Приоритеты профессора Погребнякова

Проводимые под лучевым контролем малоинвазивные чрескожные пункционно-дренирующие вмешательства – одно из самых перспективных направлений рентгенохирургии. Получившие название антеградных (в отличие от ретроградных, то есть со стороны желудочно-кишечного тракта), они стали особенно актуальны при лечении заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны – анатомически и клинически наиболее сложной в абдоминальной практике. В свое время мы рассказали о работах под руководством профессора Курского государственного медицинского университета Олега Охотникова (см. «МГ» № 8 от 05.02.2010), благодаря которым хирурги там фактически перестали прибегать к, пожалуй, самому неприятному для специалистов этой профессии действию – релапаротомии.

Надо сказать, что специалистов, работающих в области антеградной рентгенохирургии, в России можно сосчитать по пальцам. У одного из них, посвятившего этому направлению многие годы, мы побывали в гостях. Наш собеседник – руководитель Забайкальского краевого центра рентгенохирургии, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом онкологии Читинской государственной медицинской академии, член правления Российской ассоциации интервенционных онкорадиологов, профессор, заслуженный врач РФ Владимир ПОГРЕБНЯКОВ.

– Владимир Юрьевич, прежде чем перейти непосредственно к ювелирным манипуляциям на абдоминальных протоках, хотелось, чтобы вы рассказали об аналгезирующих пособиях при различных формах панкреатита. Что «подтолкнуло» вас к началу этих оригинальных разработок?

– В Забайкальской краевой клинической больнице всегда был большой контингент пациентов с хроническим панкреатитом. И вопросы обезболивания не могли нас не волновать. Примерно 15 лет назад, просматривая мировую литературу, я обратил внимание на интересные публикации американских неврологов, с одной стороны, и израильских онкологов – с другой. Их работы натолкнули на мысль о применении блокады паравертебральных симпатических ганглиев при панкреатите.

С целью аналгезии при остром отечном панкреатите мы широко применяем лидокаиновую блокаду паравертебральных симпатических ганглиев на уровне 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков. Анализ эффективности такой блокады у более чем 800 больных показал полное купирование болевого синдрома в 95% случаев с одновременной терапевтической эффективностью в устранении сопутствующего пареза кишечника и снижения уровня ферментемии. Это позволило сократить сроки лечения больных при неосложненном течении заболевания на 7-10 дней. При болевых формах хронического панкреатита мы используем спиртовой невролиз паравертебральных симпатических ганглиев. В 41,7% случаев для прекращения болей было достаточно однократного введения 96%-ного этанола в дозе 20 мл; в 33,3% – двух-, а в 25% – трехкратного воздействия с интервалом в 1-2 дня. Наблюдение за больными в сроки от 3 до 10 лет показало полное прекращение болей в 70,8% наблюдений, а в 29,2% случаев пациенты отмечали значительное уменьшение их интенсивности.

– У вас интересная и подтвержденная патентом на изобретение методика лучевой терапии при остром панкреатите...

– Этим вопросом занималось не так уж много специалистов, и в клинике лучевая терапия широко не применялась из-за достаточно приличных дозировок. Мы свели к минимуму дозу облучения поджелудочной железы, сконцентрировав рентгено-терапевтическое облучение на основных зонах ее иннервации. Эта разработка была рекомендована к внедрению в практику профильной проблемной комиссией РАМН. К сожалению, методика и по сей день недоступна в соматических клиниках из-за отсутствия условий для проведения лучевой терапии.

– На мой взгляд, постоянно и доброжелательно проходящая сейчас клиническая полемика ведется представителями трех наиболее ярких направлений хирургии поджелудочной железы. Первая группа – наиболее многочисленная – это сторонники больших радикальных операций, такие, как известные мастера, московские профессора Юрий Патютко, Михаил Данилов, Виктор Цвиркун, Андрей Кригер, Вячеслав Егоров, Илья Козлов, многие другие. Вторую группу, эндохирургическую, представляет профессор Игорь Хатьков и, наконец, третью – вы, член-корреспондент РАМН Борис Долгушин, профессор Олег Охотников и его ученик Сергей Григорьев из Курска, Юлия Кулезнёва из Московского государственного медико-стоматологического университета, Владислав Ившин из Тулы и еще несколько специалистов…

– Результаты традиционного хирургического лечения далеки от окончательного решения. В связи с этим разработка новых подходов очень актуальна, и наша задача – определить роль и возможности рентгенохирурги-ческих пособий в комплексном хирургическом лечении острого и хронического панкреатита и их осложнений. Практический опыт применения таких рентгенохирургических вмешательств насчитывает у нас в Чите более 20 лет и ежегодно включает свыше 200 различных интервенционных пособий. Основные рентгенохирургические вмешательства, применяемые нами при заболеваниях поджелудочной железы – аналгезирующие пособия, о которых я уже коротко рассказал, интра- и парапанкреатическая местная лекарственная терапия, чрескожное пункционное дренирование патологических жидкостных образований в поджелудочной железе и парапан-креатическом пространстве, разгрузочные чрескожные пункционные холангио- и холецисто-стомы, чрескожное пункционное транспанкреатическое стентирование стенозов панкреатических протоков, чрескожное транспеченочное стентирование холедоха, комбинированные и гибридные оперативные пособия с использованием традиционных и малоинвазивных рентгенохирургических технологий.

– Насколько мне известно, при ряде форм панкреатита интервенционная радиология позволяет избежать открытых вмешательств?

– Это действительно так. Например, по опыту нашей клиники при остром деструктивном панкреатите (панкреонекрозе) рентгенохирургические вмешательства являются обязательным компонентом лечения и позволяют решить как диагностические (инфицированность), так и лечебные задачи. Это позволило практически отказаться от открытых оперативных пособий при стерильных формах панкреонекроза, и уменьшить смертность больных при распространенных формах инфицированного панкреонекроза до 12-15%. Замечу, что до внедрения рент-генохирургических пособий смертность больных этой группы при традиционном хирургическом лечении составляла от 30 до 40%.

Одним из наиболее частых объектов интервенционной радиологии в панкреатологии являются кисты поджелудочной железы неопухолевого характера. Мы начали использовать данный метод с середины 90-х годов, и сейчас наш опыт в данном разделе превышает 700 наблюдений. Мы отказались от многократных тонкоигольных пункций таких кист в связи с низкой эффективностью и применяем только пункционное дренирование, независимо от интра- или экстрапанкреатической локализации кистозных образований. При выборе вида дренирующих вмешательств и проводимой местной терапии обязательно учитываем связь кист с панкреатическими протоками и их состояние. Наш опыт показал целесообразность применения пункционно-дренирующих вмешательств на первом этапе хирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы. При необходимости рентгенохирургические вмешательства дополняются плановым оперативным лечением, которое не превышает в нашей клинике 8%. Подобная тактика обусловила эффективность комплексного хирургического лечения кист поджелудочной железы в 98% случаев.

– Вы первым в стране провели с помощью собственной методики чрескожное пункционное стентирование вирсунгова протока при его стенозе при хроническом панкреатите с установкой металлических стентов, в чем у вас мировой приоритет. В чем отличие вашей рентгенохирургической технологии от стентирования вирсунгова протока эндоскопически? Каковы результаты таких вмешательств?

– Обычно в специализированных центрах проводят временную трансдуоденальную установку в вирсунгов проток пластиковых стентов (дренажей) с целью декомпрессии при остром панкреатите и обострении хронического. В моем случае речь идет о другом – постоянной установке металлических стентов (мы используем коронарные) для устранения рубцовых стриктур при хроническом панкреатите. Это принципиально разные вещи. Установить стент при выраженных рубцовых стриктурах панкреатического протока эндоскопически очень трудно. Дело в том, что при индуратив-ном хроническом панкреатите рубцовая ткань развивается не только в протоке, но и в окружающей ткани поджелудочной железы. При этом она имеет почти гиалинозную прочность и, чтобы пройти зону стеноза, провести его бужирование и расширить проток, нужно приложить достаточно приличное физическое воздействие, что эндоскопически обеспечить не удается.

Использование металлических стентов позволяет решить одну из важнейших проблем хронического панкреатита – устранить внутрипротоковую гипертензию. Немаловажно, что при этом происходит восстановление пассажа панкреатического сока. Вследствие этого становится возможным без открытого вмешательства в значительной степени устранить болевой синдром и улучшить пищеварение. Впрочем, надо честно сказать: оперативная технология чрескожной пункционной установки металлических стентов в вирсунгов проток сложна и окончательно не разработана. На сегодняшний день нами успешно проведено 10 таких вмешательств. Во всех случаях получен хороший клинический эффект с периодами наблюдения за больными от 1 года до 5 лет.

Мы не стремимся искусственно увеличивать число операций установки металлических стен-тов и проводим тщательный подбор пациентов после того, как другие методы лечения были не эффективны или имели противопоказания. Наряду с этим своей основной научной и практической задачей мы ставим определение места рентгенохирургического пункционного стентирования панкреатических протоков в общей хирургической панкреатологии и доведение оперативной технологии до уровня внедрения в клиническую практику.

– Что требуется для достижения профессионального мастерства в использовании антеградных методик?

– Одной из основных позиций, принятых нами при проведении рентгенохирургических вмешательств на поджелудочной железе, является специальная подготовка рентгенохирургов, включая уверенное владение оператором рентгенологическим и ультразвуковым методами интраоперационного наблюдения. Это позволяет максимально избежать непреднамеренного интраоперационного повреждения поджелудочной железы и смежных с ней органов. В нашей практике не было ни одного серьезного осложнения и летального исхода вследствие технических погрешностей, допущенных интервенционными радиологами. Наряду с этим следует отметить необходимость специальной подготовки рентгенохирургов для проведения вмешательств на поджелудочной железе не только по оперативному разделу, но и в клиническом аспекте – с целью активного участия в ведении больных на до- и послеоперационном этапе. Полученные нами результаты показывают, что интервенционная радиология позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с острым панкреатитом и его осложнениями. При рентгенохирургических вмешательствах – в отличие от традиционных оперативных пособий – наблюдается минимальный уровень общих и местных реакций, что существенно снижает риск возникновения осложнений. Вместе с тем следует отметить, что мы рассматриваем интервенционную радиологию в панкреатологии не как самостоятельный метод, а как составную часть комплексного хирургического лечения.

Беседу вел
Альберт ХИСАМОВ,
спец. корр. «МГ».
Чита.