Слагаемые клинической трансфузиологии

В трансфузиологическом сообществе идет работа над проектом приказа Минздравсоцразвития России по клинической трансфузиологии. Документы подобного рода в нашей стране выходят редко и длительно существуют в неизменном виде. Естественное желание - избежать ошибок и получить полезный документ, способствующий повышению эффективности российской службы крови.

Все отделения – разные

В крупных ЛПУ, активно практикующих трансфузионную терапию, отделения переливания крови успешно существуют в течение многих лет. Поэтому важная задача разрабатываемого приказа - не навредить состоявшимся, эффективно работающим системам. А системы эти очень разные.

В состав ЛПУ входят:

- отделы трансфузиологии;
- отделения заготовки и переливания крови;
- отделения переливания крови (ОПК);
- кабинеты трансфузионной терапии;
- отделения гравитационной хирургии крови и т.д.

В составе военных госпиталей и НИИ Росмедтехнологий есть и станции переливания крови, прекрасно работающие и не нуждающиеся в реорганизации.

Кроме того, трансфузиологи довольно часто состоят в штате специализированных лечебных отделений. В небольших больницах, изредка переливающих кровь, трансфузиолога может не быть вовсе. Из этих обстоятельств вытекает три вывода.

Во-первых, в приказе по клинической трансфузиологии не следует затрагивать вопросы производственной трансфузиологии - заготовки крови. Следовательно, во-вторых, не нужно выделять категории ОПК в зависимости от объема заготовки крови. Стало быть, не нужно рассматривать и типовую штатную структуру подразделений службы крови ЛПУ. В-третьих, регламентировать можно лишь универсальную для всех ЛПУ деятельность - работу врача-трансфузиолога.

Таким образом, другая важная задача - легализовать положение врачей-трансфузиологов в ЛПУ, занимающихся трансфузионной терапией и претендующих на лицензию по трансфузиологии.

Клиническая деятельность состоявшихся подразделений службы крови также весьма вариабельна. Они в разной степени занимаются:

- лабораторными исследованиями (в ряде клиник эта работа на 100% выполняется силами отделений лабораторной диагностики);
- переливанием аллогенной крови (чаще эту работу делают в лечебных отделениях);
- обследованием потенциальных реципиентов крови (часто эту работу выполняют врачи лечебных отделений, а трансфузиолог подключается лишь в сложных случаях);
- дооперационным резервированием крови (при кратком предоперационном периоде эту работу вовсе не выполняют);
- интраоперационной реинфузи-ей (часто на целл-сейвере работают анестезиологи);
- эфферентной терапией (нередко эти процедуры отнесены к функциям нефрологических, реанимационных отделений или отделений интенсивной терапии);
- фотогемокоррекцией (этим занимаются и физиотерапевты, и отдельные специалисты).

Кроме того, и штатная структура, и время работы трансфузиологических подразделений различно в зависимости от типа клиники. В крупных больницах скорой помощи бригады трансфузиологов работают круглосуточно. Где-то достаточно ночных дежурств отдельного врача или медицинской сестры ОПК. В большинстве клиник работа трансфузиолога востребована только в дневное время.
 
Практически можно сказать, что нет двух одинаковых служб крови. Все ОПК - разные.

А как у них?

Насколько подробно регламентированы стандартные подходы к отбору доноров и производственной трансфузиологии, настолько в общем виде в нормативных документах развитых стран сформулированы требования к процессам клинической трансфузиологии.

Одним из наиболее целенаправленных документов являются Рекомендация Комитета министров государств - членов Совета Европы о роли госпиталей и клиницистов в оптимальном использовании крови и продуктов крови.

Правительствам государств -членов Совета Европы (а Россия состоит в этой организации) рекомендовано применить следующие принципы через соответствующие компетентные органы:

1) гарантировать развитие национальной политики в области клинической трансфузионной медицины;
2) развивать национальную программу образования и подготовки в клиническом применении крови и компонентов крови;
3) гарантировать, что специалистами в трансфузионной медицине в консультации с другими участниками процедуры переливания разработаны правила клинического применения крови и ее продуктов; эти правила должны содержать доказательные или другим образом одобренные показания к переливанию крови и ее компонентов, с тем чтобы оптимизировать эффективность и избежать ненужных переливаний;
4) развивать становление соответствующих структур с целью гарантировать национальные правила клинического применения крови и ее продуктов;
5) развивать становление соответствующих локальных и региональных структур мультидисципли-нарных госпитальных комитетов по трансфузиологии с целью внедрения систем управления качеством в отношении клинического применения крови и продуктов крови;
6) поощрять исследования по клиническому применению крови и ее продуктов, собирая и сравнивая показатели применения на региональном и национальном уровне;
7) поощрять применение альтернатив переливанию аллогенной крови и развивать профилактические стратегии уменьшения крово-потери;
8) поощрять меры по сокращению списания и потерь крови и ее продуктов по техническим причинам.

Выделены основные аспекты оптимального использования крови:

1) внедрение эффективной логистики и квалифицированной практической работы, направленной на исключение списания и потерь по техническим причинам;

2) доказательные или другим образом одобренные показания к переливанию компонентов крови, с тем чтобы оптимизировать эффективность и избежать ненужных переливаний.

Специалистами в трансфузионной медицине в консультации с другими участниками процедуры переливания (в особенности с ключевыми специалистами, использующими кровь, - назначающими трансфузии) должны быть разработаны правила клинического применения крови и ее продуктов.

Основные цели этой работы:

1) охватить правилами все этапы процесса трансфузии;
2) систематизировать клинические показания к применению крови и ее продуктов;
3) внедрять альтернативы трансфузии и пути минимизации необходимости в трансфузии;
4) требовать, чтобы все записи о
трансфузии содержались таким образом, чтобы установить гемо-безопасность (haemovigilance) и мониторинг использования - на предмет продолжающегося улучшения крови и ее продуктов;
5) определить предтрансфузионные меры идентификации пациента при отборе образца крови;
6) требовать использования стандартных форм заказов на кровь и систематизации процесса заказа, что поможет гарантировать, что все необходимые данные мониторинга использования крови записаны, и в то же время будет способствовать образованию врачей в вопросах трансфузиологии;
7) разработать протоколы трансфузионной терапии, они будут специфичны для каждой ситуации: гемотерапия пациентов с талассемией и гемофилией, аутотрансфузии, хирургия открытого сердца, обменные трансфузии и другие практические ситуации;
8) разработать протоколы действий в неотложных и критических ситуациях.

Стандартизация общего

Не только унифицировать организационно-штатную структуру, но и выбрать оптимальный вариант организации деятельности службы крови клиники вовсе непросто. В частности, российским докторам переливание крови представляется невозможным без исследования группы крови и постановки проб на совместимость у постели пациента.

А в США, например, лабораторные исследования может проводить только специалист по лабораторной диагностике. Соответственно, невозможны определение группы крови, резуспринадлежности, постановка проб на совместимость врачом другой специальности, вне лаборатории, да еще реагентами, ежедневный контроль качества которых не проводится.

Пробы на совместимость крови в США выполняют в лаборатории, а идентификацию пациента проводят по штрих-коду на индивидуальном браслете. Такой же штрих-код должен быть на контейнере, предназначенном для трансфузии. При этом ежегодно в американских клиниках регистрируется 10-20 летальных исходов вследствие пост-трансфузионных гемолитических осложнений.

Вряд ли целесообразно слепо копировать опыт американских коллег. Да и браслетов у наших пациентов пока нет.

Исходя из принципов гармонизации с практикой развитых стран и утверждения универсальных норм, не разрушающих сложившегося положительного опыта, приказом по клинической трансфузиологии целесообразно утвердить инструкцию по организации трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях.

В инструкции определить:

- характеристику трансфузиоло-гической службы;
- ответственность за организацию трансфузионной терапии;
- необходимость создания комитета по трансфузиологии и его задачи;
- организацию деятельности вра-ча-трансфузиолога;
- организацию трансфузионной терапии в лечебном отделении;
- управление качеством транс-фузионной терапии.

К инструкции добавить приложения:

1. Типовые правила назначения компонентов крови.
2. Заявка на компоненты крови.
3. Протокол гемотрансфузии.
4. Протокол переливания свежезамороженной плазмы.
5. Оборудование рабочего места для проведения трансфузионной терапии.
6. Статистический инструментарий для анализа эффективности трансфузионной терапии.

Наш опыт

После создания Комитета по трансфузиологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова около года ушло на достижение консенсуса заинтересованных специалистов в отношении «Правил назначения компонентов крови» (далее - Правила). Лишь после этого Правила были утверждены приказом генерального директора. Благодаря проведенной работе нам удалось сократить трансфузии аллогенных эритроцитов в два, а плазмы - в три раза (подробнее см. «МГ» № 97 от 21.12.07 - «Сколько крови нужно клинике?»). При этом результаты клинической деятельности улучшились. Важно, что, формулируя Правила, мы руководствовались не столько мнением специалистов и собственным опытом, но в первую очередь мировой базой данных по доказательным исследованиям в трансфузиологии.

Таким образом, наша практика показала, в частности, что соотношение перелитых эритроцитов и плазмы в расчете на 1000 населения возросло с 0,7 в 2000 г. до 1,5 в 2007 г. В среднем по России этот показатель в 2006 г. составил 0,7, тогда как во Франции - 7,4, Великобритании - 6,8, Финляндии - 6,0 (данные 2003 г.).
 
Очевидно, что деятельность службы крови далека от «медицины, основанной на доказательствах». Отличия работы российской службы крови отчасти обусловлены меньшим, по сравнению с развитыми странами, использованием агрессивных медицинских технологий, нуждающихся в транс-фузионной поддержке, а также отсутствием современных производств препаратов крови (в мире плазма в основном фракционируется, а в России переливается).

Внедрив рестриктивные показания к трансфузиям плазмы (только при кровотечении, МНО < 1,5; АЧТВ < 45 с) мы «ушли» от среднероссийского соотношения эритроциты/ плазма, но до французского еще далеко.

Сколько ни говори «халва»...

Далеко во многом потому, что мы до недавнего времени точно исполняли положение действующей «Инструкции по применению компонентов крови» (утверждена приказом Минздрава России № 363 от 25.11.02): «Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 минут. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 370С под контролем термометра».

При таком подходе гарантирована температура переливаемой среды ниже 370С. А природа так устроила кровь, что в ней всё работает точно при 370С. Плюс-минус 30 - активность факторов свертывания снижается пятикратно. Отклонение в 60 - активность факторов свертывания падает практически до нуля.

Интересно, что германские Административные инструкции по требованиям к методам подготовки компонентов крови (2000) предполагают размораживание плазмы только с использованием специальных аппаратов, соответствующих Директиве Евросоюза MDD 93/ 42/EEC. Особо отмечено, что для размораживания и подогревания компонентов крови не допускаются импровизированные приспособления (водяная баня и т.д.).

Вводя внутривенно холодные среды, мы усугубляем гипотермию и коагулопатию, для коррекции которой нужно еще больше плазмы.

Средства, затраченные на приобретение больших количеств неэффективно применяющейся плазмы, лучше потратить иначе - на закупку плазмы, приготовленной методом аппаратного афереза и прошедшей вирусинактивацию.

Поэтому все кабинеты, где размораживают плазму, должны быть оснащены специальным размораживателем, а все инфузионные стойки - специальным подогревателем.

Еще одной важной технологией является реинфузия излившихся эритроцитов: интраоперационная - при операциях с кровопотерей, послеоперационная - при эндопро-тезировании суставов. Соответствующими аппаратами должны быть оснащены операционные и ортопедические отделения.

Трансфузионная медицина сегодня - это кровесберегающая идеология, помноженная на современные технологии. Добиться высоких результатов клинической работы можно только обладая знаниями, надлежащей организацией и технологиями.

Фиксация этого положения в приказе по клинической трансфузио-логии послужит на благо здоровья россиян.

Евгений ЖИБУРТ,
заведующий кафедрой трансфузиологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова,
председатель совета Российской ассоциации трансфузиологов,
профессор.