Когда очень больно

Российские ученые провели исследование восприятия боли у пациентов с нейрогенным, соматогенным и психогенным синдромами. Между мужчинами и женщинами выявлены существенные различия в оценке интенсивности болевых ощущений, а также в особенностях эмоционального отношения к боли. Об этом рассказывает доцент кафедры общей психологии психолого-социального факультета Российского государственного медицинского университета, старший научный сотрудник Института рефлексотерапии Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения Росздрава Галина АДАШИНСКАЯ:

- Болевой синдром - одно из наиболее распространенных явлений при большинстве заболеваний человека. Эпидемиологические исследования последних лет, проведенные в разных странах, свидетельствуют о том, что от боли страдает от 7 до 64%, а от хронической боли - 7,6-45% населения.

Опросы пациентов выявили половые различия в восприятии этого синдрома. Например, женщины по сравнению с мужчинами больше подвержены головным болям, они чаще жалуются на боли в суставах, нижней части спины, в области живота, а также на фибромиалгию, височно-челюстную боль. Если мы обратимся к зарубежным источникам, то в работе А.Bassois и соавт. приводятся данные о распространенности различных видов болевых ощущений в зависимости от возраста и пола. Боли в спине встречаются у 50,9% людей (равномерно представлены во всех возрастных группах), головная боль - у 40,2% (преимущественно у молодых женщин), боли в голенях - у 36,8% (в основном у пожилых людей), боли в бедрах - у 21,9% (молодые мужчины), мигрень - у 16,5% (чаще страдают молодые женщины). Женщины чаще жалуются на разнообразные повторяющиеся сильные и продолжительные боли. В настоящее время учеными проводятся исследования по изучению гендерных различий церебральной активации при болевой стимуляции различными агентами.

Мужчины и женщины не только по-разному воспринимают боль -они еще отличаются друг от друга когнитивными и поведенческими адаптивными стратегиями совладания с нею. К примеру, женщины используют гораздо большее число разнообразных способов адаптации к боли, могут применять (сознательно и бессознательно) тактику драматизации для получения социальной поддержки. Женщины умеют заранее подготовить себя к боли, в то время как мужчины начинают об этом думать только тогда, когда уже испытывают ее. Кроме того, исследованиями установлено различное воздействие аналгетических средств на разные группы населения - в зависимости от физического и эмоционального состояния, отношения к ситуации болезни.

Для повышения эффективности противоболевой терапии и тактики индивидуального подхода крайне важно учитывать особенности восприятия боли у мужчин и женщин. В соответствии с этой задачей и было проведено исследование самооценки болевых ощущений и эмоционального отношения к боли у мужчин и женщин.

Исследование проводилось на поликлинической базе Института рефлексотерапии, в Федеральном центре экспертизы и реабилитации инвалидов (ЦНИИ протезирования и протезостроения). Мы стремились выявить особенности субъективной оценки болевых ощущений и эмоционально-аффективного отношения к боли у пациентов с нейрогенным, соматогенным, психогенным болевыми синдромами и у здоровых добровольцев, составляющих контрольную группу.

Боль можно рассматривать как одну из сенсорных модальностей, необходимую для нормальной жизнедеятельности человека и предупреждающую о вредоносных воздействиях. Эту боль называют физиологической болью. Но вместе с тем известен и другой вид боли, который имеет патогенное значение для организма. На основе концепции о формировании патологических алгических систем академиком РАМН Г.Крыжановским и представителями его научной школы разработана и обоснована классификация болевых синдромов в зависимости от патогенеза. В результате были выделены такие формы болевых синдромов, как соматогенные, нейрогенные, психогенные.

Взяв за основу эту классификацию, мы провели обследование трех групп пациентов с различными формами болевого синдрома, а также пациентов контрольной группы. В первую группу вошли 30 человек в возрасте от 18 до 30 лет с нейрогенным болевым синдромом. Развитие нейрогенных болевых синдромов мы связывали с повреждением структур периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов.

Нейрогенные боли исследовались на модели фантомного болевого синдрома - 27 пациентов, и лицевой невралгии тройничного нерва - 3.

Вторую группу (соматогенный болевой синдром) составили 34 человека. Этот синдром был представлен в исследовании послеоперационными болями, абдоминалгиями, суставными болями, миалгиями, вертеброгенными болями, цефалгиями.

Соматогенные болевые синдромы возникают, как правило, из-за активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Клинически среди них выделяют посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, боли, которыми страдают онкологические пациенты, боли при поражении внутренних органов и многие другие.

Третья группа (психогенный болевой синдром) состояла из 18 человек в возрасте от 18 до 60 лет. Синдром представляли конверсионные и депрессивные расстройства, выявленные в рамках цефалгий (головные боли напряжения), абдоминалгий, миалгий, вертеброгенных болей. Все пациенты этой группы прошли через большое число самых разнообразных медицинских обследований, в результате которых не было выявлено каких-либо значимых физиологических нарушений, способных стать причиной постоянных болевых ощущений.

Ведущее значение в механизме развития таких болей, как правило, отводится психологическим факторам, которые инициируют боль при отсутствии каких-либо серьезных     соматических     расстройств. Психогенная боль может являться составной частью истерической реакции и исчезать при адекватном лечении основного заболевания. К психогенным болям относятся также боли, связанные с депрессией, которые не предшествуют ей и не имеют какой-либо другой причины.

В последнюю, контрольную группу - 54 человека в возрасте 17-65 лет - вошли люди, не испытывающие на момент опроса никаких болевых ощущений и не имеющие хронических заболеваний.

В целом было обследовано 136 человек (69 женщин и 67 мужчин).

Процедура исследования сводилась к тому, что пациент (испытуемый) выбирал дескрипторы, описывающие сенсорный («тянущая», «давящая») и эмоциональный («раздражающая», «мучительная») характер боли, и давал свою оценку по визуально-цифровой шкале от 0 - «боли нет» до 6 баллов - «боль невыносимая». Чтобы описать собственную боль, пациент выбирал от 5 до 20 слов-дескрипторов и, соответственно, столько же раз оценивал по силе боль и то эмоциональное отношение, которое эта боль вызывает.

В ходе исследования для каждой группы испытуемых по шкалам сенсорных ощущений и эмоционально-аффективного отношения к боли учеными были получены частоты оценок отдельно для мужчин и женщин, а также весовые коэффициенты дескрипторов, отражающие их семантическую значимость. Количественный и качественный анализ результатов исследования позволил выявить особенности восприятия боли, характерные для пациентов в зависимости от формы болевого синдрома. Оказалось, что женщины с нейрогенным болевым синдромом по сравнению с мужчинами в 10 раз чаще испытывают боли очень высокой интенсивности - «невыносимые».

Установлено, что в среднем при оценке болевых ощущений женщины выбирают большее число определений (7,8, у мужчин - 6,3).

Анализ различий эмоционально-аффективного отношения к боли выявил, что мужчины проявляют более выраженную аффективную реакцию при определении сильных болей, тогда как женщины демонстрируют умение сдержанного переживания подобных ощущений. Но оценка резко изменяется при болях высокой интенсивности («очень сильная», «невыносимая»). Женщины характеризуют такую боль как выматывающую, изводящую, устрашающую, мучительную, жуткую, вызывающую неопределенный страх и страх смерти. Мужчины, напротив, проявляют эмоциональную сдержанность при переживании этой боли и определяют ее как мешающую, беспокоящую, раздражающую, надоевшую, изводящую, мучающую.

Средние показатели числа выборов дескрипторов при эмоциональной характеристике боли у женщин, как показали исследования, составили 5,0, у мужчин - 4,1. Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что при нейрогенном болевом синдроме пациенты переживают сильные болевые ощущения в 75% случаев. При этом женщины по сравнению с мужчинами чаще испытывают и тяжелее переносят боли высокой интенсивности.

В группе пациентов с соматогенным болевым синдромом было установлено, что мужчины и женщины испытывают примерно одинаковое количество слабых, средних и сильных болей. У пациентов этой группы часто встречаются такие определения боли, как давящая, ломящая, сжимающая, тянущая, ноющая, пронзающая, глубинная.

При оценке мужчинами и женщинами эмоционально-аффективного отношения к боли исследователи отметили, что у первых заметнее выражено аффективное отношение к «очень сильным» болям, у вторых наибольшее эмоциональное переживание вызывают «средние» и «сильные» боли. В боли «невыносимой» эмоциональные оценки мужчин и женщин сходятся.

Полученные данные говорят о том, что паттерн соматогенного болевого синдрома в большей степени представлен средними и сильными болевыми ощущениями. Достоверные различия при оценке боли и отношения к ней в этой группе пациентов не обнаружены.

В группе пациентов с психогенным болевым синдромом мы установили, что мужчины испытывают в основном боли стягивающие, ноющие, обжигающие. Женщины определяют свою боль как ломящую, сжимающую, дергающую, пульсирующую, пронзающую, стреляющую, мигрирующую, приступообразную, глубинную. Отличительным признаком пациентов с психогенным болевым синдромом является то, что при определении своих болевых ощущений они используют значительно большее число дескрипторов по сравнению с другими пациентами.

Была проанализирована и самооценка интенсивности болевых ощущений у испытуемых контрольной группы. Исследование показало, что в характеристике болевых ощущений также существует различие между мужчинами и женщинами. Но при оценке эмоционально-аффективного отношения к боли не было установлено различий. На взгляд ученых, это объясняется тем, что речь идет не об актуальном переживании боли, а о сенсорном болевом опыте. Поэтому эмоциональное отношение к боли теряет свою яркость и, следовательно, дифференцированность.

Большой по объему выбор дескрипторов, полученный при определении пациентами своих болевых ощущений, позволил нам использовать весовые семантические коэффициенты. Для каждого из дескрипторов был рассчитан семантический весовой коэффициент (СВК) как среднее значение, определяющее интенсивность боли, отдельно для мужчин и для женщин. При использовании СВК есть возможность уточнить вклад каждого дескриптора при определении тяжести состояния пациента, с учетом гендерных различий. Эти различия в восприятии болевых ощущений согласуются с данными многочисленных исследований и наблюдений о том, что женщины более чувствительны к боли, и чаще, чем мужчины, страдают болевыми синдромами. Например, установлены более низкие пороги ноцицептивного рефлекса у женщин, обусловленные меньшей активностью антиноцицептивной системы по сравнению с мужчинами.

В биохимических исследованиях выявлено влияние содержания кортикостероидов в крови на пусковые механизмы антиноцицепции и пороги болевой чувствительности. Содержание этих гормонов у мужчин значительно выше, чем у женщин, а это косвенно подтверждает существование различий в самооценке боли, что также было доказано проводимой работой.

Некоторые исследователи считают, что эмоциональное состояние человека оказывает заметное влияние на особенности восприятия боли. Например, невысокий уровень эмоционального напряжения способствует лучшей переносимости боли, тогда как высокий уровень эмоциональной лабильности, депрессивное состояние могут не только усиливать болевые ощущения, но часто становятся причиной их возникновения.

На основании проведенного нами исследования было установлено различное восприятие боли мужчинами и женщинами, независимо от формы болевого синдрома. Анализ полученных результатов позволил сделать выводы о том, что женщины по сравнению с мужчинами более чем в 2 раза чаще испытывают сильные боли независимо от формы болевого синдрома. Для женщин характерно выраженное аффективное переживание боли. Мужчины ярче выражают эмоциональное отношение при «средних» и «сильных» болях, при болях высокой интенсивности («очень сильной», «невыносимой») им свойственна сдержанность в ее эмоциональной оценке. Женщины выбирают большее, чем мужчины, число сенсорных и эмоциональных дескрипторов при описании своей боли независимо от формы болевого синдрома. Пациенты с психогенным болевым синдромом (мужчины и женщины) при характеристике болевых ощущений и эмоционально-аффективного отношения к боли используют большее число дескрипторов по сравнению с другими пациентами.

Именно с целью адекватной оценки боли и необходимостью учитывать как ее сенсорные характеристики, так и включенность эмоционального компонента в структуру болевого синдрома был разработан «Многомерный вербально-цветовой болевой тест» (МвцБТ). Этот тест оценивает в динамике частоту, длительность, интенсивность боли, характер сенсорных ощущений, особенности эмоционально-аффективного отношения к боли, уровень невротизации. Также МвцБТ выявляет присутствие психогенной составляющей в структуре болевых ощущений. Работа проводилась под руководством директора Института рефлексотерапии Федерального научного клинико-экспериментального центра традиционных методов диагностики и лечения профессора Евгения Мейзерова.

Подготовила Татьяна КУЗИВ, корр. «МГ».