Знать - значит уметь

Выступая недавно на заседании Совета при Президенте РФ по реализации национальных проектов и демографической политике, министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Голикова озвучила семь стратегических задач на обозримую перспективу. Одна из них - создание условий для непрерывного повышения квалификации врачей. О том, как ее решать, мы беседуем с первым заместителем проректора Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова академиком РАМН Игорем ДЕНИСОВЫМ.

- Игорь Николаевич, не так давно все мы были свидетелями, как, открывая первый современный центр высоких технологий в Пензе, выяснилось, что кадров для работы в нем не хватает, пришлось завозить их со стороны...

- Эта проблема важна для любой страны, она довольно многообразна. На сегодня у нас сложилось три системы подготовки кадров. В медицинских вузах Минздравсоцразвития России, и их большинство, где проводится додип-ломная и последипломная подготовка. Вторая система, которая набирает обороты, - подготовка в университетах, имеющих медфакультеты. Эти вузы относятся к Министерству образования РФ, таких у нас уже около 24. И наконец, негосударственная система подготовки, о которой мы забываем, но которая должна вызывать более пристальное внимание, поскольку если в первых двух выполняется госзаказ, то последняя не подчиняется госструктуре. Невольно возникает вопрос: раз существуют три системы, насколько они синхронизированы? На словах -вроде бы да, поскольку имеются единый госстандарт, примерные планы и программы, по которым должна вестись подготовка. Но чтобы вуз стал стабильно готовить кадры, квалифицированных специалистов, нужно время. Это время измеряется не годами, а десятилетиями, чтобы сформировался коллектив педагогов.

- Несомненно, эта проблема непростая, долгосрочная, но она решаема.

- У медали есть и другая сторона. Сегодня без хорошей клинической базы подготовка и переподготовка специалистов немыслима. И далеко не каждый вуз может похвастать, что он имеет собственную клиническую базу - таковых у нас лишь 50%. У нашей ММА им. И.М.Сеченова 3 тыс. собственных коек, а есть такие, у которых их вовсе нет. Поэтому взаимоотношения с лечебными учреждениями строятся на договорных началах. Этот процесс с каждым годом стал усложняться, поскольку идет коммерциализация и в сфере практического здравоохранения, присутствие студентов там «лишняя головная боль» - надо предоставлять им площадь, учителей и т.д. Сегодня нет и положения о клинической больнице - реального, работающего, регламентирующего взаимоотношения и обязательства как со стороны вузов, так и со стороны стационаров. Раньше этот документ был, он определял тарифы, врачи получали за обучение деньги, что накладывало на них определенные обязательства. Сейчас во многом от этого почему-то отошли, и хотя договорные отношения еще живут, проблема, я считаю, требует своего кардинального решения. Если мы не изменим отношения к клиническим базам, то качество подготовки врачей, в том числе и будущих, ухудшится.

- Что надо сделать - издать приказ министра, принять соответствующий закон?
 
 
- Закон - было бы идеально, поскольку он укрепил бы многие позиции. Приказ министра - приказ ведомственный, он распространяется только на подчиненные ему структуры, а у нас сейчас появляется большой сектор негосударственных лечучреждений, хотя сотрудничество есть, с кем-то оно даже активное. Так, наша медицинская академия тесно работает с ОАО «Российские железные дороги», многие наши кафедры располагаются на базе его учреждений, то же и с Департаментом здравоохранения Москвы. И польза, выигрыш обоюдные.

- Раз подготовка врача обозначена как непрерывная, из чего она сегодня складывается?

- Из трех составных частей: вузовской, послевузовской - интернатуры и ординатуры, и наконец той, что сопровождает врача на протяжении всей его профессиональной деятельности и называется непрерывным профессиональным развитием, то есть последипломным образованием. Ведущая роль принадлежит интернатуре и ординатуре, которые выделены в отдельный блок, а непрерывное профразвитие - это поддерживающее образование.

В системе Минздравсоцразвития России послевузовское образование в среднем ежегодно получают около 25 тыс. врачей. Государство обеспечивает для этого местами почти 100% специалистов. Но если учесть, что в клиническую ординатуру должны попасть выпускники не только текущего года, но и предыдущих лет, то становится очевидным, что цифра эта низка, в таком случае говорить о качестве подготовки кадров сложно. Раньше для руководства интернами выделялись специальные профессорские ставки, за этими базами осуществлялся и соответствующий контроль. Сегодня врачи, которые заканчивают интернатуру на базе городских стационаров, зависят от руководства практического здравоохранения, а экзамены приходят сдавать к нам, но ведь систематического методического контроля за их деятельностью со стороны вузов нет.

- Это неправильно?

- Да. Раз практический врач, ординатор за руководство интерном ничего не получают, он никому не интересен. Есть и другой убедительный довод у руководителя отделения, лечучреждения: если бы данный интерн оставался после учебы в нашем отделении, мы бы дали ему всё, чем располагаем, поскольку нам в итоге работать вместе не один год. Порой и необходимой базы в лечебных учреждениях для подготовки специалистов нет, к тому же они занимают врачебную ставку, не имея соответствующего сертификата, а значит, и права. Зная эту ситуацию, мы несколько лет назад сделали шаг навстречу и добились, чтобы в стационарах ввели должность врача-стажера.

Сегодня встает и другой вопрос: что делать с человеком, который проучился в интернатуре, а сертификационный экзамен не сдал. На второй год оставить его нельзя.

- И что же  с ним делают?

- Правдами и неправдами ставят оценку и проблему закрывают. А это неправильно, ведь надо думать о качестве подготовки врача. Зато врачом-стажером ты можешь работать хоть 3, хоть 5 лет, и проблем нет.

- А что мешает внедрить такую практику?

- Нежелание органов практического здравоохранения, потому что если есть врач-стажер, с ним кто-то должен заниматься, контролировать его. Раньше, когда существовало положение о клинической больнице, главный врач получал доплату - чуть ли не 50% к окладу, и все остальные учителя тоже. А сегодня в договорах обозначены консультации, участие в дежурствах, конференциях - это нужно, это помощь. Но это лишь слагаемые, главное, чтобы человек, который проходит подготовку, не оставался вне поля зрения. У вузов сейчас нет такой возможности.

- Но методическое руководство вуз может обеспечить отдельными лекциями.

- Самым легко реализуемым является очень простой шаг, который может сделать министерство: включить в учебный план в интернатуре обычный 144-часовой двухмесячный сертификационный цикл, который проводится при кафедрах, где есть преподаватели, программы, унифицировать подготовку независимо от той базы, где человек проходит эту подготовку. Если врач учится на базе, ему не нужен этот сертификационный цикл - он подготовлен к экзамену. А если в горбольнице, которая не является базой вуза или в городе, где его вообще нет, то тогда следует его послать на цикл. На выходе он получает хорошие знания, и нет разницы, дистанции огромного размера между первыми и вторыми специалистами. Это не потребовало бы   больших затрат.

- Но такие циклы надо организовывать заново?

- Зачем, система уже существует, надо включить ее в планы вузов.

- За это надо платить?

- Нет. Если интерн учится в госучреждении, он деньги не вкладывает, но если это коммерческая структура, то, конечно, платит. Если речь идет о большом лечебном учреждении, холдинге, можно провести выездной цикл: договориться с учебными кафедры, они сами приедут. Я думаю, что эти положенные 144 часа можно даже разбить на 2 части: очную и заочную, используя системы дистанционного обучения. Для этого есть видеокассеты, компакт-диски, тесты по различным разделам. Необязательно это делать за 2 месяца, можно вводить темы порционно, оставив для выхода на финише 50-70 часов. Все зависит от специальности. Если речь идет о хирургах - один подход, о терапевтах - другой. Сейчас ММА им. И.М.Сеченова работает над этой идеей, изучает ее, чтобы внедрить в практику. Тогда ежегодно 12 тыс. человек овладеют знаниями, приобретут навыки, необходимые для качественной самостоятельной работы.

- Предложив решать данную проблему, министр, конечно, предполагает, что она весьма серьезная...

- Тот дефицит, голод на литературу, который был, сегодня исчез, книг сейчас больше, чем нужно, то есть появился выбор. Но дело не в том, сколько ты прочел. Начиная профессиональную деятельность, врач должен обладать знаниями, умениями. Получив сертификат специалиста, он обязан войти в кабинет ЛПУ и начать лечебный процесс. Удается ли этого добиться при существующей системе здравоохранения? Да, у нас есть модули в системе последипломного профессионального образования. Но эти модули составляются разными вузами самостоятельно и ориентированы в основном на количество часов, поскольку за этим следует оплата, деньги. А вот содержание... Если в додипломном образовании все учебники проходят утверждение, то в системе последипломного образования, например в интернатуре, специалист опирается на 5-10 руководств. Врач начинает работать, практиковать, и невольно возникает вопрос - а учился он или нет? С моей точки зрения самой большой бедой является то, что у нас отсутствуют протоколы (клинические рекомендации) ведения больного, так называемые стандарты. Пусть бы они были хоть для 15 специальностей. Ведь протокол - это четкие критерии для руководства, чтобы врач не пропустил уже начальную стадию заболевания. Протоколы сегодня появляются, но, к сожалению, лежат на полках, не становятся настольной книгой доктора, руководством в его практике. В Великобритании у всех врачей первичного звена обязательно есть такие стандарты. Они обновляются два раза в год. Государство закупает их на свои деньги и обеспечивает ими всех врачей.

- Получается, что у нас сапожник без сапог?

- Вот именно. Доктор не будет покупать их. Но почему наше министерство, в первичном звене которого 30 тыс. врачей, не закупит и не распространит их среди докторов первичного звена, пусть их не обновляют каждый год, но хотя бы раз в 2-3 года. Такие протоколы уже готовы для акушеров-гинекологов, педиатров, офтальмологов, они обязаны быть в каждом кабинете поликлиники, документ должен быть утвержден министерством.

- Их могли бы закупить и муниципалитеты, но у них нет денег.

- Давайте разберемся. Почему же деньги на очень дорогостоящую аппаратуру у них есть и она зачастую простаивает из-за отсутствия врача, а на книжку в тысячу рублей их не хватает. Да в той же ЦРБ не более 5-6 специалистов, для которых в ней есть необходимость. Врача трудно проконтролировать, но если он имеет протоколы, то с него можно потребовать работать на современном уровне, действия каждого можно будет сопоставлять.

- Как же мы все-таки готовим специалиста, с вашей точки зрения?

- В вузах неплохо готовим, там есть программы, коллективный разум, элементы страховки. А вот когда врач уходит от нас... Сегодня назрело время переходить на накопительную систему кредитов как важный фактор постоянного повышения квалификации врача. Вот те же 144 часа, о которых уже шла речь, можно разбить и на части. К примеру, идет конгресс «Человек и лекарство». Там любой специалист может почерпнуть для себя знания - кто-то прослушает семинар, кто-то примет участие в выступлениях, зачитает свой доклад и таким образом наберет различное количество кредитов. То же самое можно делать на областных, городских конференциях. Надо не проспекты набирать на съездах, а активно участвовать в них, это перспективно. Врачам не следует с этим затягивать, пора включаться в систему получения знаний. Назрела необходимость создать единую систему повышения квалификации с использованием электронных средств. Человек в таком случае ни от кого не зависит - он подготовился, набрал по компьютеру нужное лечучреждение, вуз - и кредит в кармане. Сегодня их можно даже получать в других странах, если вашей методикой там заинтересовались, коллеги включают ее в свой банк данных. Тогда и качество работы повысится. Государство должно предложить правила игры.

- С чего же все-таки начать?

- Хотя бы с малого. Поскольку каждый врач, как и его пациент, индивидуален, его заработок должен зависеть от качества лечения. Увы, у нас деятельность ни врача, ни поликлиники практически никак не оцениваются. Сегодня на участковых терапевтов молятся - лишь бы они пришли и заняли рабочее место, у их кабинетов всегда очереди. Но почему очередей нет в цивилизованных странах? Да потому что врач там работает по-иному. Нужно, чтобы в компьютере у каждого врача были наиболее ходовые 50-60 рецептов, и не надо будет выписывать их по 5-6 вручную - нажал клавишу, вписал фамилию и всё. В наших поликлиниках врачи не могут расшифровать кардиограмму, они ждут, пока им ее распишет специалист по функциональной диагностике. Это просто нонсенс! У нас в академии создан центр практической подготовки, где врачи обучаются простым навыкам - как правильно сделать ту или иную сложную перевязку, внутривенное вливание, чтобы не брать с собой каждый раз сестру, когда идешь в стационар на дому. Надо расширять разрешающие способности докторов, платить им за новые знания, повышенную квалификацию. Ну хотя бы начать с этого...

Беседу вела Валентина ЗАЙЦЕВА.