Детская доза

Лекарства-сироты


Статистика неумолимо свиде­тельствует: количество детского населения России продолжает снижаться. Всего в стране про­живает около 27 млн детей в возрасте до 18 лет (два деся­тилетия назад детей было на 10 млн больше). Несмотря на успе­хи демографической программы, прирост в детской популяции от­мечается только в ограниченной возрастной группе – от 0 до 4 лет. Исследования показывают, что мо­лодое поколение гораздо слабее как физически, так и психически, чем их родители. При анализе общей заболеваемости детей и подростков сохраняются общие негативные тенденции, причем наиболее уязвимой является груп­па подростков 15-17 лет.



Вместе с тем лечение детей со­пряжено с определенными слож­ностями. Дело в том, что боль­шинство современных препаратов не имеет специальных детских лекарственных форм, особен­но для малышей до года. Для фармкомпаний детские лекарства оказались на положении «сирот», их производство – дело весьма затратное и невыгодное.



Но дети – это не уменьшенная копия взрослого, их организм ре­агирует на лекарства по-другому. Каждый период в жизни ребенка отличается своими особенностями, которые определяются степенью зрелости нервной, мышечной, сердечно-сосудистой и других систем. Ответ ребенка на лечение нельзя предсказать, основываясь только на данных, полученных во взрослой популяции. Например, побочное действие таких лекарств, как талидомид или тетрациклин, поражает исключительно детей.



– Тот, кто знаком с фармтехнологией, знает, что таблетка – это не просто спрессованная субстанция, в ней также содер­жится масса вспомогательных веществ, некоторые из которых нежелательно или вовсе недо­пустимо использовать в детской практике, – отметил декан фарма­цевтического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Иван Краснюк. – Прежде эта проблема решалась с помощью аптечного экстемпо-рального изготовления порошков, микстур и капель для детей. Однако за последние годы число таких аптек практически сведено к нулю, ассортимент фармацев­тических субстанций, из которых изготавливали лекарства, резко сократился. Сегодня родители вынуждены экспериментировать над здоровьем своих детей, ломая или дробя на 3-5 частей таблетку, содержащую взрослую дозу препарата, что, конечно, не­допустимо.



По мнению И.Краснюка, необ­ходимо искать пути, чтобы сти­мулировать отечественную фарм­индустрию к выпуску детских лекарственных форм. В других странах мира данной проблеме уделяется особое внимание со стороны государства и обще­ственных институтов. В частности, используются экономические и административные механизмы: фармкомпаниям, развивающим данное направление, продлева­ется срок патентной защиты на их препараты, создаются пре­ференции при регистрации ЛС.



Особенности и закономерности


Обязательным этапом в опре­делении свойств нового лекар­ственного препарата и принятии решения о том, можно ли его использовать в широкой ме­дицинской практике, является проведение доклинических и клинических исследований.



Основной целью доклинических исследований лекарственных средств является получение ин­формации о токсичности нового лекарства. При эксперимен­тальном изучении свойств пре­паратов, предназначенных для детской практики, имеется ряд особенностей. По словам члена научного совета по биомедицин­ской безопасности РАМН, про­фессора Ирины Березовской, определяющее значение при проведении эксперимента имеет выбор лабораторных животных.



В частности, существует тре­бование, чтобы все препараты, которые проходят клинические исследования в педиатрии, были изучены на неполовозрелых жи­вотных: «Растущий организм плохо адаптирован к окружающей среде, у него несовершенны практически все функциональ­ные системы, и в этой связи результаты токсикологических исследований по многим пока­зателям (период полувыведения препарата, активность ферментов печени, экскреция мочевины и др.) значительно отличаются у взрослых и молодых особей».



Например, производные бензо­ла оказывают разный токсический эффект в зависимости от возрас­та. В организме взрослого живот­ного эти вещества соединяются с серной кислотой, что приводит к интоксикации, а у молодых особей данный механизм не ра­ботает. В свою очередь, многие неполовозрелые животные более устойчивы к воздействию ядов.



– Сегодня научный поиск направлен на создание системы оценки этих эффектов и воз­можности их прогнозирования. Ученые, занятые в области воз­растной фармакологии и токсико­логии, активно работают в данном направлении, – подчеркнула И.Березовская.


От фобий – к разуму

Согласно официальным дан­ным, в России около 20% детей получают долговременную меди­каментозную терапию по поводу хронических или инвалидизиру-ющих заболеваний. Однако на­сколько эффективно и безопасно это лечение?



Прежде чем попасть на рынок, все препараты проходят тщатель­ное тестирование до регистрации, но далеко не все лекарства иссле­дуются у детей. Одной из причин неадекватной и нерациональной медикаментозной терапии являет­ся назначение «непоказанных ле­карств» (off label drugs). По словам директора НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей РАМН члена-корреспондента РАМН Лейлы Намазовой-Бара-новой, 45% препаратов, назна­чаемых в детских стационарах, 80-90% случаев амбулаторных назначений не имеют соответству­ющих показаний для применения в детской практике. Прежде всего, это связано с тем, что клинические исследования ЛС в данной воз­растной группе не проводились, следовательно, нет и достоверных данных, как может себя «повести» тот или иной препарат, если его на­значить ребенку, не создана база данных о редких и отсроченных нежелательных побочных реакциях.



Сегодня, когда проводится оцен­ка лекарственного препарата, во всех документах, в том числе ВОЗ, на первое место выходят вопросы эффективности терапии.



– Лекарственное средство мо­жет быть эффективным, но со­вершенно небезопасным. Оно может быть очень безопасным, но совершенно неэффективным, и педиатры должны подобрать своим пациентам именно то лекарство, которое будет отвечать обоим этим параметрам в равной мере, – под­черкнула Л.Намазова-Баранова.

Традиционный путь внедрения лекарственного препарата в педи­атрическую практику включает не­сколько этапов. После регистрации лекарственный препарат разреша­ется к применению у взрослых. По истечении определенного периода времени, когда подтверждается его эффективность и безопас­ность, разрешается проведение клинических исследований ЛС в педиатрической практике.



В России клинические исследо­вания с участием детей начались в 2004 г. , но пока единичны, и на их долю приходится всего 2-3% от общего объема. Ситуация, по словам Л.Намазовой-Барановой сложная: «Врачи и участники клинических исследований стал­киваются с некорректными и непрофессиональными действиями региональных прокуратур, так называемых региональных эти­ческих комитетов, департаментов здравоохранения. В результате, в 2006 г. в одном из регионов международное клиническое исследование было решено пре­кратить».


Не навреди!

Участники затронули этическую сторону клинических исследова­ний. Сложившийся в обществе стереотип понимания клиниче­ских исследований как проведе­ния опыта над человеком ошибо­чен. Сегодня достаточно часто в разговорной практике использу­ется выражение «исследования на детях». По словам члена Сове­та по этике Минздравсоцразвития России члена-корреспондента РАМН Татьяны Гуськовой, подоб­ная игра словами недопустима: «В обществе формируется нега­тивное отношение к проведению исследований с участием детей. Именно поэтому понятие «кли­ническое исследование» и всё, что с ним связано, должно быть правильно истолковано и разъ­яснено общественности».



Согласно Федеральному закону «Об обращении лекарственных средств», проведение клини­ческих исследований с участи­ем детей допускается только в тех случаях, когда исследу­емое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью исследова­ния является получение данных о новой дозировке для лечения детей. Проведение клиниче­ских исследований с участием детей-сирот и оставшихся без попечения родителей, вовсе за­прещено.



– Главный принцип, которым мы руководствуемся в своей работе, – не навредить ребенку, – отмети­ла Т.Гуськова. – В этой связи ЛС, которые могут быть неэффектив­ными при применении у детей, а также потенциально опасные препараты, обладающие широким спектром побочных эффектов, не получают одобрения Совета по этике, и такие исследования с участием детей не проводятся.



Серьезные проблемы связаны с назначением терапии в неонатологической практике. По словам главного специалиста-не-онатолога Минздравсоцразвития России, заместителя директора по научной работе Научного цен­тра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Елены Байбариной, в 95% слу­чаев новорожденным назначают­ся препараты off label.



– Тяжелые пневмонии, сепсис – эти и другие жизнеугрожающие заболевания требуют терапии антибиотиками, но данная груп­па препаратов не разрешена к применению у новорожденных, – посетовала Е.Байбарина. И в данном случае вся полнота от­ветственности за результаты ле­чения ложится на лечащего врача. Помимо своих непосредственных обязанностей медики вынуждены заниматься рутинной бумажной работой. Каждый случай назна­чения «непоказанного лекарства» оформляется соответствующими документами (заключение меди­цинской комиссии, врачебного консилиума, а также информиро­ванное согласие от родителей на применение препарата), которые подшиваются в историю болезни ребенка.



Также волнует специалистов неоправданно большое количе­ство лекарственных назначений у детей. Нередки случаи, когда в педиатрической практике при­меняются недостаточно изучен­ные и малоэффективные ЛС, зачастую взаимоисключающие друг друга. – Сегодня имеются большие резервы снижения на­грузки лекарственной терапии. В неонатологии мы ушли от листов назначения, где было 25-26 препаратов, сейчас мак­симальное число назначений не превышает 5-6, – подчеркнула Т.Байбарина.


Уравнение с неизвестным

Особое место в детской кли­нической практике занимают вопросы, связанные с примене­нием вакцин. В последние годы тема вакцинации широко диску­тируется в обществе, и многие родители, опасаясь побочных эффектов, отказываются при­вивать своих детей от основных инфекционных заболеваний. По словам директора Центра экс­пертизы и контроля медицинских иммунобиологических препара­тов Научного центра экспертизы средств медицинского приме­нения Минздравсоцразвития России Владимира Бондарева, система вакцинопрофилактики существует в России не ради проведения самих вакцинаций, как это пытаются представить представители антипрививочного движения. Эта система является важной составляющей санитарно-эпидемических мероприятий, на­правленных на предотвращение возникновения и распростране­ния инфекционных болезней.



Тем не менее основания для опасений всё же существуют. Ученые всё чаще сталкиваются с непрогнозируемым побочным действием вакцин и поствакци­нальными осложнениями, и их количество в России не только не снижается, но и медленно растет. «Нельзя бесконечно сваливать поствакцинальные осложнения на врачей поликлиник, они могут иметь более сложный харак­тер», – подчеркнул В.Бондарев. Речь идет о мутациях генов, регулирующих работу иммунной системы. Уже сегодня многие зарубежные ученые ставят во­прос о необходимости изучения таких иммунобиологических фе­номенов, как антителозависимое усиление инфекции и антигенный импринтинг в процессе разработ­ки доклинического и клинического изучения вакцин и при проведе­нии массовых вакцинаций.



– Необходимо понимать, что безопасное применение вакцин у детей не является раз и навсегда решенной проблемой, – сказал В.Бондарев. – Занимаясь одни­ми проблемами, мы выявляем другие. Но их наличие не дискре­дитирует вакцинацию как способ профилактики инфекционных болезней у детей, а ставит но­вые сложные задачи для научной работы.


Ирина СТЕПАНОВА, корр. «МГ»