Поручено вылечить

Полномочный представитель Президента РФ в Приволжском федеральном округе Григорий Рапота собрал губернаторов, чтобы обсудить на совете ПФО, как эффективнее использовать ресурсы здравоохранения в условиях кризиса. Присутствовали на этом заседании почти все руководители территорий округа. Дискуссия показала, что стратегию и тактику действий в охране здоровья главы субъектов РФ представляют по-разному.

Захотели - и получилось

- Я постараюсь сделать доклад, не навязывая никому своих выводов, - так начал свое выступление губернатор Пермского края Олег Чиркунов. - Предлагаю совместно оценить ситуацию и те риски, которые нас ожидают в ближайшее время. По данным ВОЗ, средняя продолжительность жизни в России составляет 67 лет. Если сравнить этот показатель с таковым в Финляндии, то разница составит 13 лет. Приблизительно такой же разрыв сохранится и с другими развитыми странами. Учитывая, что в России проживает около 141 млн человек, коэффициент «недожития» получится около 2 млрд лет. Это тот потенциал, который могла бы использовать наша страна, имея продолжительность жизни как в европейских странах.

Сегодня у нас сохраняется один из самых высоких показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов пищеварения, паразитарных заболеваний. По уровню смертности от внешних причин наша страна также занимает одно из «ведущих» мест. А это смертность от ДТП, травм, самоубийств, от насильственной гибели людей. Безусловно, эти показатели не связаны напрямую с работой здравоохранения. Но они занимают в структуре смертности значительное место. Не менее высока заболеваемость, которую принято считать социальной (сифилис, туберкулез, ВИЧ и т.д.).

Как сказал далее Олег Чиркунов, статистика демонстрирует, что кроме медицинской составляющей на уровень смертности влияют многие причины. Так, по употреблению алкоголя на душу населения Россия отстает только от Германии, а вот по распространенности курения «впереди планеты всей». С другой стороны, по ежегодному употреблению в пищу фруктов и овощей мы отнюдь не лидеры.

Говоря о ресурсах здравоохранения, выступающий отметил, что по числу больничных коек на душу населения наша страна уступает только Белоруссии. Таким образом, медицинская помощь у нас базируется на стационарном звене. Пациенты предпочитают лечиться там, поскольку получают бесплатные лекарства и привыкли доверять медикам, работающим в этом звене. При этом в стране явно не хватает коек сестринского ухода. Особенно для лиц преклонного возраста, когда часто требуется не медицинская помощь, а социальная.

Общее количество врачей в нашей стране приблизительно такое же, как в развитых странах. Но у нас действует принципиально иная структура их специализации. Например, по числу акушеров-гинекологов Россию опережает только Грузия. При этом в нашей стране и соседнем государстве самая высокая младенческая и материнская смертность. Конечно, нельзя проводить прямые параллели между числом акушеров-гинекологов и этой, прямо скажем, печальной статистикой, но факт остается фактом. В России педиатрия является самостоятельной специальностью. Между тем, вероятность смерти ребенка до 5-летнего возраста, одна из самых высоких даже в СНГ. Хотя понятно, что многое здесь определяется далеко не медицинским сопровождением.

Интересные закономерности раскрывают другие данные Росстата. Низкая продолжительность жизни сохраняется в тех регионах, где она была такой же и в 70-е годы. Причем портят статистику даже не сельские поселения, а те населенные пункты, где люди испытывают большие трудности с работой. Здесь совпадают два фактора: смертность от внешних причин и, собственно, от заболеваний. Во многих крупных городах, скажем Перми, экологическую обстановку нельзя назвать благополучной. Между тем продолжительность жизни там намного выше, чем в других, более экологически чистых территориях.

- Что из этого следует? - продолжил губернатор. - Можно сравнить российскую медицину с большим войском без патронов. То есть в здравоохранении сохраняется значительное число больничных коек, слабое первичное звено, а многие врачи фактически выполняют функции средних медицинских работников. При этом в ближайшем будущем будут применяться очень скромные методы лечения по причине отсутствия современной техники и малой доступности медицинской помощи из-за плохих дорог.

По мнению выступающего, в отечественном здравоохранении сегодня нет ни одной стороны, заинтересованной в рациональном использовании средств. Первый участник этой системы - пациент. Он хочет быть здоровым, но какое ему дело до результативности расходования средств, отпущенных государством на медицинскую помощь? Ведь не больной является плательщиком за оказанную услугу в здравоохранении. В мировой практике существует такой термин - «эффект оплаты третьего лица». Если он присутствует, то покупатель всегда заинтересован в максимализации возникающих расходов.

Следующее звено - врач общей практики. Традиционно так сложилось, что в российской медицине многое основывается на клятве Гиппократа, нежели на каких-то механизмах экономического стимулирования. Врач в поликлинике в лучшем случае заинтересован в увеличении посещений по ОМС. Если же его труд «заложен» в смету, то ему безразлично, сколько пациентов он проконсультирует за день. Стационарам же сегодня выгодно лечить легких пациентов. И в результате мы часто сталкиваемся с необоснованной госпитализацией. В какой-то мере в европейской системе противовесом для подобных негативных тенденций выступают страховые медицинские компании (СМК). В модели отечественного здравоохранения СМК превратились в структуры, которые механически передают деньги из фонда ОМС в ЛПУ. Причем они это делают в той мере, в какой государство перечисляет им эти самые средства.

Что, на наш взгляд, может в корне всё поменять? - задал вопрос Олег Чиркунов. Первичное звено может стать заинтересованным в экономии средств. Этому может помочь фон-додержание. Врачу общей практики по подушевому нормативу перечисляются финансовые средства, а дальше он рассчитывается со стационарами и узкими специалистами за проведенное лечение больных и занимается профилактикой. По этой модели ВОП выступает заказчиком, а больницы и узкие специалисты -подрядчиком по исполнению медицинской услуги.
В Пермском крае, как сказал губернатор, начинали со стимулирования первичного звена за экономию ресурсов. Есть несколько этапов, которые для этого надо осуществить. Первый - разделение поликлиники и стационара. До тех пор пока они существуют в одном юридическом лице, с экономией ничего не получится. Следующий этап фондодержания - разделение бюджета ВОП и узких специалистов.

И последний блок вопросов -мало дать деньги врачу первичного звена, надо с ним договориться, за какие показатели он отвечает. А это прежде всего   установление своевременного и точного диагноза, назначение адекватного лечения и объем профилактических мероприятий.

Что касается создания конкурентной среды в здравоохранении. В Пермском крае организаторы здравоохранения исходили из того, что для этого следует использовать рыночные механизмы. Как полагает губернатор, нельзя отказываться от бесплатной медицины. Когда идет разговор на эту тему, то население почему-то думает о разрастании платных услуг в здравоохранении. Нет, государство купит часть медицинских услуг на рынке. Если частные клиники смогут предложить более дешевые и качественные услуги, то они смогут победить в объявленных конкурсах. Более того, тогда не придется управлять столь сложной системой, как здравоохранение, где работают тысячи людей. В этом же ключе хорошо бы внести поправки в Закон о медицинском страховании, дающие именно больному право выбора СМК.

В крае прошли также этапы разделения заказчика и подрядчика в оказании медицинских услуг. Для этого разделили функции Министерства здравоохранения и Агентства по управлению государственным имуществом. В ином случае Минздрав не захочет размещать заказы на рынке, поскольку он сам несет ответственность за работу подведомственных лечебных учреждений.
Активно пермяки продвигают и аутсорсинг. Например, приобретать в каждую больницу КТ или МРТ накладно. По их мнению, легче и дешевле купить эту услугу на рынке, направив поток больных в победившее в конкурсе ЛПУ.

Самое трудное в реформировании по предложенной модели то, что зачастую это приводит к сокращению объема медицинских услуг в государственных учреждениях. А для этого нужна политическая воля, чтобы закрывать неэффективно работающие отделения больниц и поликлиник.

Главное - отрасль должна развиваться

- Одним из ведущих направлений деятельности региональной власти была и остается охрана здоровья людей, - подчеркнул на совете губернатор Оренбургской области Алексей Чернышёв. - За последние годы расходы на здравоохранение у нас возросли вдвое. Только на модернизацию медицинского оборудования в прошлом году направлено более 1 млрд руб. Несмотря на дефицит бюджета, финансирование здравоохранения сохранено в 2009 г. на прошлогоднем уровне -12 млрд руб., решаются вопросы рационального использования ресурсов здравоохранения и оптимизации расходов. При этом полностью сохранена сеть действующих ЛПУ. В 2009 г. более 10 негосударственных учреждений здравоохранения участвуют в реализации Программы госгарантий в Оренбуржье.

Главный результат проделанной работы - улучшение демографических показателей. В области по сравнению с прошлым годом отмечаются рост рождаемости на 5,8% (родилось почти 27 тыс. детей), снижение естественной убыли населения на 22%. Также уменьшился уровень младенческой смертности на 7,7%.

Алексей Чернышёв предложил увеличить федеральные квоты на оказание высокотехнологичной помощи регионам.

- В Нижегородской области можно также найти примеры частно-государственного партнерства, - сказал губернатор Нижегородской области Валерий Шанцев. - Но, к сожалению, понимание его в законодательстве размыто. Нет нормативных документов, точно также как и законов, которые бы позволяли это самое партнерство эффективно осуществлять.

По его мнению, в здравоохранении подобная форма действует уже более 15 лет. В Нижегородской области до 50% средств на здравоохранение проходит через СМК. А они, по сути, частные компании, которые управляют государственными ЛПУ, контролируя в них процесс лечения пациентов. И тем не менее за работу ЛПУ по-прежнему отвечают органы управления здравоохранением, а не СМК. В области нет ни одной СМК, которая потратила бы свой страховой запас на финансирование здравоохранения. Всё в точности до наоборот: из поступающих из фонда ОМС средств они берут определенный процент на ведение дел.

- Пора определиться, - сказал Валерий Шанцев, - в чем заключается частно-государственное партнерство. Если в том, что государственная и частная системы должны взаимодополнять друг друга, то такие примеры есть. Но они совсем не из области медицины. Скорее из жилищного строительства, где частные инвесторы не только строят дома, но и занимаются благоустройством территории. В медицине всё пока иначе. Частные клиники работают исключительно с богатыми клиентами. А СМК не заинтересованы даже в проведении качественной экспертизы лечения. Не случайно 85% случаев штрафных санкций ими выставляется ЛПУ за неправильное оформление документации.

- Мне кажется, надо четко прописать ответственность государства и в то же время наших партнеров. Они должны инвестировать деньги в здравоохранительную отрасль, взяв на себя часть возникающих рисков, в последующем - отвечать за результат совместной работы.
                                *   *   *
- Мы не ставили целью ответить на все вопросы, которые накопились в здравоохранении, - сказал журналистам по окончании заседания Геннадий Рапота. - Главное, губернаторы обменялись накопленным регионами опытом, высказали свою точку зрения на частно-государственное партнерство. Все выступили за то, что оно возможно. Но формулу этого партнерства еще предстоит отработать...

Алексей ПАПЫРИН, спец. корр. «МГ».
Оренбург.