Нейрохирурги работают неврологами

В С.-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе состоялось совместное заседание ассоциаций хирургов и нейрохирургов С.-Петербурга, посвященное новому протоколу диагностики и лечения легкой черепно-мозговой травмы (ЛЧМТ).

Неоперирующие нейрохирурги

С докладом на заседании выступил председатель Комитета по здравоохранению правительства С.-Петербурга профессор-нейрохирург Юрий Щербук. В настоящее время в городе на Неве имеется 205 нейрохирургических ставок и 1100 нейрохирургических коек, что в пересчете на душу населения выше средних показателей по РФ. При этом в год выполняется всего 6600 нейрохирургических операций. На каждого нейрохирурга приходится 45 операций в год, включая первичную хирургическую обработку ран головы, в то время как в соседней Швеции этот показатель составляет 235 операций. Нейрохирургические койки на 70% заполнены больными с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), причем более 80% из них приходится на ЛЧМТ (сотрясение головного мозга и ушиб легкой степени). Если посмотреть на хирургическую активность нейрохирургических отделений городских больниц, то она составляет всего 6%. При этом 95% больных госпитализируются по поводу ЧМТ. «Нейрохирурги работают неврологами», - констатировал Ю.Щербук. По его мнению, сложилась порочная, экономически затратная и неэффективная система оказания помощи больным с ЧМТ. Однако в ее сохранении заинтересованы прежде всего главные врачи больниц, поскольку финансирование по линии ОМС зависит от числа госпитализированных больных.

В 5-миллионном С.-Петербурге ежегодно происходит около миллиона госпитализаций, как в самых отсталых африканских государствах. Ежегодные затраты на неоправданную госпитализацию больных с ЛЧМТ достигают 75 млн руб. На сэкономленные деньги можно было бы приобрести необходимую аппаратуру и развивать службу нейрореаби-литации. Существующий протокол ведения больных с закрытой ЧМТ не выполняется. Нужно ли всем больным делать эхо-энцефалоскопию? Нужна ли рентгенография черепа в четырех проекциях? Нужна ли люмбальная пункция при наличии признаков субарахноидального кровоизлияния на компьютерных томограммах? Нужно ли всем больным делать лабораторные анализы, такие как коагулограмма?

В городе имеется 49 компьютерных и 37 магнитно-резонансных томографов, но практически нигде не удается наладить круглосуточную работу этой аппаратуры. По мнению Ю.Щер-бука, новый протокол должен включать проведение компьютерной томографии всем больным с диагнозом ЛЧМТ. При отсутствии изменений на снимках такие больные должны наблюдаться на дому неврологами или врачами общей практики либо помещаться в дневные стационары. Тариф одного КТ-исследования составляет 1532 руб., что существенно дешевле многодневной и ненужной госпитализации в нейрохирургическое отделение. Необходимо реорганизовать работу службы СМП и лицензировать по нейротравме только такие стационары, где есть круглосуточно работающие компьютерные томографы. Академик РАМН Борис Гайдар (Российская военно-медицинская академия), поддержав идею создания дневных стационаров для пострадавших с ЛЧМТ, вместе с тем критиковал докладчика за чрезмерное увлечение экономическими показателями.

Поголовно и круглосуточно

Тему продолжил главный нейрохирург Департамента здравоохранения правительства Москвы член-корреспондент РАМН Владимир Крылов (МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского). В столице имеется 18 городских нейрохирургических отделений в 13 стационарах, насчитывающих 936 коек, на которые ежегодно госпитализируется более 20 тыс. больных. Как и в С.-Петербурге, три четверти госпитализированных составляют пострадавшие с ЧМТ. КТ и/или МРТ имеются в 11 из 13 стационаров, но лишь в одном учреждении (МНИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского) аппаратура работает круглосуточно. Хирургическая активность составляет 14-15%, послеоперационная летальность - 30%.

В своем выступлении В.Крылов сравнил результаты работы четырех московских нейрохирургических стационаров - в одном из них КТ не производилась, в двух других КТ или МРТ делались только днем, а в четвертом КТ осуществлялась в круглосуточном режиме. Любопытно, что хирургическая активность в последнем случае оказалась ниже, поскольку иногда больные с внутричерепными гематомами велись консервативно под контролем КТ. Там, где КТ не было, в подавляющем большинстве случаев производилась резекционная трепанация черепа (вместо костнопластической).

При КТ у 418 больных с диагнозом «сотрясение головного мозга» в 34 случаях (8%) были выявлены признаки более тяжелой ЧМТ. Поэтому В.Крылов поддержал идею поголовного проведения КТ при ЛЧМТ, одновременно предложив сократить сроки госпитализации таких больных до 2-3 дней.

С этой точкой зрения солидаризовались доктор медицинских наук Александр Верховский (СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе) и директор Российского нейрохирургического института им. А.Л.Поленова профессор Валерий Берснев. «Где нет КТ, туда больные с ЧМТ не должны поступать», - подчеркнул В.Берснев.

Академик РАМН Александр Потапов (НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН) предложил отказаться от термина «сотрясение головного мозга» в пользу ЛЧМТ (13-15 баллов по шкале комы Глазго). Проведение люмбальной пункции при подозрении на ЛЧМТ он назвал полным нонсенсом. Рентгенография черепа при наличии современных КТ-аппаратов также, по мнению А.Потапова, неоправданна. Что касается круглосуточной работы компьютерных томографов, то нельзя объяснять простой аппаратуры отсутствием ставок дежурных рентгенологов. Нейрохирург должен сам уметь описывать КТ не хуже любого рентгенолога. Правда, как заметил кто-то из сидящих в зале, подобная запись не будет иметь юридической силы, а само исследование в этом случае не будет оплачиваться из фондов ОМС.

Развращение госпитализацией

Диссонансом прозвучала реплика начальника отдела ОМС Комитета по здравоохранению Михаила Семёнова, на данные которого опирался в своем выступлении профессор Ю.Щербук. Выяснилось, что ежегодно с диагнозом «сотрясение головного мозга» в петербургские стационары госпитализируется только 5 тыс. больных, в то время как 40 тыс. человек с таким диагнозом лечатся амбулаторно. Надо ли всем им делать КТ-исследование?

Выступление профессора Юрия Шулёва (С.-Петербургская медицинская академия последипломного образования) также не внесло ясности. Клинические и судебно-медицинские критерии ЛЧМТ размыты. Очевидно, имеет место гипердиагностика. С помощью КТ можно отвергнуть диагноз тяжелой ЧМТ, но невозможно обосновать диагноз сотрясения головного мозга. «Консультация невролога для диагноза черепно-мозговой травмы ничего не дает», - считает Ю.Шулёв. Как правило, диагноз ставится на основании жалоб больного на кратковременную потерю сознания, сопровождаемую тошнотой или рвотой. Объективизировать его невозможно. Лечение состоит в приеме анальгетиков и антиэметиков (противорвотных) и вполне может осуществляться в домашних условиях.

Гладко было на бумаге

Энтузиазм несколько охладили лучевые диагносты, которые призвали нейрохирургов заниматься своим делом, а не подменять работу рентгенологов. Проведение КТ не безвредно, поскольку сопровождается лучевой нагрузкой на больного. Профессор Виктор Савелло (СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе) напомнил аудитории, что норматив на проведение одного КТ-исследования составляет 45 минут. Реально ли провести его всем поступившим с ЛЧМТ в течение 3-4 часов? Ведь помимо нейрохирургических больных в многопрофильный стационар поступают другие пострадавшие, которые также могут нуждаться в данном виде исследования. Кроме того, следует помнить о нагрузке на компьютерный томограф. Рентгеновская трубка, которая стоит около 100 тыс. евро и рассчитана на 350 тыс. срезов, будет быстро выходить из строя. Наверное, прежде чем утверждать новый стандарт оказания помощи больным с ЛЧМТ, следовало бы апробировать его в одном или нескольких учреждениях.

Подводя итоги заседания, Ю.Щербук предложил пересмотреть структуру нейрохирургической службы в масштабах страны, призвав к значительному сокращению нейрохирургических ставок и нейрохирургических коек. В качестве эталона была названа 50-коечная университетская нейрохирургическая клиника в Хельсинки, где ежегодно проводится 4,5 тыс. операций. Другим примером для подражания является приемный покой больницы в Стокгольме, где прием больных ведут медицинские сестры, которые беспокоят нейрохирурга только в самом крайнем случае. Необходимо переименовать многие нейрохирургические отделения в нейротравматологические, пересмотрев при этом их штатное расписание и оснащение.

В.Крылов и А.Потапов поддержали идею разработки нового протокола диагностики и лечения ЛЧМТ. Планируется утвердить этот протокол на ближайшем пленуме правления Ассоциации нейрохирургов России.

Директор СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе член-корреспондент РАМН Сергей Багненко блестяще справился с ролью модератора. «Получив карт-бланш на разработку нового протокола, мы должны распространить его действие на всю Россию», - сказал он.

К сожалению, в реальной жизни всё обстоит намного сложнее. При существующей системе финансирования медицинской помощи главным врачам выгодно заполнять койки практически здоровыми людьми, лабораторная служба заинтересована в выполнении максимального числа ненужных анализов и т.д. Зарплата нейрохирурга никак не зависит от числа проведенных им операций. Действительно, во многих развитых странах (например, в США) больницы, не имеющие круглосуточно работающих компьютерных томографов, не имеют права принимать больных с ЧМТ. Но в таком случае придется закрыть многие российские нейрохирургические отделения, где данное условие не соблюдается. «Что делать, если компьютерный томограф сломался?» - спросил начальник кафедры нейрохирургии Российской военно-медицинской академии профессор Валерий Парфёнов. Внятного ответа не прозвучало.

Многие вопросы на конференции даже не были затронуты. Например, ни слова не прозвучало о тактике ведения ЛЧМТ у детей. Между тем за рубежом они также лечатся амбулаторно под наблюдением педиатров или врачей общей практики. На заседание не был приглашен никто из неврологов и других смежных специалистов, хотя именно они имеют дело с последствиями ЛЧМТ. Черепно-мозговая травма - проблема междисциплинарная. И только с этих позиций может быть продуктивной разработка новых протоколов диагностики и лечения пострадавших с ЛЧМТ.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
спец. корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.
С.-Петербург.