Три возраста – один синдром

В России чуть ли не каждая вторая женщина имеет избыток массы тела, или ожирение. Проблема стремительно нарастает, захватывая и детей. У части людей при этом не происходит выраженных изменений состояния здоровья. А у большого процента на фоне абдоминального ожирения развивается метаболический синдром. Каковы критерии его диагностики и возможности коррекции у женщин разных возрастов (от юного до почтенного)? Об этом наш разговор с ассистентом кафедры диетологии Российской медицинской академии последипломного образования, врачом клиники НИИ питания, кандидатом медицинских наук Дарьей ДОЛЕЦКОЙ.

– Дарья Владимировна, что же такое метаболический синдром с точки зрения диетолога?

– Это – комплекс метаболических нарушений, которые осложняют абдоминальное ожирение. Метаболический синдром вызывал интерес у исследователей с середины XX века. Это заболевание очень значимо не только для качества жизни, но и для её продолжительности.

– Известно, что в МКБ-10 такого диагноза нет.

– Совершенно верно. Это – диагноз для нашего общего понимания пациента, для того, чтобы мы не придерживались синдромального подхода, лечили не болезнь, а больного.
Компонентов метаболического синдрома значительно больше, чем критериев диагностики. Пер-вый по значению – нарушение углеводного обмена, гиперинсулинемия, развитие инсулинорезистентности, нарушение толерантности к глюкозе, в дальнейшем сахарный диабет 2-го типа. Инсулинорезистентность – универсальная реакция организма на хроническое переедание. Кто-то к ней более склонен, кто-то менее.

Она является краеугольным камнем в развитии метаболического синдрома, тем патогенетическим звеном, от которого берёт начало синдром поликистозных яичников, гиперандрогения, развитие коагулопатий, эндотелиальной дисфункции. Кроме того, метаболический синдром включает в себя, как правило, артериальную гипертензию.

Если раньше о нарушении толерантности к глюкозе, диабете 2-го типа и об артериальной гипертензии говорили как о патологии пожилых, то сейчас она характерна и для молодых женщин, и для подростков. Примечательно, что на врачебном приёме артериальная гипертензия у девочек-подростков до 18 лет с абдоминальным ожирением выявляется лишь в 5-7% случаев, а при суточном мониторировании – уже у 23-31%, то есть у каждой третьей-четвёртой. Поэтому врачи должны проявлять настороженность в плане её обнаружения не только у женщин в перименопаузальном и среднем репродуктивном возрасте, но и у молодых, у девочек-подростков.

Протромботический статус, эндотелиальная дисфункция, противовоспалительный статус, иммунопатологические состояния также ассоциированы с метаболическим синдромом. Помимо того, большой проблемой является неалкогольная жировая болезнь печени как компонент метаболического синдрома, как тот пункт, откуда начинаются из-менения в гормональном статусе женщин.

Критериями диагностики метаболического синдрома являются сочетания абдоминального ожирения с повышением артериального давления, патологией холестеринового обмена и нарушением толерантности к глюкозе. Понятно, что этим проявления метаболического синдрома не заканчиваются.

Абдоминальное ожирение у взрослой женщины корректно диагностировать по высокому индексу массы тела, увеличению объёма талии и изменению соотношения талия – бедро, то есть по трём показателям. Необходимо сказать, что верхняя граница окружности талии, по данным разных авторов, колеблется в пределах от 80 до 88 см. Абдоминальным ожирение является при соотношении талия – бедро более 0,85.

Хочу подчеркнуть, абдоминальное ожирение – причина метаболического синдрома, а не часть синдрома. Это важно потому, что наши пациенты ищут хоть малейшую лазейку, чтобы переложить ответственность с себя за развитие ожирения как состояния, обусловленного хроническим перееданием, на метаболические нарушения, и говорят: «Я заболел. У меня метаболический синдром, а в него как составная часть входит ожирение», подразумевая, что заболевание свалилось с неба. Но метаболический синдром осложняет ожирение, то есть кто-то набирает вес без потери показателей здоровья, а у кого-то показатели здоровья страдают.

– От чего это зависит? От генетической предрасположенности?

– Безусловно, в развитии ожирения важна предрасположенность. Однако её надо реализовать. И реализовывается она путём избыточного питания для конкретного пациента.
Нередко мы на приёме встречаем пациента, который говорит: «Да я ничего не ем, только пью кофе целый день». Тут без пищевого дневника не обойтись. Подробная запись пациентом того, что он съедает, помогает поставить всё на свои места.

Здесь не следует забывать о личностных особенностях пациентов с ожирением. Для них характерно отрицание. Пациент в течение некоторого времени пьёт кофе, а в течение некоторого времени избыточно питается. На те эпизоды жизни, когда питается избыточно, он сам старается не смотреть и соответственно врачу докладывает только о том, что ему для рассмотрения приятно. Поэтому необходимы выработка контракта с пациентом, сотрудничество, работа в тандеме.

– К какому врачу обычно обращается девочка 14-18 лет с абдоминальным ожирением, с нарушением в состоянии здоровья?

– Чаще всего – к эндокринологу, гинекологу-эндокринологу, к гинекологу, потому что лидирующее клиническое проявление у неё – нарушение менструальной функции. При наборе определённого веса (например, если вес перевалил за 85 кг при росте 168 см), менструации могут стать нерегулярными.

Однако тут врачу важно помнить о том, что месячные устанавливаются в течение 2 лет с момента менархе, и не выдёргивать факт из контекста. У 15-летней девочки некорректно говорить о синдроме поликистозных яичников, а лучше поставить диагноз – дисфункция яичников на фоне ожирения. Не только потому, что мы не знаем, как у неё будет протекать менструальная функция, но и потому, что слова врача могут серьёзно навредить. Только тогда, когда мы сами бываем в роли пациента, можем оценить, как внимательно он смотрит, что же написано в карте.

Пациент диетолога очень часто, как флаг, несёт диагноз нейро-обменно-эндокринная форма ожирения. И когда мы пытаемся дать ему диетические рекомендации, оптимизировать его рацион, он говорит: «А мне сказали, что это всё – центральная нервная система, гормоны».

Но под этим диагнозом более грамотно понимать, что гормональные показатели пошли в разлад по причине набора веса.

Обычно девочка-подросток с абдоминальным ожирением и выраженными проявлениями избыточной андрогенной стимуляции (гирсутизм, угри и др.) приходит к гинекологу или гинекологу-эндокринологу. Однако краеугольный камень здесь – гиперинсулинемия. Давно известный факт, что инсулинорезистентность вносит огромный вклад в развитие синдрома поликистозных яичников, часто выпадает из поля зрения врача.

В подавляющем большинстве случаев дисфункция яичников даже при наличии гормональной предрасположенности обратима при снижении веса и коррекции инсулинорезистентности.
 
– Думается, далеко не всегда девочка-подросток имеет возможность проконсультироваться у квалифицированного диетолога. Как быть, если такого специалиста рядом нет?

– Тогда эту функцию приходится брать на себя эндокринологу, гинекологу, педиатру. Главное, чтобы девочка получила адекватную рекомендацию, чтобы врач сам не пребывал под воздействием мифов о том, что стоит найти, и исключить три продукта питания, которые пациент не переносит, и жиры уйдут сами. Важен комплексный подход к питанию, правильный его состав и грамотное разъяснение, что существует еда для праздника и на каждый день.

Разъяснительную работу необходимо вести не только с девоч-кой-подростком, но и с её родителями. Простая пища в количестве, достаточном для удовлетворения чувства голода, – универсальная рекомендация, если необходимо скорректировать рацион.

Важное значение имеет его индивидуальный расчёт, сохранение физиологической квоты белка. Ни в коем случае нельзя перегибать палку и выходить за границы основного обмена, назначая рацион, способствующий снижению веса. Девочке-подростку с выявленной инсулинорезистентностью и клиническими проблемами, отсюда вытекающими, не надо исключать углеводы вообще, можно оставить хлеб, макароны из пшеницы твёрдых сортов, фрукты, ведь это же не диабет 2-го типа в возрасте 50 лет. А вот сладости нужно убрать из рациона.

Коррекция инсулинорезистентности (и медикаментозная, и диетологическая) – это основа.

– Но вот девочка-подросток с метаболическим синдромом стала женщиной репродуктив-ного возраста...

– Как мы уже отмечали, метаболический синдром может быть причиной нарушения менструальной и репродуктивной функции, осложнённого течения беременности. И здесь инсулинорезистентность является центральной осью, вокруг которой закручивается угроза прерывания беременности и невынашивания плода, развитие гестоза. Поэтому при планировании беременности женщина должна постараться снизить вес хотя бы на 10% от исходного. Уже это даёт большую поддержку.

Не стоит забывать, что пациен-ты с метаболическим синдромом чаще, чем в среднем в популяции, имеют генетически обусловленный дефект метилентетрагидро-фолатредуктазы – фермента, который делает фолиевую кислоту метаболически активной (а в фолатный статус упирается не только профилактика пороков незаращения, но и профилактика невынашивания, правильное функционирование свёртывающей и противосвёртывающей системы).

Мы ничего не можем поделать с генетически обусловленным дефектом фермента, но мы можем обогатить рацион фолиевой кислотой, сделав его более сбалансированным.
 
Питание, богатое пищевыми волокнами, бедное сахаром, оптимальное по количеству овощей и фруктов, достаточное по количеству белка – это базовые столпы, на которых держится хороший микронутриентный статус.

– Наиболее часто проявление метаболического синдрома наблюдается в период пери- и постменопаузы. Женщины замечают в себе явные перемены.

– Не секрет, что основной обмен в этот период падает, и женщина набирает в весе. Обычным является набор веса от 4 до 7 кг с того момента, как месячные начали путаться до полного их прекращения. Этот период занимает у кого-то несколько месяцев, а у кого-то несколько лет. Если из оптимального индекса массы тела 22 женщина перешла в разряд небольшого избытка массы тела 26-27, медицинской проблемы нет. Это может беспокоить её чисто эстетически. Но если вес переваливает за все допустимые границы, проблема становится не столько эстетической, сколько медицинской. У врача имеется один выход – научить женщину питаться в соответствии с изменившимся основным обменом. Она не должна есть намного меньше. Следует рекомендовать ей, есть немного меньше.

Если женщина в ужасе от набранных килограммов садится на диету, абсолютно не удовлетворительную по количеству белка, и калорийность её значительно ниже, чем уровень основного обмена, то только закручивается, как снежный ком, процесс набора веса в дальнейшем. Оптимизировать рацион, внеся небольшие коррективы, – вот то, что может являться достойной профилактикой развития так называемого перименопаузального метаболического синдрома.

– Значит, лицо метаболического синдрома у женщин разных возрастов имеет свои особенности?

– Действительно, существует возрастная динамика симптомов. У женщины в период пери- и постменопаузы на первый план выходит артериальная гипертензия. Важное значение имеет дислипидемия, которая не столь значима в подростковом и репродуктивном возрасте, иммунопатологический статус. Не стоит забывать, что у 7% женщин старше 45 лет отмечается аутоиммунный тиреоидит, что протромботический и провоспалительный статус вносит огромный вклад в развитие варикозной болезни наряду с недостаточностью клапанного аппарата. И если мы говорим о профилактике и лечении кардиологической патологии у женщин пери- и постменопаузального возраста, то метаболический синдром – это та стена, на которую часто наталкивается кардиолог, так же как до этого на неё наталкивался гинеколог и эндокринолог.

Проводя лечение метаболического синдрома у девочки-подростка, женщины репродуктивного возраста, мы должны держать в уме, что эта женщина вступит в период пери- и постменопаузы. Чтобы снизить в разы количество лекарственных назначений в будущем и улучшить качество жизни, следует учить девочку-подростка и её родителей правильно питаться. Им кажутся смешными банальные диетологические рекомендации употреблять меньше сахара и соли, больше клетчатки, но правильное питание – это тот фундамент, без которого здание здоровья стоять не может.

Беседу вела
Валентина ЕВЛАНОВА,
корр. «МГ».