Чем грозит врачу введение стандартов?

Министр здравоохранения РФ В.Скворцова на днях сообщила Президенту РФ В.Путину, что на сегодняшний день в стране разработано 800 стандартов и 775 из них уже утверждены. Кроме того, на том или ином медико-управленческом уровне заявляется, что все эти стандарты работают в здравоохранении страны.

Хорошо это или плохо - работать по стандартам? И приведут ли они к планируемому в результате их применения резкому качественному скачку нашей медицины в лучшую сторону - эта тема для отдельного разговора. Здесь же я хочу остановиться на возможных юридических последствиях введения в действие стандартов как для физических лиц (врачей), так и для юридических лиц (учреждений здравоохранения) РФ.

Даны право и ответственность

Введение стандартизации медицинской деятельности в юридическом плане считается одним из способов, направленных на реализацию конституционного права граждан, охрану здоровья, права на получение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи, гарантированном Конституцией РФ.

Для этого и подготовлены отраслевые стандарты объёмов медицинской помощи, стандарты оказания медицинской помощи населению, стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных и ряд других документов.

Эти, изданные федеральным органом исполнительной власти (в данном случае Минздравом России), стандарты устанавливают правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределённого круга лиц в системе здравоохранения РФ (государственной, муниципальной и частной), оказывающих медицинские услуги или медицинскую помощь.

В этих документах определены необходимый объём, упорядоченная последовательность лечебно-диагностических мероприятий, перечень обязательных манипуляций и исследований, объём лекарственного лечебно-диагностического процесса, которые должны быть обеспечены пациенту с конкретной, определённой стандартом, нозологической формой, синдромом и т.д. при его обращении за получением бесплатной медицинской помощи в федеральные или муниципальные (а также и частные) медицинские учреждения в РФ.

Однако принятие стандартов при современном состоянии уровня медицины в различных субъектах РФ (средние и малые города, посёлки, деревни, сёла и т.д.) несёт в себе юридическую опасность и для врачей и для медицинских учреждений.

Дело в том, что стандарты оказания медицинской помощи, кроме перечисленной выше цели – стандартизировать и улучшить качество обследования и лечения больного – имеют ещё одно функциональное назначение: они призваны также определить условия наступления ответственности медицинских учреждений и их работников в случае оказания ими медицинской помощи ненадлежащего качества. Что это означает на практике?

Поскольку стандарты лечения обязательны для применения при оказании медицинской помощи и медицинских услуг, то, если они не соблюдаются полностью, юридически это будет означать невыполнение предписаний юридических норм, то есть и врач и медучреждения окажутся нарушившими установленные законом правила. Как говорят юристы: «С правовой точки зрения действие или бездействие, заключающиеся в неисполнении установленных нормами права требований (то есть тех самых стандартов), нарушающие субъективные права граждан, то есть имеющие противоправный характер, являются правонарушением».

Каковы последствия

Кроме того, такое поведение, считают юристы, влечёт за собой и другую юридическую коллизию – порождает нежелательные или вредные последствия для охраняемых законом прав, благ, интересов (разумеется, больного человека).

Говоря проще, невыполнение стандартов чревато двумя юридическими правонарушениями: 1) невыполнение стандарта – само по себе противоправное деяние и 2) наступившие в результате этого вредные последствия (то есть вред, нанесённый больному), также рассматриваемые как правонарушения.

Эти правонарушения являются безусловным основанием наступления юридической ответственности, под которой понимаются неблагоприятные для нарушителя (врача, медучреждения) последствия в виде ограничений личного, организационного или имущественного порядка, то есть если это перевести на простой язык – и учреждение и врач могут быть притянуты в суд и будут там отвечать по полной мерке.

И здесь, в юридическом поле (в суде и т.д.), стандарты федерального уровня (в виде приказов Минздравсоцразвития России) будут использоваться «пострадавшим» пациентом для доказывания противоправности действий медицинских учреждений (их персонала), некачественного оказания медицинской помощи. То есть стандарты обследования и лечения будут выступать критериями оценки качества и надлежащего объёма выполняемых манипуляций, процедур и назначений.

Плохое качество – налицо

Иными словами, невыполнение набора предусмотренных стандартом процедур влечёт признание оказанной медицинской помощи некачественной.

Обращаю внимание на ещё очень важное юридическое положение: в таком суде врачу не удастся апеллировать к таким положениям, как «эти исследования у нас не выполняются» или «этих лекарств у нас не было». С юридической точки зрения подобное поведение и несоблюдение стандартов будет рассматриваться и расцениваться как акт пассивного поведения и противоправного бездействия медицинских работников.

Вот в условиях этих положений и объявленном сегодня по приказу министра здравоохранения РФ обязательном применении стандартов по всей территории РФ могут возникнуть множество юридических коллизий. А если сказать попроще, врачей и медицинские учреждения будут таскать по судам, если не ежедневно, то, во всяком случае, очень часто.

Рассмотрим сказанное на примере одного стандарта 2013 г. , касающегося близкой нам области – гематологии, который взят из перечня стандартов, приложенного к выступлению министра здравоохранения РФ В.Скворцовой.

Речь идёт о диагностике и лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. И вот какая ситуация сложится, скажем, в Республике Дагестан, если мы обязаны выполнять этот стандарт неукоснительно.

Даже в Республиканской клинической больнице Дагестана на сегодняшний день не могут быть выполнены 15 указанных в стандарте как обязательные диагностические исследования. Это такие тесты, как исследо-вание уровня антитромбина III, ферритина, эритропоэтина в крови, проведение цитогенетических исследований (кариотип), идентификация генов, определение агрегации тромбоцитов, антитромбоцитарных антител, фактора XIII в плазме крови, антител к эритроцитам (прямая и непрямая пробы Кумбса), исследование антител к кардиолипину, фосфолипидам, тиреопероксидазе, к ВИЧ 2-го типа, гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия), HLA-антигенов. А уж во всех остальных городах Дагестана не может быть выполнено больше 60% всех тестов, приведённых в стандарте. Что же говорить о районных больницах, больницах сёл и деревень? Там не может быть выполнено 80% всех рекомендованных исследований.

Есть серьёзные затруднения и в выполнении рекомендуемых лечебных стандартов.

Я здесь остановился только на одном стандарте. Однако эти положения верны в той или иной мере практически для всех стандартов по всем специальностям. В этом каждый может убедиться, скачав стандарты из Интернета по своей специальности.

Нет никакого сомнения, что всё вышесказанное для Дагестана верно для всех регионов РФ, за исключением небольшого количества крупных городов областного, краевого подчинения. Они, скорее всего, разработаны москвичами и для Москвы. Да и то бесплатно они едва ли выполнимы во всех даже московских больницах. О каких же «стандартах», обязательных для всей страны, может сегодня идти речь в РФ?

А невыполнение любого стандарта по отношению к конкретному больному может повлечь за собой повестку в суд медучреждению или врачу. Это зависит только от образованности и менталитета наших больных. Пока большинство из них не очень ясно представляют себе, что такое стандарты и что такое их неисполнение. Если же они станут более информированными, то, в зависимости от их интеллекта, в условиях сегодняшней огульной травли немедицинскими СМИ врачей и медучреждений, можно ожидать массового потока судебных исков.

Что нас может спасти? Какой же выход из создавшегося положения?

1. Главным врачам медицинских учреждений (или управленцам типа министров, руководителей медслужб краёв, областей и т.д.) срочно заиметь стандарты 2013 г. по своему профилю, разобраться в них, готовить кадры и письменно требовать от вышестоящих организаций средств для налаживания тех исследований и приобретения тех лекарств, которых у них нет.

Если такие письменные документы будут на руках, то они могут в какой-то мере защитить и учреждения и врачей при обвинениях в их адрес в невыполнении набора предусмотренных стандартом процедур, пассивном поведении и противоправном бездействии.

2. В юридических документах по стандартизации имеется и второй выход из создавшегося положения. Дело в том, что наличие федеральных актов (то есть стандартов, спущенных Минздравом России), касающихся обследования и лечения, не исключает использования на уровне субъектов РФ и в медицинских организациях (как правило, крупных медицинских учреждениях) собственных стандартов амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, уточняющих либо расширяющих диапазон методов и средств, позволяющих улучшить качество лечебно-диагностического процесса. Следовательно, можно было бы регионам разработать свои стандарты, отвечающие их оснащённости и финансовым возможностям.

К сожалению, здесь имеется два юридически неуточнённых момента. Во-первых, нет чётких указаний о том, в каких документах Минздрава России или законах имеются положения о возможности выработки и использования региональных стандартов. Во-вторых, известная в юридической практике федеративных государственных образований оговорка, которая может сделать региональные стандарты юридически недействительными. Заключается она в том, что стандарты субъектов Федерации юридически приемлемы лишь в том случае, если они не противоречат федеральным.

Последнее положение поднимает вопрос: а будут ли законными стандарты, выработанные в регионах, в которых выброшена половина (или даже часть) тестов и лечебных средств, имеющихся в федеральных стандартах? Разве любой юрист (судья, адвокат или правоохранитель) не может доказывать, что они недействительны, ибо противоречат федеральным стандартам?

И ещё один выход из создающегося положения. Стандарты становятся обязательными лишь после регистрации их в Минюсте России. Пока же российские стандарты, несмотря на заверения министра здравоохранения РФ В.Скворцовой, не только не зарегистрированы там, но даже не утверждены самим Минздравом России. Во всяком случае, в тех стандартах, которые размещены в Интернете, нет ни подписи министра (или другого сотрудника, ответственного за утверждение), ни печати, ни даты утверждения. Следовательно, они не обязательны для неукоснительного выполнения.

Только спасёт ли это в условиях России медучреждения и врачей от повесток в суд за неисполнение стандартов.

Ибрагим ШАМОВ, профессор.
Махачкала.