Жизнь медицины - в смерти искусства?

Александр МЯСНИКОВ - лицо узнаваемое, медийное. Доктор медицины и врач высшей категории (США), кандидат медицинских наук (Россия), семейный врач, кардиолог, специалист по антивозрастной медицине, президент клиники, ведущий телепрограммы. Но известность - это еще не повод для беседы на тему международных медицинских стандартов лечения и их судьбы в российском здравоохранении.

-    Александр Леонидович, пожалуйста, помогите мне представить вас, чтобы было понятно, почему именно вы выбраны в собеседники по заданной теме.

-    Наверное, потому что я один из очень немногих врачей в России, которые имеют лицензию американского врача, много лет работал в США, подтвердил там врачебный диплом, стал врачом высшей категории Американского комитета по медицине. Сейчас возглавляю клинику в России. Я могу сравнивать две системы здравоохранения. А учитывая, что еще несколько лет работал во Франции, некоторых странах Африки, то могу сравнивать здравоохранение государств с разными культурами, традициями и экономическим положением.

-    Спасибо. И какой же вывод вы сделали за время своей работы на трех континентах?

-    Берусь утверждать, что не бывает медицины «российской», «французской», «американской», «немецкой». Есть медицина правильная и есть медицина... не совсем правильная. Вот, собственно, и всё.

-    Правильная - это эффективная?

-    Именно так. Где медицина не искусство, а наука, там медицина правильная. Где медицина - это искусство и каждый врач - «художник», творит, что хочет, там медицина неправильная. С медициной-наукой люди живут в среднем лет на 20 больше, чем с медициной «эмпирической».

-    Слышу гул «российского медицинского сообщества».

-    Я его слышу давно. И тем не менее жизнь свидетельствует: когда американец в 75 лет играет в парке со своим 15-летним... сыном, то наш соотечественник к этому возрасту уже 20 лет как в могиле лежит. Да, это большей частью вопрос национальной традиции отношения к своему здоровью. Но и вклад врачей недооценивать не стоит. Между прочим, американская система здравоохранения во многом скопирована с советской системы. Они не постеснялись перенять у нас то, что было разумным: прагматики. А мы ее потеряли. Как раньше потеряли систему стандартов.

-    А было что терять?

-    Школы стандартов были и у нас. Только они назывались по-другому. Вспомните моего деда А.Мясникова, В.Лукомского, Е.Тареева... Это были школы. То есть системы стандартов, принятые в данном медицинском учреждении, где это было проверено и отработано многолетней практикой. Мы это потеряли, а американцы взяли на вооружение и развили до технологии. В итоге мы в России имеем медицину странных иммуномодуляторов, бессмысленных гепатопротекторов и безумных БАДов - несколько сотен наименований, неизвестных ни в одной стране мира.

Каждый россиянин знает, что если он пойдет к врачу и получит от него назначение, то в той же самой поликлинике, в соседнем кабинете, у другого врача, он наверняка получит совсем другое назначение. А этажом выше врач скажет, что его двое коллег - шарлатаны и только он знает, как надо человеку лечиться. И всё нередко сочетается с «бизнесом».

-    Что такое «стандарт медицины» для западного врача и западного пациента?

-    Скажу из своей практики. Насколько же легко и понятно работать за границей по стандартам! И насколько тяжело иметь дело там с российскими пациентами. Когда в США к нам в клинику поступал русский (а значит, в большинстве случаев, недостаточно хорошо говорящий по-английски), то, естественно, звали меня. Я старался избежать этой тяжелой доли как мог.. Потому что, когда ты лечишь американца, ты ему просто говоришь: что, сколько и когда принимать. Он не мучает тебя вопросами, возникшими при чтении аннотаций к лекарствам. Он понимает: если я дам ему неправильную рекомендацию, меня потом так засудят, что я буду вынужден уйти из профессии. Наш же человек замучает вопросами о возможной проблеме с печенью и эрекцией.

-    Ну, трудно в этом упрекать нашего человека, зная его хождения по тем самым трем врачам, о которых вы говорили...

-    И я его не осуждаю. Это условие его выживания в российской медицине-искусстве. Даже наоборот! Здесь, в России, я всегда призываю пациентов: ищите второе мнение. Не ленитесь искать информацию о том, что вам врач прописал. Потому что у нас нет стандартов, и каждый врач лечит как может и хочет - с полным на то правом.

У нас давно говорят о доказательной медицине, но пока врачей, работающих по ней, - пара десятков. Без преувеличения.

Если в Америке врач должен лечить человека по алгоритму 1-2-3-4-5, а сделал 2-3-4-5-1 и спас больного, то наверняка ему придется предстать перед судом коллег и доказывать обоснованность своего решения. Но если он всё сделал по стандарту и больной умер, то у врача проблем не будет: он сделал всё что мог. Они исходят из простой истины, что если ты действуешь по стандарту, ты спасаешь тысячи жизней, а если ты отступаешь от стандарта - то тебе может повезти или не повезти.

При этом надо понимать, что стандарт - это не нечто закостеневшее. Это защита от дурака. Если ты будешь действовать по стандарту, то ты не сделаешь глупости и ошибки, которые мог бы сделать, потому что нельзя знать всё.

-    В каких случаях врач в США отступает от стандарта?

-    Жизнь не всегда удается вместить в заданные рамки. Бывают исключения. И никто врача не осудит, если тот будет в состоянии четко обосновать свои действия перед медицинскими экспертами. Но там врач понимает, что с него обязательно эти объяснения спросят. Не «проскочит». Независимо от результата лечения. Но если эксперты, а потом и суд признают его действия неоправданными. Да, у врача есть страховка на этот случай. Но на следующий год, когда он пойдет страховаться, сумма страхования может увеличиться настолько, что его зарплаты не хватит.

-    Главный тезис сторонников «высокого искусства» - что каждый человек уникален и каждое заболевание индивидуально. И посему стандарты невозможны в принципе.

-    Абсолютно ошибочная точка зрения. У нас всегда говорят, что «лечить надо больного, а не болезнь». Глупость. Как бы это ни звучало обидно, но лечить надо болезнь. Например, на приеме человек 50 лет. С ИБС. Микроинфаркт в анамнезе. Редкие приступы стенокардии - 2-4 в месяц. Умеренно-повышенный холестерин и давление. Этот человек должен принимать четыре препарата: статины, аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ. Плюс-минус нитраты. Кто он, что он и как его зовут - я знать не знаю и знать не хочу! Штамп? Да, штамп.

Если этот пациент придет ко мне с этим набором и скажет, что у него одышка, сердцебиение, выпадение пульса. Тогда я буду исключать сердечную недостаточность, смотреть насосную функцию сердца, добавлять, возможно, мочегонные. Возможно, поменяю бета-блокаторы. Если он скажет, что он хромает или у него кружится голова, буду подозревать распространение атеросклероза и добавлять другие лекарства. Если я увижу повышение сахара - то же самое. Если ему трудно стало подниматься на второй этаж, будем решать вопрос о коронарографии и стентировании. Но базовая четверка останется.

Вот, кстати о наших, так сказать, «стандартах». Стентирование или операция на открытом сердце? У нас многие врачи уверены, что стент менее опасен. Между тем смертность при операциях одинакова. Мало кто знает, что при стабильной стенокардии стентирование, как и операция на открытом сердце, не продлевает жизнь, а только улучшает ее качество. Продлевает жизнь только операция при поражении всех трех сосудов, большом поражении сердечной мышцы, при сопутствующем диабете. Нюансов много. И все эти нюансы заложены в западные стандарты лечения.

Они рождаются не из прихоти врача, будь он хоть трижды академиком. А из результатов сотен исследований на тысячах пациентов в течение нескольких лет. Это не те «исследования», которые у нас проводятся в больницах на сотне человек для «подтверждения» новоявленного «препарата».

- Но результаты любых исследований неизбежно пересматриваются со временем.

- Да. Вот пример с недавно запрещенным к продаже препаратом риманобант. Он продавался как виагра! Применяли его для похудения и избавления от курения. И эффект был впечатляющим. Но потом обнаружилось, что он может вызывать депрессию. И было несколько случаев самоубийств, обусловленных этим препаратом. Этого оказалось достаточным, чтобы его запретили.

Все наши врачи прекрасно помнят, что при сердечной недостаточности всегда надо было давать дигоксин. Еще кто-то из врачей лет триста назад сказал, что если бы не было растения наперстянки, содержащей дигоксин, то он не захотел бы быть врачом! А бета-блокаторы, считалось, наоборот, ухудшают функцию сердца, и давать их у нас было нельзя. Потом выяснилось, что дигоксин хоть и быстро улучшает состояние, но. живут больные с ним меньше. И в больнице проводят больше времени, чем те, кто получает бета-блокаторы (их давали в других странах). И рекомендации поменялись.

-    А творчество вообще исключается из работы западного врача?

-    Творчество остается в знании стандартов и умении находить правильный алгоритм действий в соответствии с ними. Это же не тупой опросник «да» - «нет» из одного варианта. Это «куст», по которому надо пройти с предельной тщательностью. Вот, посмотрите в мою электронную почту. Каждый день приходит несколько серьезных статей по медицине. Если ты не будешь читать это каждый день хотя бы 40 минут, ты не врач. А что читает наш врач?

Кроме того, вся серьезная медицинская информация сегодня на английском языке. В русскоязычном Интернете найти что-то серьезное почти невозможно. Мне иногда кажется, что русские врачи и их иностранные коллеги живут на разных планетах.

-    Как часто вносятся изменения в стандарт?

-    В США дополнения идут раз в год, и каждые пять лет он пересматривается. И утверждается на уровне правительства.

-    Эти стандарты совпадают в разных странах?

-    Да, во всем мире они едины. Во всяком случае, я могу утверждать, что в США, Франции и Германии разницы нет никакой. Работать по ним учат студентов в Анголе и Зимбабве.

-    Может быть, это проблема нашей бедности?

-    Нет. У нас сейчас могут наполнить клинику супероборудованием, вложить миллиарды нефтедолларов (не забыв про «откаты»). Но потом выясняется, что работать на этой технике некому или она не встроена в алгоритм работы врача. Мне представляется, что сейчас важнее вкладывать деньги не в технику, а направлять их в медицинские школы. Где будут учить, что самое эффективное лекарство для лечения пневмонии - не модный антибиотик за 100 долл. за флакончик, а копеечное производное тетрациклина, что самое эффективное лекарство от гипертонии - банальный гипотиазид за 15 руб., что самое эффективное средство для профилактики ИБС - обычный аспирин.

А сейчас ко мне приходят наниматься на работу девочки-пятикурсницы, студентки медвузов. Я удивляюсь: «Когда же вы спать-то будете?!» (На пятом курсе на Западе студентам-медикам реально спать некогда). Они мне отвечают: «У нас свободное посещение».

Если бы все врачи от Хабаровска до Калининграда действовали одинаково, по единым принципам, то было бы всем хорошо и выгодно.

У меня есть постоянная проблема. Положу своего пациента в какой-нибудь специализированный стационар и потом звоню: как там мой больной? На простой и естественный для западного врача вопрос о выборе лекарства, например, антибиотика, слышу в ответ: «Вы еще меня будете учить?! Я 20 лет в медицине!» Нужны таким врачам стандарты?

-    Что мешает внедрению этих стандартов в России?

-    Прежде всего, против наш менталитет. Есть такой миф, что у нас всё плохо, но врачи у нас замечательные. Его обожают наши медицинские чиновники и сами врачи. Это и есть обоснование того, что ничего не надо менять. Как будто кто-то отрицает, что у нас есть талантливые врачи? Я этого не отрицаю! Но это заслуга самого врача. Вопреки системе. Именно поэтому изменения необходимы.

В «правильной» системе отсеивают дураков. Всю эту массу малограмотных, не желающих читать и совершенствоваться. Их там до диплома и лицензии не доводят. А если кто-то и проскакивает, то он быстро нейтрализуется в процессе работы. А еще есть просто люди, которым выгодно заниматься «врачебным искусством» и наукой в условиях неразберихи. Бесконечно изобретать велосипед и идти «своим путем». Тем временем наши пациенты вынуждены читать аннотации к лекарствам, написанные для специалистов, и искать хороших врачей по рекомендациям.

К счастью, должен признать, последние лет пять я стал чаще и чаще сталкиваться с молодыми врачами, даже студентами, которые хотят учиться, зарабатывать себе имя и авторитет, работать на мировом уровне, вопреки системе. Теперь слово за системой.

Беседу вел Андрей СЕМЁНОВ.