Не наломать бы дров...

Наши читатели весьма часто констатируют недостатки, которые привели к неэффективности системы здравоохранения. Прежде всего это несовершенство системы управления отраслью, преобладание административных методов управления над экономическими, экономическая и финансовая несостоятельность медицинских учреждений, низкая эффективность использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов. Поэтому, чтобы не наломать дров, система здравоохранения должна рассматриваться как целостный организационно-экономический механизм и предусмотрено развитие территориальной Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Как подчеркивает профессор В.Кораблёв из Хабаровского края, должны быть созданы условия для привлечения дополнительных инвестиций в систему здравоохранения (программа добровольного медицинского страхования, платные услуги), в том числе за счет негосударственного сектора здравоохранения; увеличены отчисления на ОМС в структуре ЕСН; нормативно закреплены дифференцированные по регионам платежи за неработающее население; уровень заработной платы при переходе на отраслевую систему должен быть связан с объемом и качеством выполненных услуг.

В повестке дня - перераспределение более затратных видов госпитальной помощи на менее затратный амбулаторно-поликлинический этап.

КОММЕНТАРИЙ К ПРЕДЛОЖЕНИЮ
С.Артемьев, врач из Башкортостана: «Если амбулаторная помощь будет эффективной, то она будет и более дорогой, приближаясь стоимостью к стационарной. В стационаре врач может вести динамическое наблюдение за больным и корректировать диагноз и лечение. А в амбулаторных условиях терапевт должен поставить правильный диагноз сразу. Поэтому ему требуется гораздо более высокое техническое оснащение, чем сейчас. К примеру, каждый участковый терапевт должен уметь и проводить УЗ-исследования, чтобы точно ставить диагноз. К этому следует добавить аппаратуру для проведения экстренных анализов крови и мочи. Квалификация терапевта тоже должна соответствовать этой технике».

*   *   *

Б.Виноградский, врач клиники США: «Любая система имеет преимущества и недостатки. Я считаю, что реформу российского здравоохранения надо начинать с определения основных позиций, от которых в дальнейшем будут формироваться различные направления развития».

В.Садчиков, врач: «Системы здравоохранения отличаются по одному основному критерию. Кто платит за медпомощь, гражданин или государство. Если медицинская помощь бесплатна для гражданина, то у него низкая потребность заботиться о своем здоровье. Наоборот, если заболел, больничный откроют, на работу можно не ходить, а «пить пиво».

У врачей нет причины лечить больных. Оплата идет не от пациента, а от чиновника. Поэтому важнее не вылечить больного, а правильно оформить историю болезни. Конечно, врачи стремятся вылечить больных, чтобы они им не надоедали. Более веских причин для того у врачей нет. Их доход от этого не зависит. Нет особой необходимости врачам повышать свою квалификацию. Регулярные циклы повышения квалификации (раз в 5 лет) представляют собой формальное времяпрепровождение».

В.Катенёв, врач: «Мне кажется, реформу российского здравоохранения надо начинать с реформы, а не с позиций, которые когда-то сформируются в «направления», то есть каждый на своем рабочем месте каждый день должен вносить «малую толику», просто в улучшение работы своего отделения, кабинета и пр. Хватит рассуждать, что мы отстали от мирового уровня -уровня кого конкретно? Эксперты мирового уровня в других отраслях уже «поэкспертировали» и привели к развалу этих отраслей. Рассмотрение системы здравоохранения (ее укрепление и техническое переоснащение) должно начинаться с ЦРБ, которые оказывают первичную помощь громадной части наших граждан, проживающих в районах, поселках, а не в больших городах и областных центрах».

После комментариев к другим предложениям С.Артемьев сообщает о делах в своей больнице, что тоже связано с реформой: «С каждым годом сокращается количество коек, предназначенных для исполнения госзаказа. (По слухам, к 2010 г. их должны сократить на 30% от имеющегося объема.) Между тем количество пролеченных больных постоянно больше (процентов на 20-30), чем это предусмотрено планом госгарантий. Но за этих «сверхплановых» больных фонд ОМС платить не собирается, потому что это не предусмотрено планом. Обращались в вышестоящие инстанции, смысл ответов: «это ваши проблемы».

Сейчас ежемесячно требуют в горздрав отчет, соответствует ли количество пролеченных больных в течение месяца количеству, запланированному по госгарантиям. Если будет «недовыполнение» или «перевыполнение», то надо писать объяснительные, почему больных лечится больше или меньше, чем надо.

Остается только восхититься безграничной мудростью чиновников Минздравсоцразвития и ФОМС, точно знающих, сколько человек будет нуждаться в медицинской помощи.

Видимо, руководителями здравоохранения предполагается, что сверхплановые больные будут лечиться за свои деньги. А «народ» (и правоохранительные органы тоже), почему-то считает, что лечение больных должно быть бесплатным, потому что так написано в законах и Конституции. В связи с этим возникает вопрос: почему в госгарантиях запланированы заниженные объемы медицинской помощи? Не хватает денег, которые собираются налогами? Но ведь если у нас в государстве «экономический рост», то должен быть и рост доходов от налогов! Врачи не используют «передовые технологии», из-за чего больные дольше лежат в больницах? (Еще вопрос, на самом ли деле «передовые технологии» сокращают сроки госпитализации.)

А может быть, денег не хватает только потому, что их воруют?..»

А.Самошкин, эксперт: Ваши предложения больше похожи на призыв заковать всех врачей в кандалы и направить их на лесоповал. Кто же лечить-то вас тогда будет?

А.Ротаренко, администратор здравоохранения (Краснодар) рассказывает, какой прекрасный многофункциональный медицинский центр здоровья строится в Краснодаре: «Это будет новый тип амбулаторно-поликлиничес-кого учреждения с дневным стационаром, организацией всех мероприятий для работы стационара на дому, базы для организации и работы системы семейной медицины, организации и проведения профилактических и реабилитационных мероприятий. В составе предусмотрены медицинская лаборатория обитания (изучение и рекомендации по вопросам питания, образа жизни и обитания), медицинская косметология, технологии сохранения возраста, психологическая диагностика и коррекция, центр санитарного просвещения и пропаганды здорового образа жизни, школы здоровья для пациентов и др.»

В.Новиков, врач (Москва), предостерегает, что при подготовке концепции реформы здравоохранения необходимо помнить, что в последние годы проводились попытки реформирования, которые порой не только не улучшали ситуацию, но и усугубляли положение. Кроме того, необходимо понимать, что бесплатного здравоохранения не может быть, платит или государство, или больной, или страховые компании. Реформу здравоохранения необходимо рассматривать как реформу охраны здоровья. Все ее положения должны быть одобрены медицинским сообществом. До сих пор за нас решали, как нам лучше работать, и ничего хорошего из этого не выходило.

Государство должно взять на себя обязательство гарантировать и выполнять все действия, необходимые для охраны здоровья своих граждан, считает В.Новиков. До последнего времени было много слов и мало дела. Приоритетные программы - это хорошо, но они не затрагивают глубинных проблем здравоохранения.

Медицинских задач много. Это и создание медицинских советов из избираемых медицинским сообществом уважаемых коллег при местных и региональных органах власти. Постепенный переход на одноканальное финансирование через систему ОМС при соблюдении условия адекватной оплаты медицинской помощи. Для этого необходим пересмотр тарифов на медицинские услуги при непосредственном участии в этом процессе медиков. Медики должны получать за свой труд столько, сколько он стоит, а не как кому в голову взбредет.

Главным достоинством русской медицинской школы была профилактическая направленность. Сейчас в этом направлении практически ничего не делается, сетует автор. Причем профилактика это не только диспансеризация. Необходимо развивать санпросветработу, обучать людей, как себя вести в экстремальной ситуации, разъяснять вред самолечения и т.д. Сейчас участились случаи, когда люди десятилетиями не только не обращаются к врачу, но и гордятся этим. Назрела необходимость введения в работу поликлиник геронтологической службы, которая высвободила бы у участковых терапевтов время для профилактической работы на своем участке, и обеспечения преемственности в работе медицинских учреждений. Необходима совместная работа участковых врачей и социальных работников, что позволило бы снизить частоту госпитализации пожилых пациентов. Необходимо совершенствование доступности психологической помощи, что является важным компонентом профилактики многих заболеваний. Необходимо введение карточки здоровья работающих людей (по типу пенсионной карты). Это позволит контролировать состояние здоровья человека, частоту диспансерных осмотров и демонстрировать, как работодатели относятся к здоровью своих работников, заключает В.Новиков.

КОММЕНТАРИЙ К ПРЕДЛОЖЕНИЮ
А.Фитин, эксперт, согласен со многими предложениями, но вся беда в том, что концепция, судя по всему, уже разработана и очередной раз будет спущена сверху без учета мнения как медицинской общественности, так и граждан. По его словам, проблема заключается, с одной стороны, в том, что на руководящие посты в системе здравоохранения, как и прежде, очень часто назначают тех врачей, которые не состоялись в профессиональном плане. С другой стороны, специалист, почувствовавший вкус профессиональной работы по призванию, очень неохотно идет руководить. Такому талантливому специалисту очень интересно его дело, которое он не собирается менять на должность. В последние годы ситуация в кадровом вопросе, касающаяся руководящего состава, еще более усугубилась. Появилось много бюрократов, которых изначально готовят для руководящей работы вне связи с практическим здравоохранением. Практика последних полутора десятилетий состоит в том, что на разработку концепции развития той или иной отрасли Всемирный банк реконструкции и развития выделяет несколько сотен миллионов долларов, которые осваиваются бюрократами. Новшества, которые разработаны в развитых странах, конечно же, хороши, но вся проблема заключается в том, что при их фрагментарном внедрении чиновники занимаются «подковкой блох»...

*  *  *
О.Ходий, врач поликлиники, предлагает на каждого пациента открыть личный счет, на который он сам и его работодатель перечисляют средства и расходует только на свое медицинское обслуживание. Медстрахование детей должно финансироваться из государственных средств + личные средства родителей. По поводу оплаты труда в поликлиниках размышляет так: больше получает тот, кто принял больше пациентов (у кого больше явок, тот и победитель). Такая система оплаты приводит к тому, что врач заинтересован в большем количестве пациентов. Вывод прост: назначение неэффективного лечения увеличивает посещаемость. Оплата работы врача должна соответствовать качеству работы. Чем короче сроки лечения, чем меньше рецидивов, тем качественнее работа врача; чем меньше пресловутых явок на одного вылеченного пациента, тем больше должна быть зарплата.

КОММЕНТАРИЙ К ПРЕДЛОЖЕНИЮ
В.Катенёв: «В этой гонке за «валом» совсем забыты врачи-исследователи, рентгенологи, врачи-лаборанты, врачи функциональной диагностики, хотя количество исследований резко возросло».

*  *  *
М.Юрлов, пациент (Чебоксары), считает, что начинать реформу здравоохранения следует с пересмотра системы страхования. Главная причина неэффективности системы здравоохранения кроется в ее порочности.

Хорошее медицинское обслуживание может быть обеспечено только при добровольном медицинском страховании. Эта сфера сейчас находится в зачаточном состоянии, при этом власти не делают ровным счетом ничего для ее развития, попросту игнорируют. Добровольное медстрахование для большинства населения пока дороговато, но при некотором стимулировании и поддержке со стороны государства можно сделать эту систему более доступной для среднего класса, а в более далекой перспективе - основным способом существования медицины, как в развитых странах.

В идеале у нас должно быть две медицины: одна добровольно-страховая для большинства населения (среднего класса), и вторая - «социальная» дотационная, для небольшого числа малоимущих граждан.

В.Шатунов, врач (Кировская область), предлагает упростить систему частной практики в медицине. Если у меня есть диплом и сертификат, то заявительный или уведомительный характер в районе главврачу или органу здравоохранения - и всё! Естественно - регистрация предпринимателем в органах местной власти и в налоговой инспекции. Сейчас же получить лицензию -как сквозь игольное ушко пролезть.

Подготовила Галина ПАПЫРИНА.