Редкие болезни в практике педиатра

Редкие болезни (РБ) привлекли внимание врачей и исследователей совсем недавно, хотя они были всегда. Достаточно взглянуть на картины старых мастеров, чтобы увидеть признаки некоторых из них. Веласкес – портрет карлика Себастиана – типичные признаки ахондроплазии: низкий рост за счет укорочения конечностей, большая голова, запавшая переносица.



В 2002 г. США принимает Акт о редких болезнях, в котором указано, что к ним относятся «…болезни и состояния, затрагивающие не менее 200 тыс. людей, или 1 больной на 1500 людей». В Японии этот показатель равен 1 : 2500. В Европе – 1 : 2000 и в России – 1 : 10 000. Причем в Европе редкими считаются только те болезни, «которые угрожают жизни или хронически инвалидизируют больного» (как будто «обычные» болезни не могут угрожать жизни и инвалидизировать).



Что их отличает      

  

Редких болезней много, по последним данным – 8 тыс., но каждая из них встречается в большей или меньшей степени реже, чем «повседневные». Есть разные высказывания на этот счет. Например, Г.Фанкони: «Редкие болезни редки до тех пор, пока они нам малоизвестны». В наш век этот критерий отпадат. Интернет знает всё. Но об их существовании по крайней мере надо знать, хотя бы название, чтобы знать, что искать в сети. Большое число РБ эпонимны, то есть носят имя врача, который их впервые выявил и дал описание: синдром (то же, что и болезнь) Берардинелли – Сейпа, Хантера, Санфилиппо, болезнь Помпе, Слая, Верднига – Гоффмана, Ше-решевского – Тернера и т.д. Эпо-нимные болезни не раскрывают сути недуга, в отличие от таких, например: пневмония – болезнь легких, перитонит – воспаление брюшины, пилоростеноз – стеноз превратника желудка и т.д. Просто названия эпонимных болезней надо знать, иначе Интернет не поможет.



Другие редкие болезни имеют сложные названия. Галактозе-мия – можно догадаться, что в крови вместо глюкозы, имеет место галактоза. Если младенец не переносит грудное молоко, можно попытаться определить лабораторным методом наличие галактозы в крови и моче, и диа­гноз готов. Или интенстинальная лимфангиэктазия – у больного отеки, в биохимическом анализе крови гипопротеинемия, почечной патологии нет, питание содержит достаточное количе­ство белка. Значит, надо искать другой источник потери белка. Остается только потеря через кишечник. Проводятся анализ на качественную реакцию на содержание в кале плазменного белка, лимфография.



Таким образом, первая особенность РБ – наличие большого количества эпонимных болезней. Вторая – сложные, часто дорогостоящие диагностические методики верификации диагноза. И третья, что, видимо, и определило обострение интереса к РБ, в частности, органов здравоохранения во всех странах, – дорогостоящее лечение. А это уже деньги, бюджет, стало быть политика. Диагностика пневмонии, перитонита, энцефалита доступна при рутинном физикальном обследовании больного, далее следуют различные диагностические приемы для детализации диагноза: пневмония (крупозная, очаговая?) – рентгенография грудной клетки; перитонит (гнойный, серозный, разлитой, локальный?) – лапароскопия; пилоростеноз или пилороспазм – гастродуоденоскопия.



Подавляющее большинство РБ возникает в детском возрасте, нередко проявляется уже при рождении. И главное, около 30% таких больных не доживают до 5-летнего возраста. Это уже про­блема клиническая. И во многом решать ее придется педиатрам.



Редкие и более редкие



Редких болезней много. Будет еще больше. Открывают всё новые и новые. Возможно, больше, чем «обычных», «повседневных». И будут такие, которые за всю профессиональную работу педиатра ему не встретятся.



Потому что есть болезни редкие в одном возрасте и нередкие в другом. В практике педиатра редкие – миеломная болезнь, гемохроматоз, лимфогранулематоз и др. В практике «взрослого» интерниста – ювенильный ревматоидный артрит, синдром Криглера – Надия, мраморная болезнь и др. В последнее время эта возрастная граница сдвигается. Больные муковисцидозом дети раньше умирали, не дожив даже до подросткового возраста. Теперь могут при ранней диангостике и соответствущем лечении дожить до 30-35 лет. Для терапевта это будет более редкая болезнь, чем для педиатра.



Болезни, нередкие у взрослых, встречаются у детей. В моей практике педитра были случаи лимфогранулематоза у девочки 13 лет, панкреонекроза у 12-летней девочки. Нет большой статистики для подобных наблюдений – случаев муковисцидоза у взрослых на какое-то количество населения или случаев лимфогранулематоза в детской популяции. Скорее всего, эти показатели будут намного более значимые, чем наиболее общепринятые критерии РБ – 1 : 10 000 или 1 : 20 000.



Болезни могут быть редкими не только по различным возрастным группам, но и по этнической принадлежности больного. Периодической болезнью чаще болеют евреи, армяне, жители Средиземноморья. Для них это нередкая болезнь. Для других этнических групп она – «редкая». Почему в кавычках? Потому что признаки этой болезни весьма разнообразны – боли в животе, мигренозные боли, лихорадка неясного генеза. То есть признаки, встречающиеся в комбинации или по отдельности при многих, нет им числа, «обычных» болезнях.



Есть «географические» болезни, которые при определенных условиях можно отнести к редким, «условно редким». При современных средствах перемещения человека в пространстве, открытости границ туристы привозят из стран с жарким и влажным климатом в свои европейские и североамериканские неведомые в них болезни. В практической работе приходилось освежать свои знания о малярии, листать руководства по паразитарным и тропическим болезням, чтобы сориентироваться в необычных симптомах у заболевшего ребенка и поставить правильный диагноз. Если, опять же, попытаться определить частоту этих болезней в странах с умеренным климатом, то они, возможно, попадут в разряд редких.



То же можно отнести и к болезням, о которых рапортуют некоторые страны, что они стали «свободными» от них: корь, полио миелит. Для молодых врачей, изучавших их только по книгам, эти и другие «исчезнувшие» болезни окажутся субъективно редкими.



Болезни могут быть редкими по локализации патологического процесса. В педиатрии чаще всего это опухоли. Мы наблюдали саркому бедра у 6-месячного ребенка, липому брыжейки у 3-летнего мальчика.



Диагностика



Прежде всего, необходимо помнить, что подавляющее большинство редких болезней имеют генетическую основу. Это «ошибки метаболизма», или тезаурисмозы, по сути это «болезни накопления». Энзиматический дефект ведет к незавершенному метаболизму белков, углеводов, липидов. Промежуточные продукты метаболизма накаполиваются в жизненно важных органах – головном мозгу, печени, сердце и др. Сюда относятся мукополиса-харидозы, гликогенозы, муколипидозы. Большинство болезней этого ряда эпонимны – синродмы Гурлера, Хантера, Моркио и др. Отличительная клиническая особенность тезаурисмозов – различные степени олигофрении, вплоть до идиотии, отставание в росте, деформации скелета, поражение глаз, слепота, гарго-илизм – лицевой дисморфизм, придающий лицу уродливый вид.



Другая группа наследственных болезней характеризуется разнообразными физическими дефектами: карликовость, деформация мозгового и лицевого черепа, необычный разрез глаз, полидактилия, брахидактилия, алопеция, гирсутизм, деформация конечностей, синдактилия и др. Эти болезни часто имеют «говорящие» названия: а- или гипохондроплазия, значит, имеет место патология хрящевой ткани; краниосиностоз – зарастание черепных швов; остеопетроз – окаменение костей и т.д. При этом умственное развитие, как правило, не страдает.



Яркость, необычность клинических симптомов, «видных на глаз», генеалогический анамнез, который играет решающую роль в заключении о наличии генной патологии, должны побудить врача обратиться за помощью к генетику. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев эти болезни и синдромы малоперспективны для лечения.



Значительно труднее распознавание редких болезней, по большей части наследственных, которые не имеют видимых физических признаков как болезни внутренних органов. Такие больные поступают с разными «терапевтическими» диагнозами. При отсуствии должной квалификации врача и узкой лаборатор-но-инструментальной диагностической базе эти болезни нередко долго остаются нераспознанными. Родители таких больных обращаются за медицинской

помощью по поводу обычного заболевания, интеркуррентного по отношению к генной патологии. В этих случаях при тщательном физикальном или лабораторном исследовании выявляют симптомы или результаты анализов, не характерных для болезни, послужившей поводом для об­ращения к врачу. Эти редкие болезни представляют большие трудности для своевременного их распознавания.



Например, больной поступает к нам в тяжелом состоянии с резко выраженными признаками обезвоживания, чрезвычайной мышечной слабостью, полиури-ей. Поскольку физическое и умственное развитие не нарушено, внешних признаков нет, мысль о генной патологии не возникает. Думаем о почечном диабете, неврологической патологии. Выявление гипокалиемии в сочетании с метаболическим алкалозом в биохимическом анализе крови позволяет думать о наличии у больного синдрома Барттера. Это один из примеров выявления у «терапевтического» больного болезни, имеющей генетическую основу с аутосомно-рецессив-ным типом наследования.



Другой пример – 5-месячный ребенок поступает с признаками стенозирующего ларинготра-хеита. Инспираторная одышка, шумное дыхание. Банальный случай в практике педиатра. В биохимическом анализе крови выраженная гипокальциемия. Развивается судорожный припадок.



Тоже не редкость в практике «микропедиатра» – врача, работающего в грудном отделении больницы. Первая мысль – рахит, спазмофилия. Состояние ребенка резко ухудшается, наступает летальный исход. На аутопсии агенезия тимуса и паращитовид-ных желез. Диагноз – синдром Ди Джорджи. Что могло бы помочь своевременному диагнозу – рентгенография, линейная или компьтерная томография и выявление отсутствия тимуса. Определение гормона паратире-оидной железы, иммунограмма – недостаточность Т-клеточного иммунитета.



Не перед всеми генными болезнями стоит опускать руки. При синдроме Барттера показана пожизненная заместительная терапия препаратми калия. При синдроме Ди Джорджи – препараты кальция и витамин D, коррекция иммунодефицита, поскольку больные подвержены бактериальным инфекциям.



Ряд генных болезней лечится хирургическими методами – краниостеноз, болезнь Гиршспрунга, гипоспадия и др.



Другие незначительно снижают качество жизни и не требуют лечения. Это различные варианты дисплазии соединительной ткани – синдром Элерса – Данлоса, Марфана; а- и гипохондроплазия; ангидротическая эктодермальная дисплазия и др.



В диагностике «условно редких болезней» значение следует придавать этнической принад­лежности больного ребенка, географическому фактору. Такие болезни, как периодическая, серповидно-клеточная анемия, талассемия – удел народов, населяющих берега Средиземного моря. Особо следует поинтересоваться, где ребенок вместе с родителями проводил летний отдых. Посещение стран тропической Африки, Юго-Восточной Азии должно вызывать мысль о вероятности паразитарных инвазий, малярии. Эти болезни мало знакомы педиатрам, для них они редкие, так как редко попадают в их професиональное поле зрения.



Следует также иметь в виду возрастной фактор. Детский возраст больного еще не исключает заболевание болезнью взрослых. В этих случаях врач часто слышит: эта болезнь «имярек» бывает только в зрелом возрасте. Клинический опыт говорит о наличии такой возможности.



Проблема редких болезней актуальна с разных точек зрения: клинической, здравоохраненче-ской, социальной, демографической. Она входит в компетенцию, прежде всего, педиатрии и ее дисциплин – перинатологии, эндокринологии, неврологии, психиатрии, инфектологии, кли­нической генетики, узких специальностей – хирургии, офтальмологии, дерматологии и др. Закономерен интерес к ней и «взрослых» интернистов.



По-видимому, можно ставить вопрос о разработке клинической, а не статистической классификации редких болезней. Указание на частоту РБ в популяции не решает клинических задач. Разработка методических подходов к своевременной диагностике – наиболее важная проблема в этом разделе педиатрии. Это поможет более адекватно оценить потребность в специальных методах диагностики и лечения, а значит, определить бремя этой сложной проблемы для бюджета страны. Сейчас Министерство здравоохранения и социального развития РФ утвердило список из 86 болезней, отнесенных к разряду редких. Обеспечены финансовой поддержкой государства, соответственно программе, «семь нозологий». Это, скорее, решение социального характера. Как быть с другими нозологиями? Ответ на этот вопрос – дело будущего.



Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.