21 сентября 2024
Вы здесь
Вот такой Порядок!
Все проблемы с репродуктивным здоровьем начинаются с детства. И в немалой степени они связаны с несовершенством качества оказания специализированной медицинской помощи девочкам. В конце минувшего года вышел приказ Минздрава России об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология», вызвавшего большой интерес. Этот порядок всеобъемлющ и существенно отличается от предыдущего, прежде всего в части, касающейся детей и подростков. В чём состоит отличие? Об этом – наш разговор с главным акушером-гинекологом детского и подросткового воз раста Минздрава России, заведующей отделом Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова про фессором Еленой УВАРОВОЙ.
– Елена Витальевна, несколько лет назад, а точнее в 2009 г., был утверждён Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи, и вот новый приказ…
– Это было обусловлено жизнью. Важность недавно вышедшего приказа № 572н состоит в том, что им признаны утратившими силу соответствующий приказ № 808н от 2009 г. и приказ № 484 от 2003 г., утверждавший инструкцию об искусственном прерывании беременности в поздние сроки по социальным показаниям.
Порядок, который утверждён приказом № 572н, регулирует вопросы оказания всей медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Его действие распространяется на медицинские организации, независимо от форм собственности.
В новом документе есть специальный раздел, где очень подробно и обстоятельно прописан порядок оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности.
Кроме того, новый документ содержит важное дополнение – порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и после родов.
– Но нас будет интересовать, прежде всего, порядок оказания медицинской помощи девочкам с гинекологической патологией, поскольку все проблемы, как известно, начинаются с детства.
– Выяснилось, что на сегодняшний день ещё большее значение, чем качество оказания помощи, имеют отсутствие информирования и навыков ответственного репродуктивного поведения у большинства слоёв населения (взрослых и подростков) и низкая гигиеническая культура. Недавно мне пришлось отвечать на письмо епископа Смоленского и Вяземского Пантелеимона в адрес Минздрава России, который высказал следующую точку зрения: если в Порядке будет оставлена организация центров охраны репродуктивного здоровья подростков, то он поднимет вопрос перед Президентом страны о запрещении внедрения этого Порядка, обосновывая тем, что организация таких центров является яркой возможностью пропаганды нездорового образа жизни и развращения малолетних. Между тем основная их функция – профилактика ИППП, нежелательной беременности, рискованного сексуального поведения, а не подстрекательство и производство абортов.
Можно, конечно, тему рискованного поведения подростков не обсуждать, проще убедить себя в том, что она не актуальна. Но факты показывают обратное. Девочек, которые не знают, как пользоваться средствами гигиены, что такое ответственное отношение к своему здоровью, – немало.
Поэтому организация центров охраны репродуктивного здоровья подростков зависит от того, насколько обусловлена поведенческая реакция моло дёжи. Недаром первым пунктом в Порядке стоят профилактиче ские осмотры, просвещение и своевременное лечение.
– Остановимся на просвещении. У наших читателей возникает вопрос: кто должен им заниматься? Акушер-гинеколог, педиатр, педагог?
– Сегодня акушеры-гинекологи не должны идти в школы, потому что не имеют лицензию на образовательную деятельность в них. Этим следует заниматься школьному врачу или педагогу. Наша просветительная деятельность может строиться только в стенах лечебных учреждений, как раз во время профилактических осмотров или перед ними, и быть индивидуальной либо групповой, в зависимости от возраста и по желания осматриваемых.
– Кто может оказывать гинекологическую помощь девочкам?
– Акушер-гинеколог, который прошёл тематическое усовершенствование по особенностям формирования репродуктивной системы и течения гинекологи ческой патологии у детей. На сегодняшний день данное тема-тическое усовершенствование продолжается 108 часов. Для сравнения: ещё в прошлом году оно составляло 72 часа.
В Порядке представлены пра вила работы гинеколога детского и подросткового возраста, ре комендуемые штатные норма тивы – 1,25 ставки на 10 тыс. детского населения (девочек и мальчиков).
– А если в регионе нет детского гинеколога?
– Это не значит, что дети не могут получить первичную медико-санитарную помощь на бюджетной, государством гарантированной основе. При отсутствии акушера-гинеколога с соответствующим тематическим усовершенствованием она должна оказываться любым акушером-гинекологом, педиатром, участковым педиатром, врачом общей практики, фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой ФАПа. Девочкам, проживающим в труднодоступных районах, помощь предоставляется любыми специалистами, включёнными в состав выездных бригад.
– Где должны создаваться кабинеты детской гинекологии?
– Они могут организовываться в различных структурных номенклатурных единицах – не только перечисленных в приложении 21, она направляется к гинекологу детского и юношеского возраста.
– Есть ли особенности проведения профилактического осмотра девочек гинекологом?
– Да, конечно. Ранее мы получали немалое количество нареканий от родителей, от различных конфессиональных служб на то, что вмешиваемся, проводя инвазивные процедуры, ректальный осмотр, забор мазков, поэтому сейчас ограничиваемся только визуализацией. После получения информированного добровольного согласия, выяснения жалоб осуществляется общий осмотр (измерение массы тела, роста, оценка степени развития), ручное исследование молочных желёз и визуальный осмотр на ружных половых органов.
Очень большое значение при даётся консультированию по вопросам личной гигиены и по лового развития. Из 20 минут, положенных на приём, 6 минут отводится на консультирование. Причём в Порядке сказано, что при профосмотре девочек до 15 лет разрешается присутствие законного представителя, например родителей.
Обращаю внимание детских гинекологов и педиатров на то, что теперь оценку полового созревания проводим по Таннеру. По результатам профилактических осмотров формируются группы здоровья. Первая группа – девочки практически здоровые и с фактором риска. Вторая группа – девочки с расстройствами менструаций, функциональными кистами яичников, доброкачественными болезнями молочных желёз, травмой, острыми воспалениями при отсутствии осложнений. Третья группа – это уже более серьёзные нарушения, рецидивирующее течение, которое требует специального наблюдения. К четвёртой группе относят девочек с нарушением полового развития и пороками, требующими обязательного стационарного обследования и коррекции; с расстройствами менструаций и хроническими болезнями в активной стадии и стадии не стойкой ремиссии с частыми обострениями; с гинекологическими заболеваниями, которые ограничивают возможность обучения и труда, допустим тяжёлая форма дисменореи или маточное кровотечение; с заболеваниями на фоне эндокринной и экстрагенитальной патологии. Выделена в Порядке и пятая группа – девочки-инвалиды с сопутствующими нарушениями полового развития и расстройствами менструаций.
В результате формирования этих групп складывается Порядок наблюдения. Девочки первой и второй группы здоровья под лежат плановым профосмотрам. А девочки третьей, четвёртой, пятой группы нуждаются в диспансерном ведении. В первую диспансерную группу попадают дети с нарушением полового развития, во вторую – с гинекологическими заболеваниями, в том числе пороками, в третью – дети с расстройствами менструаций на фоне хронической экстрагенитальной патологии, в том числе эндокринной.
В новом Порядке ещё больший акцент, чем в прежнем, сделан на то, что при наличии беременности любого срока у девочки в возрасте до 17 лет включительно наблюдение осуществляется акушером-гинекологом медицинской организации, а не гинекологом детского и юношеского возраста. Если только отсутствует акушер-гинеколог, девочка с беременностью наблюдается врачом общей практики, терапевтом, педиатром, фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой ФАПа. Это может быть в регионах, где нет возможности привлечь специ алиста.
Важное дополнение внесе но относительно экстренной помощи. Она оказывается в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление работ по акушерству и гинекологии и(или) детской хирургии и хирургии. (Раньше этого не было, и возникали вопросы.) При этом должен быть стационар круглосуточного пребывания с отделением анестезиологии-реанимации, врачами акушерами-гинекологами, детскими хирургами, взрослыми хирургами. При экстренном хирургическом вмешательстве рекомендуется использовать малоинвазивный доступ (лапароскопию), а решение вопроса об удалении яичников, маточных труб и матки при выполнении срочной операции детскими и взрослыми хирургами согласовывать с акушером-гинекологом. Медицинские вмешательства проводятся после получения информированного согласия, согласно закону. Критерии отбора для госпитализации не отличаются от прежних, но хочу обратить внимание на специализированную медицинскую помощь, которая оказывается только в круглосуточном или дневном стационаре, и у этого стационара должна быть лицензия по акушерству-гинекологии и педиатрии. Специализированная помощь требует этих двух лицензий.
Напомню, что сегодня лицензии на оказание высокотехнологичной медицинской помощи имеют не только федеральные учреждения, но и многие региональные. Они могут осущес влять хирургическое лечение пороков, удаление гигантских опухолей, реконструктивные пластические операции при эндометриозе, комплексное лечение при врождённых андрогенитальных нарушениях и др.
Реабилитационная помощь девочкам с гинекологическими заболеваниями оказывается тоже, но по программе профиля «акушерство и гинекология».
Подчеркну, что медицинская организация должна обеспечивать доступность, междисциплинарное взаимодействие и преемственность в оказании помощи. Важно, чтобы девочки, достигшие 18-летнего возраста, передавались во взрослую сеть обязательно с переводным эпи кризом, с подробной выпиской.
Беседу вела
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».
- Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы отправлять комментарии
|
|
|
|
Издательский отдел: +7 (495) 608-85-44 Реклама: +7 (495) 608-85-44,
E-mail: mg-podpiska@mail.ru Е-mail rekmedic@mgzt.ru
Отдел информации Справки: 8 (495) 608-86-95
E-mail: inform@mgzt.ru E-mail: mggazeta@mgzt.ru