Нагруженные диагнозами

В этом году Всемирный день здоровья посвящен международной безопасности в области здравоохранения, а цель его - побудить правительства, организации и деловое сообщество к инвестициям в здравоохранение, к построению более безопасного будущего.

Поэтому вполне логичным будет сегодня обсудить проблему укрепления здоровья детей в образовательных учреждениях. Наш разговор - с профессором Ириной РАПОПОРТ, ведущим научным сотрудником НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН, где разработана система мониторинга состояния здоровья и оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях.

- Ирина Калмановна, как известно, мониторинг состояния здоровья подрастающего поколения - это наблюдение за здоровьем, ростом и развитием детей и подростков путем их систематического медицинского обследования, раннего выявления функциональных отклонений и хронических заболеваний, своевременного проведения профилактической и лечебно-оздоровительной работы. Все это существовало и раньше. Что новое предлагается?

- Действительно, рекомендуемый нашим институтом алгоритм мониторинга состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 18 лет основан на уже существующей, но, подчеркиваю, измененной системе профилактических осмотров различных контингентов детей, посещающих образовательные учреждения.

- Чем вызвана необходимость изменений?

- Многими причинами. Но прежде всего ростом заболеваемости детей как по данным обращаемости, так и по результатам профилактических осмотров и углубленных обследований детей, проводимых различными научными коллективами. За последние 5 лет заболеваемость детей и подростков (по обращаемости) увеличилась на 20 и 19% соответственно. По данным углубленных осмотров, рост заболеваемости (патологической пораженности) еще выше - 24-25%.

Как свидетельствуют результаты исследований НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков, Нижегородской медицинской академии, Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии и других научных коллективов, отмечается увеличение нагруженности детей диагнозами, то есть у каждого ребенка выявляется не одно, а несколько нарушений здоровья. Абсолютно здоровые дети в московских школах и школах Нижнего Новгорода составляют в среднем лишь 1%. У 17,5% учащихся регистрируется 1 -2 функциональных расстройства и хронических заболевания, у 43,9% - 3-4 диагноза, у 30,5% - 5-6. Свыше 7% учащихся имеют одновременно 7-8 и более функциональных отклонений и хронических заболеваний.

- Говорят, свою лепту в ухудшение здоровья вносит школа. Вы можете подтвердить это цифрами?

- Углубленные обследования показывают, что патологическая пораженность (т.е. заболеваемость по результатам осмотров) школьников увеличивается от 1-го к 11-му классу в 1,5 раза, но особенно существенный прирост заболеваемости, в первую очередь функциональных отклонений, отмечается припереходе учащихся к предметному обучению в 5-х классах.

- Это связано с резким ростом нагрузок?
 
- И с этим тоже. Обучение в средних классах совпадает с началом пубертатного периода - одного из самых сложных онтогенетических периодов в жизни человека, сопровождающегося нейрогуморальной перестройкой, ростом, развитием и выраженной дисфункцией различных систем организма. Одновременно у учащихся резко возрастает объем учебной нагрузки, детям приходится приспосабливаться к высоким требованиям преподавателей-предметников, что вызывает психоэмоциональное напряжение и переутомление школьников. Поэтому в препубертатный период, в 9-10 лет, и в начале пубертата дети нуждаются в углубленном наблюдении с целью раннего выявления функциональных расстройств и начальных стадий формирующейся хронической патологии. В связи с этим, на наш взгляд, необходимо увеличение количества профилактических осмотров учащихся в период от 9 до 15 лет.

Сейчас профилактические осмотры детей и подростков осуществляются в соответствии с нормативными документами Минздрава России, изданными еще в 90-е годы. Так, основной, регламентирующий организацию профилактических осмотров приказ (№ 60от 14.03.95), был разработан более 12 лет назад.

Необходимость внесения изменений в систему профилактических осмотров обусловлена не только тем, что за прошедшее десятилетие повсеместно отмечены рост заболеваемости, ухудшение физического развития и физической подготовленности детей и подростков, но еще и тем, что получены новые научные данные об основных негативных тенденциях в динамике и структуре заболеваемости детей и о факторах, влияющих на формирование патологии. Проводимая модернизация образования сопровождается повышением учебной нагрузки и психоэмоционального напряжения учащихся, что привело к росту пограничной психической патологии. Кроме того, произошел возврат к 4-летнему обучению в начальной школе (возраст детей, поступающих в 1-й класс, колеблется от 6 до 8 лет, а заканчивающих 4-й класс - от 10 до 12 лет).

Мониторинг состояния здоровья детей и подростков должен проводиться, начиная с детских дошкольных учреждений, охватывать общеобразовательные учреждения общего и коррекционного типа, интернаты, учебные заведения профессионального образования.

Массовыми профилактическими осмотрами должны быть охвачены дети в возрасте от 3 до 18 лет. Если в настоящее время в так называемые декретированные сроки дети подлежат комплексным осмотрам с участием врачей-специалистов 9 раз, то в НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков обоснована необходимость включения еще одного осмотра и изменения периодичности осмотров.

- Кто должен отвечать за проведение мониторинга состояния здоровья детей в образовательном учреждении?

- Врач, в нем работающий, - сотрудник отделения организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детского амбулаторно-поликлинического учреждения. Он должен подчиняться главному врачу и заведующему отделением детской поликлиники, на территории которой находится образовательное учреждение.

- Но сейчас очень плохая обеспеченность школьными врачами, фактически менее 50% от должных нормативов.

- Мы надеемся, что с повышением заработной платы ситуация из менится.

- Что собою представляет комплексный   профилактический медицинский осмотр детей и подростков в вашем понимании?

- Он включает несколько этапов: доврачебный (на основе программы скрининг-тестов, который ежегодно проводит медицинская сестра, работающая в образовательном учреждении); педиатрический (ежегодный осмотр педиатром - врачом, работающим в образовательном учреждении), специализированный, куда входит осмотр врачами-специалистами: хирургом/ортопедом, детским неврологом, офтальмологом, оториноларингологом, стоматологом, логопедом (детей дошкольного возраста), детским гинекологом (мы предлагаем осматривать девочек начиная с 9-10 лет, это обусловлено большим количеством нарушений) или урологом/андрологом (мальчиков-подростков начиная с 11-12 лет). Лабораторное обследование должно предварять врачебный этап осмотра, с тем чтобы врачи во время осмотра могли ознакомиться с результатами анализов. Настаиваем на электрокардиографическом обследовании, оно должно проводиться, начиная с осмотра перед поступлением ребенка в школу, потому что высока частота распространенности изменений на ЭКГ у детей даже младшего школьного возраста, а уж у подростков тем более. При наличии в детской поликлинике переносных электрокардиографов   его можно осуществлять в образовательном учреждении, при их отсутствии - в кабинете функциональной диагностики поликлиники. Флюорографическое обследование, проводимое подросткам начиная с 15-летнего возраста один раз в 2 года, осуществляется во флюорографическом кабинете поликлиники или противотуберкулезного диспансера.

Еще один этап - дополнительный - проводится по показаниям. Он предусматривает углубленное обследование врачами-специалистами узкого профиля, в том числе кардиологом (ревматологом), гастроэнтерологом, эндокринологом, урологом, нефрологом, аллергологом, и др., с проведением необходимых лабораторно-инструментальных исследований.

- Какова периодичность специализированного этапа профилактических осмотров детей и подростков?

- Комплексные осмотры детей с участием  врачей-специалистов должны проводиться 10 раз: в 3 года (или при поступлении в дошкольное учреждение), за год до поступления в школу (в 5-6 лет), перед поступлением в школу (в 6-7 лет), в конце 1 -го класса (в 7-8 лет), в конце 3-го класса (в 9-10 лет, в препубертатный период), в 5-м классе (в 11-12 лет, при переходе к предметному обучению, в начале пубертатного периода), в 7-м классе (в 13-14 лет, в связи с тем, что в этот период у большинства девочек формируется менструальный цикл), в 9-м классе (в 15-16 лет, в период окончания основной школы), в 10-м классе (в 16-17 лет), в 11-м классе (в 17-18 лет).

Наряду с комплексными профилактическими медицинскими осмотрами в те возрастные периоды, когда они не проводятся, один раз в год осуществляются программа доврачебного (сестринского) скрининг-тестирования и обязательный профилактический осмотр детей врачом-педиатром, работающим в образовательном учреждении.

Индивидуальное заключение о состоянии здоровья ребенка по результатам комплексного профилактического осмотра, оформляемое педиатром, работающим в образовательном учреждении (а при его отсутствии - педиатром, ответственным за профилактический осмотр), должно включать: заключительный диагноз (основной и сопутствующие заболевания), оценку физического и психического развития, группу здоровья, медицинскую группу для занятий физкультурой, допуск к трудовому обучению, ограничения по состоянию здоровья в дальнейшей профессиональной деятельности (для подростков), возможные ограничения годности к военной службе (для юношей-подростков), рекомендации по режиму дня, питанию, физическому воспитанию, иммунопрофилактике, направлению на диспансерное наблюдение к врачам-специалистам, дополнительному обследованию и восстановительному лечению.

Чрезвычайно важным требованием к проведению мониторинга, мы считаем, является то, что каждый врач-специалист, участвующий в осмотре, должен определять группу здоровья ребенка в пределах своей компетенции.

Итоговую комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования дает педиатр, работающий в образовательном учреждении и возглавляющий работу медицинской бригады, проводящей комплексный профилактический осмотр. При наличии нескольких функциональных отклонений и заболеваний у одного ребенка окончательная оценка состояния здоровья производится по наиболее тяжелому из них.

Уровень достигнутого психического развития устанавливается при профилактическом осмотре детским неврологом с учетом мнения педагогов и психологов, основанного на результатах использования соответствующего набора тестов и анкет. Анкетирование детей, родителей и педагогов, психофизиологическая диагностика с помощью скрининг- и экспресс-методов проводятся психологом школы на доврачебном этапе комплексного профилактического осмотра. При выявлении впервые возникших у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний или при диагностировании неблагоприятных тенденций в течении патологических процессов и функциональных расстройств педиатр, работающий в образовательном учреждении, в индивидуальном порядке направляет ребенка на обследование в детскую поликлинику по месту жительства к участковому педиатру или к врачам-специалистам. При этом педиатр извещает родителей о выявленных у ребенка нарушениях здоровья и необходимости медицинского обследования и лечения. В нашем институте разработана специальная форма оповещения родителей, дабы они были в курсе всего и действовали совместно с медицинскими работниками в интересах ребенка.

- А лечение и диспансерное наблюдение за больным ребенком проводится врачами-специалистами в условиях детской поликлиники по месту жительства?

- Конечно. Но участковый педиатр и врачи-специалисты детской поликлиники могут рекомендовать проведение определенных оздоровительных и коррекционных мероприятий   и в образовательном учреждении, если имеются соответствующие условия и подготовленный персонал.

Хочется заметить, изменения необходимы еще и потому, что существующая в настоящее время отчетная форма федерального государственного статистического наблюдения № 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» отражает только абсолютное количество детей, у которых при профилактических осмотрах выявлены: понижение остроты слуха, понижение остроты зрения, дефект речи, сколиоз и нарушение осанки. В то же время другие нарушения здоровья, диагностируемые у детей и подростков в процессе профилактических осмотров, в отчетной форме не фиксируются и, соответственно, не анализируются, что препятствует разработке целенаправленных профилактических и оздоровительных мероприятий.

Оптимизация периодичности осмотров и используемых технологий, дополнительное анкетирование детей и их родителей, унифицированная статистическая обработка результатов осмотров позволят получать более регулярную, объективную и стандартизованную информацию о состоянии здоровья каждого ребенка, различных детских коллективов и всей детско-подростковой популяции.

- Скажите, пожалуйста, предлагаемые вами изменения намного повысят затраты?

- Нет. Годовая стоимость 10 обязательных осмотров детей и подростков, посещающих образовательные учреждения, составляет 5 млрд 320 млн руб. При прежней схеме было 5 млрд 81 млн руб., то есть удорожание небольшое.

Беседу вела Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».