Женское лицо неврологии

Недавно НИИ неврологии и НИИ мозга РАМН были объединены в единое учреждение - Научный центр неврологии РАМН, возглавляемый членом-корреспондентом РАМН Зинаидой СУСЛИНОЙ. Наша беседа с директором нового центра началась с вопроса, легко ли женщине руководить большим коллективом.

- Сейчас в центре работают 1052 человека, из них 70% составляют женщины. На мой взгляд, женщине легко руководить мужчинами, поскольку это пробуждает в них самолюбие, стремление доказать свою состоятельность и даже превосходство. А женщины очень надежные и преданные делу люди. Мы коллектив единомышленников.

- Чем было вызвано решение о реорганизации руководимого вами Института неврологии в научный центр, включающий НИИ мозга?

- Впервые под одной крышей объединены основные направления фундаментальной и клинической неврологии. Благодаря этому удалось создать уникальное учреждение, которое является монополистом в своей отрасли в хорошем смысле этого слова.

- В дневниках канадского невролога и нейрохирурга Уилдера Пенфильда можно встретить следующую запись, сделанную осенью 1955 г. вскоре после посещения Москвы и Ленинграда: «Нейрохирургия. С клинической точки зрения   не увидел ничего нового... Неврология. В Институте нейрохирургии она всего лишь служанка, не имеющая никакой власти. В Институте неврологии Коновалова нейрохирургии нет вовсе. Там всего 86 коек (по сравнению с 300 койками в Московском и 200 койками в Ленинградском нейрохирургических институтах). С точки зрения терапии не узнал ничего, возможно потому, что они считают это неинтересным... Общий интеллектуальный уровень там выше, чем в нейрохирургических институтах».   Мы знаем, что за прошедшие 50 с лишним лет многое изменилось - институт переехал в другое здание, число коек увеличилось до 200, включая 30-коечное нейрохирургическое отделение. Изменился ли общий интеллектуальный уровень сотрудников института?

- Я пришла в институт в ординатуру в 1973 г., когда еще была свежа память о великом ученом-неврологе Николае Васильевиче Коновалове. Мои учителя Евгений Владимирович Шмидт и Николай Викторович Верещагин, возглавлявшие институт после Коновалова, прививали молодым ординаторам и аспирантам такие традиции нашего учреждения, как преданное служение науке и стремление быть на ее передовых рубежах. Наверное, вы знаете, что в ВАКе каждый год отмечаются лучшие диссертации по той или иной специальности. На протяжении многих лет по специальности «нервные болезни» это были диссертации, вышедшие из НИИ неврологии. Описанные профессором нашего института Татьяной Буниной цитоплазматические включения в нейронах при боковом амиотрофическом склерозе известны в мировой литературе как «тельца Буниной». Доктор медицинских наук Людмила Калашникова получила международную известность благодаря своим работам по неврологическим проявлениям антифосфолипидного синдрома и когнитивным расстройствам при поражениях мозжечка.

Что касается прогресса в методиках лечения, то в качестве примера я могла бы привести исследование проблемы тромболизиса при остром ишемическом инсульте. Работа была запланирована академиком АМН СССР Шмидтом еще в 1966 г. Аспирант Владимир Шмырев (ныне профессор) в те годы выполнил первую в мире клиническую работу по тромболизису с использованием отечественного тромболитика фибринолизина. В начале 80-х академик Евгений Чазов с сотрудниками синтезировали еще один, более совершенный тромболитик стрептодеказу. И вновь врачи нашего института были первыми среди неврологов, кто с успехом применил этот препарат при остром ишемическом инсульте. Другой пример касается использования малых доз аспирина для профилактики острых нарушений мозгового кровообращения. Когда в начале 1980-х годов я впервые докладывала результаты нашей работы на всемирном конгрессе по ангиологии, это вызвало неоднозначную оценку как зарубежных, так и некоторых отечественных коллег. Как вы знаете, сегодня подобная профилактика ишемических инсультов практикуется во всем мире.

- Каким образом осуществляются отбор и подготовка неврологов в вашем институте?

- Скрининг идет на этапе отбора в ординатуру. Большинство поступающих к нам ординаторов оканчивают медицинские вузы скрасным дипломом. Неврология сложная специальность. Сама я окончила педиатрический факультет и мечтала стать детским нейрохирургом, но, увидев неврологический осмотр, когда из набора и множества отдельных симптомов появляется точный диагноз, я пришла в восторг от интеллекта невролога. Это показалось мне каким-то ясновидением. Сейчас уже можно обойтись без столь глубокого клинического анализа   - достаточно бывает посмотреть   на КТ-снимки, чтобы увидеть там локализацию очага поражения. Наши технические возможности резко возросли, и поэтому тот, кто собирается заняться неврологией, должен не только владеть молоточком, но и разбираться в компьютерной и магнитно-резонансной томографии, методах ультразвукового исследования, эхокардиографии, холтеровском мониторировании и т.д. Но ординаторов мы продолжаем учить ставить диагноз   «по старинке», когда для определения очага поражения необходимо провести классический неврологический осмотр. Современные диагностические методики должны подтверждать диагноз, поставленный во время клинического осмотра. Классическая школа Коновалова Шмидта Верещагина остается базисом неврологии. Ведь неизвестно, на каких «полустанках» окажутся впоследствии наши выпускники.

- Институт неврологии является головным учреждением страны поданной специальности. Какая работа проводится по совершенствованию организации неврологической помощи?

- Все значимые приказы по организации неврологической помощи больным с инсультом были разработаны с участием сотрудников нашего института, включая последний по времени приказ Минздрава России № 25 от 25.01.99. Проблема заключается в исполнении этих приказов, которые часто игнорируются на местах.

- Участвует ли ваш институт в Национальном проекте «Здоровье»?

- «Вклад» цереброваскулярных заболеваний в феномен сверхсмертности населения огромен. В Москве летальность при ишемическом инсульте составляет 35%, а в регионах 50%. Летальность при тяжелых геморрагических инсультах около 70%.

Год назад по поручению Минздравсоцразвития России мы подготовили стандарты ведения больных с церебральным инсультом, но они до сих пор лежат без движения. Много сил нами вложено в реализацию Федеральной целевой программы по артериальной гипертонии, которая является основным фактором
 
риска инфаркта и инсульта. Эта программа, на мой взгляд, является моделью того, как нужно работать в масштабах государства, ведь летальность при инсульте в России в 8 раз выше, чем в США, и в 5 раз выше, чем в странах Евросоюза. Положительный опыт, полученный в рамках данной целевой программы, применим к реализации и других социально значимых медицинских проектов.

Однако многое в организации лечения больных с инсультом все еще не сделано. В России не предусмотрено дооснащение ангионеврологических отделений, созданных после приказа 1999 г. Более того, их число уменьшается. Реабилитационная служба разрушена до основания. За годы работы Федеральной программы по артериальной гипертонии удалось воссоздать более 50 реабилитационных отделений, а в 2005 г. вышел приказ Минздравсоцразвития России о создании службы нейрореабилитации. Но, к сожалению, на практике все пока остается по-старому. За больными вынуждены ухаживать их родственники. А ведь современные хорошо оснащенные центры нейрореабилитации нужны не меньше, чем специализированные хирургические центры. Начать надо с Москвы, а затем тиражировать полученный опыт на периферии.

- Будучи педиатром по исходному образованию, планируете ли вы открыть в своем центре детское неврологическое отделение?

- Вы наступили на больную мозоль. Здание, в котором мы с вами находимся, было построено в 1953 г. для Центрального госпиталя МВД. Оно не приспособлено для размещения в нем детского отделения. Бюрократические препоны труднопреодолимы, но я надеюсь, что нам это удастся. Надежды на открытие детского отделения мы связываем со строительством нового корпуса, которое должно произойти в рамках инвестиционного проекта.

- Будет ли институт заниматься проблемой эпилепсии?

- Мы уже начали ею заниматься. Открыт консультативный прием больных эпилепсией, для чего один из сотрудников института прошел обучение по эпилептологии у профессора  Владимира  Карлова в МГМСУ.

- Несмотря на свое директорство, вы продолжаете (с 1988 г.) возглавлять отделение острых нарушений мозгового кровообращения. Какие успехи были достигнуты в ангионеврологии? В частности, сейчас много говорится и пишется   о тромболизисе. Какие надежды вы возлагаете на этот метод?

- Как я уже упоминала, тромболизис был впервые применен в нашем институте более 40 лет назад. Но будем реалистами. Этот метод может принести пользу 5-10% больных, поступивших в первые 1,5-2 часа после начала ишемического инсульта. В Москве же больные с инсультом нередко госпитализируются через 10-15 часов. Кроме того, это небезопасный метод, у которого имеются жесткие показания и много противопоказаний. Мы можем дискредитировать тромболизис как метод лечения, если начнем применять его излишне широко. Период увлечения им, который все испытывали в начале 1990-х годов, уже прошел. Говорят, что у каждого хирурга есть свое маленькое кладбище. После бессистемного применения  тромболизиса такие кладбища появились и у неврологов. Будем помнить, что только пятое по счету мультицентровое исследование доказало преимущество тромболизиса, тогда как четыре предыдущих были прекращены из-за тяжелых осложнений, вызванных его неоправданным применением.

- Среди английских неврологов бытует мнение, что проблемой инсульта должны заниматься врачи общей практики, поскольку мы имеем дело с массовой патологией. Что вы думаете по этому поводу?

- По данным метаанализа мировой литературы, в специализированных ангионеврологических отделениях летальность на 18% ниже, чем в обычных терапевтических отделениях. Вот и решайте, кто должен работать с острыми больными. А вот вопросами первичной и вторичной профилактики инсультов действительно должны заниматься прежде всего терапевты и врачи общей практики. Поликлинические неврологи не могут взять на себя эти проблемы из-за недостатка времени. Между прочим, отнюдь не все больные на амбулаторном приеме невролога являются неврологическими. Часто врачи других специальностей готовы направить к неврологу каждого пациента с головной болью или болями в спине.

При проведении профилактики приходится учитывать и менталитет наших больных. Например, в клинике академика РАМН Николая Яхно (Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова) на протяжении 3 лет наблюдалось 200 больных с транзиторными ишемическими атаками и легкими инсультами. Оказалось, что антигипертензивные препараты к концу первого года принимали лишь 15% больных, непрямые антикоагулянты (варфарин) менее 10% больных. Статины принимались лишь в единичных случаях, а каротидная эндартерэктомия была выполнена у одного больного. Таким образом, вторичная профилактика инсульта в большинстве случаев не проводилась из-за низкой мотивации больных к приему лекарств, даже если лекарства эти выдавались бесплатно.

Как известно, ключевая роль в профилактике инсульта отводится нормализации повышенного артериального давления. По данным академика РАМН Рафаэля Оганова, в нашей стране артериальной гипертонией страдает 39% населения, а эффективно лечится из их числа менее 20% женщин и 10% мужчин. С другой стороны, в некоторых случаях лучше совсем не лечить артериальную гипертонию, чем лечить ее неправильно. Чрезмерное снижение артериального давления может быть причиной утяжеления ишемического инсульта. Требуется особая грамотность врачей.

- Каким образом вы повышаете уровень неврологических знаний у практических врачей в провинции?

- В нашем институте многие годы существовали циклы повышения квалификации неврологов  продолжительностью до 2 недель. Однако врачам с периферии стало трудно к нам приезжать из-за финансовых проблем. Тогда мы решили, что сами «пойдем в народ» и организовали «Академию неврологии и инсульта», в рамках которой проводим выездные циклы. Работая «вахтовым методом», мы подготовили три состава лекторов. Только что вышел первый номер журнала «Анналы клинической и экспериментальной неврологии», издаваемый нашим центром, где вопросам последипломного образования уделено большое внимание. В рамках Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России мы осуществляем методическое руководство научной работой всех кафедр нервных болезней в нашей стране. Недавно в институте начал работу телемедицинский центр.

*   *   *

По завершении нашей беседы профессор Суслина предложила совершить краткую экскурсию по институту, которая началась с посещения мемориального кабинета Николая Васильевича Коновалова и Евгения Владимировича Шмидта. В памяти автора этих строк невольно всплыли события почти четвертьвековой давности, когда в этом кабинете профессор Шмидт проводил неврологический разбор. Было ощущение, что хозяин кабинета ненадолго отлучился тот же письменный стол, старинный кожаный диван и перекрещенные топорики на стене подарок короля Иордании, которого Шмидт консультировал. Затем, словно попав в машину времени, мы оказались в отделении рентгенорадиологии, которое оснащено новейшим диагностическим оборудованием мощным магнитно-резонансным и спиральным компьютерным томографами, бипланарной дигитальной ангиографией. По соседству расположены не менее хорошо оснащенные кабинеты ультразвуковой диагностики и лаборатория клинической нейрофизиологии, возглавляемая профессором Виктором Гнездицким, работы которого по вызванным потенциалам и дипольной локализации очага получили международную известность. Осмотрев современное отделение нейрореанимации (первое в стране), мы оказались в ординаторской отделения нейрогенетики, где собрался его врачебный коллектив по случаю наступающего праздника. Конечно, центр неврологии и замечательные люди, которые в нем работают, заслуживают отдельного рассказа. И мы надеемся вернуться к этой теме.

Болеслав ЛИХТЕРМАН,
корр. «МГ»,
кандидат медицинских наук.