. Спектр иммуномодуляторов увеличивается в геометрической прогрессии, но лишь единицы из них прошли через двойные слепые мультицентровые плацебоконтролируемые исследования эффективности. Поэтому, назначая тот или иной препарат в красивой упаковке и с мощной рекламной поддержкой, мы во многом поддаемся на эффект плацебо, который «лечит» до 30% пациентов, хотя у детей он и выражен в меньшей степени, чем у взрослых. Справился ли организм ребенка с респираторной инфекцией самостоятельно или ему помог данный препарат, никто точно не скажет.

Большая часть иммуномодуляторов направлена на активацию иммунного ответа. Если есть и гиперемия, и ринит, и лихорадка, смысла в дополнительной активации иммунной системы и воспалительного ответа нет. Поэтому данные препараты нужно принимать до либо после инфекционного заболевания. Очень мало иммуномодуляторов с описанным механизмом действия. У них нет конкретной точки приложения, они действуют на различные клетки иммунной системы и направлены на неспецифическую активацию процессов. У ребенка иммунный ответ не такой, как у взрослого, это очевидно. В какой момент его надо поддерживать - вопрос очень тонкий. У сторонников «подстегивания» иммунитета я хочу спросить, почему они в осенне-зимний период профилактически не дают антибиотики перемежающимися двухнедельными курсами? Конечно, это нонсенс, но кто сказал, что такие же курсы иммуномодулирующей терапии не имеют побочных эффектов, не вызывают резистентность иммунного ответа? Мы этого точно не знаем, но ведь незнание не освобождает от ответственности. Поэтому ребенку, не имеющему клинически значимых нарушений иммунного ответа, нужны не столько иммуномодуляторы и антибиотики, сколько адаптивные препараты.

Когда мы с моим коллегой профессором И.Козловым изучали ситуацию по назначению иммунодуляторов, то оказалось, что иммунолог-аллерголог стоит на последнем месте среди врачей, назначающих эти препараты. А лидируют акушеры-гинекологи и оториноларингологи. Но ведь если ребенок на самом деле длительно и часто болеет, то нужна помощь прежде всего специалиста-иммунолога, а не механическое назначение препаратов с целью задобрить родителей. Такая непродуманная лечебная тактика и приводит к полипрагмазии.

- Так чем же должен руководствоваться педиатр?

- Прежде всего принципом «не навреди». Часто болеющим детям необходимо назначать безопасные препараты, имеющие не только рекламное название, но и на деле доказавшие свою эффективность. Известна польза приемов поливитаминных комплексов, а также антиоксидантов, необходимых организму наряду с витаминами и микроэлементами. Многие антиоксиданты стимулируют иммунный ответ, поэтому их можно отнести к мягким иммуномодуляторам. Наиболее предпочтительны из них те, что ближе к природе - препараты, в которых витамины и антиоксиданты находятся в сбалансированном соотношении. И здесь очень важна роль педиатра. Возможно, не каждому врачу надо досконально знать, как именно антиоксидант защищает клетки от инфекции, но показания к их назначению он должен четко понимать. Эти препараты в виде монотерапии вряд ли помогут быстрее справиться с уже активным заболеванием, но в качестве профилактики антиоксиданты необходимы.

Из антиоксидантов я бы выделил бета-каротин - природное вещество, которое придает целебные свойства облепихе, шиповнику, моркови, абрикосам и др. Он защищает клеточные структуры от разрушения свободными радикалами, способствует укреплению иммунитета, снижает риск инфекционных заболеваний, смягчает воздействие вредных факторов окружающей среды, повышает адаптационные возможности организма. Выбор этого антиоксиданта обоснован тем, что он дает организму возможность бороться с тяжелыми инфекциями, переносить их с большей легкостью. Бета-каротин входит в состав капель «Веторон для детей» наряду с витаминами Е и С, усиливающими его антиоксидантное и адаптогенное действие. Эти капли снижают аллергенспецифическую реактивность, вдвое уменьшая потребность в антигистаминных препаратах у детей с аллергическим дерматитом. Веторон оказывает и иммуномодулирующее действие. Вообще между антиоксидантом и иммуномодулятором довольно тонкая грань. У антиоксидантов есть механизмы действия, которые они реализуют через взаимодействие с иммунокомпетентными клетками. Антиоксиданты регулируют функциональную активность фагоцитирующих клеток периферической крови и повышают эффективность клеточного иммунитета, поэтому антиоксиданты можно рассматривать как мягкие иммуномодуляторы. При этом бета-каротин не вызывает привыкания, его можно применять длительно, не боясь «срыва» иммунитета.

Другой важный аспект - ребенку, особенно младшего возраста, подходят далеко не все лекарственные формы. Инъекции оправданы только при тяжелых заболеваниях. Таблетку или капсулу ребенок не всегда проглотит, поэтому остаются капли и свечи, причем капли я бы назвал самой лучшей лекарственной формой в педиатрической практике.

- Насколько безопасен бета-каротин?

- Он безвреден в большом диапазоне доз, поэтому мы можем рассчитать оптимальную дозировку, в том числе с точки зрения экономической эффективности, что немаловажно в условиях финансового кризиса. Даже небольшое количество препарата оказывает эффект. Оптимальные дозы «Веторона для детей» от 3 до 6 лет - 3-4 капли, от 7 до 14 - 5-7 капель. Назначение этого средства отчасти снимет проблему полипрагмазии, сделав ненужным прием более жестких препаратов. Бета-каротин, не имея негативных эффектов, может стать своеобразной палочкой-выручалочкой для родителей и врачей, сняв психогенную зависимость от полипрагмазии. Я бы рассматривал его как средство вспомогательного характера, показанное для профилактики ряда вирусных инфекций в осенне-зимний период, а также в период реконвалесценции после перенесенного инфекционного заболевания, помогая восстановлению клеток иммунной системы.

Фёдор СМИРНОВ.