Среди больших и малых парадоксов

Двадцать пять лет перестройки стали достоянием новейшей истории России. Страна вернулась на магистральный путь мировой цивилизации, отвергнув неудавшийся эксперимент создания социализма северокорейского типа. Медицина не могла остаться в стороне от общих законов смены общественно-политической формации. Каковы реалии сегоняшнего дня, в чём отличие медицины излёта перестройки от медицины пятидесятилетней давности?

Зачем «как у них»?

Участковый терапевт, участковый педиатр – становой хребет советского и постсоветского здравоохранения в городе и на селе. 95% болезней – «обычные» болезни людей, и с ними успешно справляются такие врачи. А раритеты этот же врач умел распознавать и вовремя переправить больного к профильному специалисту.

В первые годы перестройки была сделана попытка перестроить первичное звено здравоохранения «как у них»: было предложение убрать участкового педиатра – но вовремя одумались, – сформировать из участкового терапевта семейного врача (модель США), врача общей практики (модель Европы). Идея замечательная: врач семьи, управляющий не только болезнями, но владеющий всеми факторами здоровья в семье, дающий советы по модификации образа жизни, обучающий диететике, правильному водопотреблению, избавляющий от «вредных привычек». В лечении хронических болезней этот врач ставит цель: подобрать такую поддерживающую терапию, благодаря которой пациент для доктора – больной, а для социума и семьи – здоровый работоспособный человек.

В США, Великобритании и других странах семейный врач, кроме пациентов, ничем не занимается. В первые годы перестройки в России началось успешное формирование структур общей врачебной практики в виде амбулаторий врачей общей практики, отделений ВОП. Под одной крышей работали врач общей практики, педиатр, акушер-гинеколог – групповая практика. Удобно пациенту, удобно семье. Пилотные регионы – Кемерово, Самара, С.-Петербург дали блестящие результаты.

Но вот пришли новые руководители, во главу угла поставившие экономию финансов. Постепенно начинания заглохли, пациентов стали гонять по узким специалистам, предварительная запись растягивалась до двух месяцев: в районе 1-2 невролога, 1-2 окулиста, 1-2 эндокринолога. Зато существенная экономия средств – ведь министры не врачи, а финансисты. Начальники довольны, больные люди в вечных бегах по специалистам. Вместо врачевания, консилиумов – бесконечные отчёты, бумаги, бумаги…

Врача первичного звена на селе сделали «козлом отпущения», наполнив его жизнь неразрешимыми парадоксами. Как уложиться в утверждённые сверху финансовые лимиты, сохранить добрые отношения с пациентами, объективно нуждающимися в дорогостоящих обследованиях и медикаментах? Как сработаться с медсёстрами и санитарками, зарплата которых в несколько раз ниже зарплаты врача общей практики сельского офиса? Как сохранить себя от профессионального выгорания ради блага тех же пациентов, найти компромиссы с собственной совестью? Если в условиях земской медицины врач был обязан раз в год обязательно выезжать в Европу для профессионального усовершенствования и восстановления здоровья, то участь сельского врача общей практики – пожизненное круглосуточное заточение в стенах офиса и размышления о том, из каких средств выплачивать ипотечный кредит за любезно вкупе с офисом предоставленный комфортабельный дом.

Все рвутся оперировать…

Врач стационара – невролог, ревматолог, гастроэнтеролог, хирург в широком смысле слова, акушер-гинеколог – в доперестроечной медицине это подвижники, работающие днём и ночью. Нормой было правило: следить за судьбой больного, прооперированного на дежурстве. Если возникали осложнения, немедленно выезжал в клинику оперировавший больного хирург. Высока была ответственность хирурга, взявшего в руки нож: отработка техники операции на трупах, экспериментальных животных, ассистенции у старших товарищей.

Сейчас всё проще: никаких операций на трупах (спросите любого патологоанатома с большим стажем, ему есть что вспомнить). Все рвутся к операциям, включённым в перечень высоких технологий. Оплата высокая, а остальное – не столь уж важно. Инструментальный и лабораторный контроль в той же клинике, где оперируют.

Деньги, увы, государство платит не за исходы, а за количество прооперированных по «высоким технологиям». Контроль койко-дней, стоимости всех видов услуг – а где же живая душа врачевания? Кроме бухгалтерии ничего не осталось. Гд е раздумья врача, консилиумы, динамика клинического диагноза, листов назначения, изучение литературы «по больному»? Вместо этого – стандарты диагноза и лечения – не перелечить бы больного человека! Об этом врач должен думать постоянно. А не убивает ли выработка такого алгоритма мышления саму душу живую нашей специальности? Если к этому добавить значительно возросший интерес к лечебному процессу со стороны различных надзорных структур (ФСС, ОМС, прокуратура и пр.), а также бдительный контроль за собственным лечением интернет-просвещённых пациентов, то позиция врача становится ещё более шаткой. Нужно иметь семь пядей во лбу, чтобы в полной мере соответствовать всем требованиям спущенных свыше стандартов лечения. Поэтому добросовестный врач стационара рано или поздно становится жертвой преслову того СЭВ (синдрома эмоционального выгорания). «Конфеты и букеты – не пьём!» (плакат на дверях ординаторской одного из хирургических отделений) – ёмкий, очень меткий, и, вместе с тем, горький символ сегодняшней эпохи в истории нашей госпитальной практики. Есть надежда на позитив – наконец-то министром здравоохранения назначили Врача и Учёного, а не экономиста.

Два разряда пациентов

Отделения стационаров терапевтического профиля. Ранее все пациенты были одинаковы. Ныне чётко деление на две группы: «ОМСники», которых желательно «развести» на платные услуги, и «ДМСники», получающие лечение «по полной»: максимум обследований, физиопроцедур, вливаний – всё оплачивается. Лечи долго, пока деньги по ДМС «капают».

Ранее было базовое понятие diagnosis aegri – диагноз больного человека. Кроме основного заболевания, есть осложнения, фоновые и сопутствующие болезни. Их нужно диагностировать и лечить не в ущерб основной болезни. Сейчас существует понятие – болезни профильные и непрофильные. Профильную лечить буду, а непрофильную – нет: ищи специалиста, обследуйся за свои «кровные». Нормой стало оскудение структуры клинического диагноза, однотипность листов назначения, сужение горизонтов мышления врача, зашоренность узкой специализацией. Забыт принцип Е.Тареева: читай «по больному», лечи – по прочитанному, пациент – Книга – пациент.
 
Нынешнее поколение профессоров, как правило, не обременено высоким образованием и воспитанием. Нужно всё и сразу. Для этого годится основная работа как малооплачиваемый довесок (не вина, а беда!) к основному заработку – административные функции, быть поближе к начальству и премиям, работа в фармкомпаниях, консультации, когда нужно не больного показать профессору, а профессора больному. Рассуждения о глубинах педагогики, клиницизма, научном поиске, страсти и горении излишни.

В Москву, в Москву. А зачем?

Чему у американцев стоит поучиться – так это отсутствию преклонения перед столицами. Умы не есть у них прерогатива столиц. Р.Тейлор, работая в провинциальном университете, создал семейную медицину не только в США, но и в мире. Задавший ему вопрос: а не захотел бы он переехать в Нью-Йорк или Вашингтон, получил в ответ не-доумённое мычание.

Не оскудевает талантами российская провинция. Настоятельно рекомендую изучить труды академика В.Черешнёва из Екатеринбурга – глобальный труд «Патология», серию статей о системном воспалении. Пир интеллекта, помноженного на эрудицию учёного, возведённый в степень блестящей стилистикой русского языка, безукоризненной логикой научных построений. Аналогов в мировой науке нет. Свои, русские таланты произрастают у нас. Следует их увидеть и помочь им расцвести на родной земле.

Частная медицинская практика была, есть и будет. Профессор доперестроечного периода всегда имел когорту пациентов, которых вёл лично, как простой врач. Это было полезно профессору – не только парадные обходы, когда до тебя больного осматривали ординатор, ассистент, доцент – заведующий отделением. Ты лично, как врач первого контакта, ведёшь больного: ставишь диагноз, подбираешь терапию, подчас делаешь ошибки, которые исправляешь. «Твоими» пациентами становятся родственники, друзья, коллеги и другие хорошие люди, как правило, рекомендованные пациентами, которым ты помог ранее. Устанавливается тандем взаимоотношений врач – пациент с высоким compliеnce, ситуация, когда пациент доверяет врачу, как лучшему другу, безоговорочно выполняет все его рекомендации. Такую модель общения я видел в Австрии, Германии. Пациент говорит жене: «Я был у профессора! Вот его рекомендации, повесь их на стене на самом видном месте – над роялем». Деликатный вопрос: как оплачивать консультации и оплачивать ли их вообще? Со времён Гиппократа вопрос о гонораре врач не ставил, пациент благодарил врача в меру своего достатка.

Почему «умирает» врач

Сейчас огромное количество частных «центров», как правило, узкой направленности: секс, зубы, гинекология, урология, ожирение. Сам больной в меру своего интеллекта, внушаемости (реклама!) выбирает, куда пойти. И в «центре» он из пациента превращается в клиента, у которого нужно найти профильную болезнь, лечить её, пока у клиента не кончатся деньги и терпение. Привязать к себе, запугать. И всё это в рамках закона! К одному из авторов обратился хозяин «центра», в котором делалась только компьютерная томография мозга, с целью улучшить работу «центра», сделать его ещё более прибыльным. На предложение создать «центр боли» (пациентов с упорными болями разного генеза несть числа, их переталкивают от врача к врачу, официальное здравоохранение не имеет ни сил, ни желания ими заниматься) последовал отказ. Логика врача и бизнесмена от медицины – вещи несопоставимые.

Особый разговор о квалификации врачей частных «центров». Подбор кадров по принципу родства и кумовства. На просьбу к заведующей отделением инструментальной диагностики крупного диагностического центра дать клиническую трактовку результатов одного исследования последовал ответ: «Мы ничего не объясняем, выдаём данные». Вывод: ещё один врач умер, превратившись в записывателя показателей. Одному из авторов этой статьи по большому секрету эскулапы частных центров поведали, как можно впервые обратившегося к ним больного сделать своим постоянным клиентом, надёжным потребителем дорогостоящей фармпродукции, переведя его недуг в хроническую форму и многие годы высасывать из него деньги. В безумной погоне за сверхприбылью забыта древняя мудрость: «Чужой бедой сыт не будешь».

В этом отношении бесценным сокровищем являются традиции православного врачевания. Случайно ли целый сонм православных святых – святой великомученик Пантелеимон, святые Косма и Дамиан, Фотий и Аникита, Фалалей и Трифон, преподобный Агапит Печерский безвозмездный врач, священ-номученик Антипа Пергамский, наш современник архимандрит Войно-Ясенецкий и другие, именовались бессребрениками. Сегодняшний современный и лишённый подобных «предрассудков» бизнес-доктор, не прочитав жития святых, не поймёт, что превратил своё высокое врачебное призвание в доходное ремесло. Он сам себе выносит жёсткий приговор.

Медицина как важная составляющая социума должна перестраиваться и соответствовать реалиям сегодняшнего дня – но так, чтобы не расплескать богатства, накопленного поколениями российских врачей, бывших прежде нас.

Борис МОВШОВИЧ,
лауреат премии Правительства РФ,
профессор.
Самара.