Сберегая клетки мозга

В Москве в здании правительства столицы на Новом Арбате прошел IV Международный конгресс «Нейрореабилита-ция-2012». В ряду его организаторов - Минздравсоцразвития России, ряд профессиональных ассоциаций, таких как Национальная ассоциация по борьбе с инсультом и Ассоциация специалистов восстановительной медицины, НИИ церебро-васкулярной патологии и инсульта Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова и др. Научная программа конгресса включала широкий круг вопросов: от стратегии медикаментозной, реперфузионной и тромболитической терапии до организации ухода за постинсультными пациентами.

Значимым событием конгресса стал научно-клинический симпозиум, организованный при поддержке фармацевтической компании «Гедеон Рихтер», «Нейропротективная терапия в поликлинике и стационаре: возможна ли преемственность?» В нем приняли участие около 50 специалистов. В качестве сопредседателей выступили доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Софья Румянцева и доктор медицинских наук, профессор той же кафедры Марина Путилина.
 
Симпозиум открыла профессор Софья Румянцева. Ее презентация была посвящена нейропро-тективной терапии хронической ишемии головного мозга и ише-мического инсульта на стационарном и поликлиническом этапах восстановительного лечения.

Статистические данные, приведенные Софьей Алексеевной в начале своего выступления, внушают тревогу и заставляют задуматься о качестве медицинской помощи профильным больным в нашей стране. Так, по данным Всероссийского научного общества кардиологов за 2011 г. , смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ в 7 раз выше, чем в развитых странах. Частота острого коронарного синдрома составляет 526 тыс. случаев в год. Тот же показатель для острого инсульта в 2010 г. превысил 640 тыс.!

Морфологические расстройства при ишемии, отметила далее С.Румянцева, всегда обусловлены нарушениями церебрального кровотока, что приводит к нарушению тканевого метаболизма. Когда кровоток по тем или иным сосудистым бассейнам полностью прекращается, возникает тяжелое интрацеребральное поражение с острой клинической картиной.

Лечение цереброваскулярных болезней (ЦВБ), как и любого вида сердечно-сосудистой патологии, должно состоять из четырех этапов. Первый – профилактика у лиц с факторами риска, например, имеющих плохой семейный анамнез или ведущих неправильный образ жизни. Определенную положительную роль здесь могут сыграть открывшиеся кабинеты здоровья. Второй – лечебно-профилактический (у лиц с начальными стадиями ЦВБ). Наличию развернутых клинических синдромов соответствует третий – лечебный этап. Четвертый этап – реабилитационно-профилакти-ческий (у лиц с последствиями ЦВБ). Важным аспектом терапии является пожизненная профилактика инсульта, острой гипертонической энцефалопатии, а также транзиторных ишемических атак. На последний фактор профессор Румянцева обратила особое внимание: ведь, по данным статистики США, у 40% больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку, в последующие 5 лет возникает инсульт. Всех больных групп риска и всех больных после любых острых сердечно-сосудистых событий можно и нужно наблюдать и лечить в стационаре одного дня.

Рациональная терапия на всех этапах лечения ЦВБ должна быть комплексной по набору мероприятий и срокам их проведения, по составу специалистов и срокам их участия, по составу и комбинациям фармпрепаратов.

Профессор Румянцева остановилась на важнейших этапах терапии ЦВБ. Она дала четкие рекомендации по поддержанию стабильной гемодинамики во время лечения и реабилитации, охарактеризовала средства для коррекции энергетического метаболизма.

В ряду факторов, обусловливающих тяжесть церебральной патологии, С.Румянцева назвала нарушения реологии, ауторегуляции сосудистого тонуса, пластичности форменных элементов крови. Во всех этих случаях показано применение препарата Кавинтон и Кавинтон форте (производство компании «Гедеон Рихтер»). Докладчик подробно остановилась на его свойствах. Вазоактивные и гемокорректорные дозозависи-мые эффекты делают препарат показанным для терапии инсульта, хронической ишемии мозга, умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза. Эффективность и безопасность Кавинтона и Кавинтона форте подтверждена во многих клинических исследованиях. В очередной раз это было сделано в ходе многоцентровойнесравнительной клинико-эпидемиологической программы КАЛИПСО («КАвинтон в ЛечениИ Пациентов с хроническим нарушением мозгового кровообращения: диСциркулятОрной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии»). Она проводилась в 42 городах России на протяжении 97 дней с участием 4865 пациентов. В результате лечения Кавинто-ном наблюдалось уменьшение жалоб на головную боль на 82%, несистемное головокружение на 75%, шум в ушах на 46%, нарушение памяти на 41%, нарушение походки на 52%, пониженное настроение на 68%. В конце презентации профессор Румянцева продемонстрировала эффективность сочетанного применения Кавинтона с другими препаратами для активации тканевой микроциркуляции, ГАМК-ергической рецепции и сосудистого тонуса.

*  *  *
«Ишемические кохлеовести-булярные синдромы (ИКВС) в общей клинической практике. Есть ли место нейропротекции?» – так называлась следующая презентация, с которой выступила профессор Марина Путилина.

ИКВС, напомнила Марина Викторовна, представляют собой сочетание вестибулярных нарушений (головокружение, неустойчивость) с шумом в ушах и снижением слуха. Они развиваются при наличии недостаточности кровообращения в артериях, кровоснабжающих внутреннее ухо и корешок VIII черепно-мозгового нерва, а также вестибулярных ядер и проводящих путей. Это связано с нарастающими проявлениями общей ишемии головного мозга, хронической сосудистой церебральной недостаточности и синдромами обкрадывания.

В основе всех ИКВС лежат локальные и общемозговые нарушения гемодинамики, влекущие за собой разные формы функциональных нарушений вестибулярной системы. Ведущую роль играет поражение вестибулярных ядер ствола или вестибуломозжечковых связей. Определенное значение имеет затруднение венозного оттока из поперечного синуса при гипертоническом кризе в результате открытия артериоло-венозных шунтов. Не менее важным представляется и нарушение процессов нейрогумо-ральной регуляции, в частности нейромедиаторных систем, сосудистого тонуса и адаптационных возможностей сосудистого русла.

К ведущим симптомам, сопровождающим ИКВС, относятся: ощущение качания или вращения, неуравновешенность, тенденция к падению, тошнота, рвота, коллапс, ощущение подъема. Одним из наиболее частых вариантов пароксизмальных расстройств сознания являются синкопаль-ные (обморочные) состояния. По данным популяционных исследований, около 30% взрослых людей имели хотя бы один обморок. Патогенетическим механизмом данных пароксизмов является транзиторная ишемия ствола мозга с локализацией в зоне перекреста пирамид (при дроп-атаках) и ретикулярной формации (при синкопальных приступах).

При лечении больных с ИКВС основным направлением терапевтических мероприятий является устранение возможных причин головокружения. Для этого используются лекарственные средства, модулирующие гистаминергическую передачу (бетагистина гидрохлорид), улучшающие кровоснабжение и энергетические процессы вестибулярных нейронов. Задача врача – подобрать такую комбинацию, которая бы максимально защищала пациента от полипрагма-зии и действовала на все этапы патологического каскада (гиперфузию, нарушения гемореологии и микроциркуляции, дисфункцию эндотелия, оксидантный стресс, нейромедиаторный дисбаланс). Преимущественной комбинацией является сочетание антиоксидан-тов Кавинтона и бетагистина. Эти препараты улучшают энергетический обмен клетки, значительно активизирует энергосинтетические функции митохондрий, увеличивают синтез биогенных аминов, обусловливая повышение интенсивности синаптической передачи. Кавинтон тормозит действие цитотоксических аминокислот, активирующих кальциевые канальцы (предотвращает гибель 2/3 нервных клеток при ишемии мозга). Было рекомендовано применение Кавинтона как скоропомощного препарата при головокружениях.

*  *  *
Третья презентация симпозиума была сделана ассистентом кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Ярославской государственной медицинской академии, кандидатом медицинских наук Дмитрием Касаткиным. Дмитрий Сергеевич осветил вопросы ранней диагностики и оптимизации терапии когнитивных расстройств у больных с артериальной гипертензией (АГ) в практике амбулаторного врача. Д.Касаткин, в частности, рассказал о результатах скрининг-проекта по ранней диагностике и терапии когнитивных нарушений на фоне АГ. Целью данного проекта было выяснение распространенности когнитивных нарушений среди пациентов с АГ среднего и пожилого возраста, а также выяснение потенциальной возможности коррекции данных нарушений путем оптимизации артериального давления и использования сосудистой и но-отропной терапии. Для оценки степени когнитивных нарушений до, в процессе и после лечения использовались различные тесты (трех слов, часов, серийного счета и др.). В результате были сделаны следующие выводы. На фоне приема препарата Кавинтон форте отмечена достаточно выраженная положительная динамика всех показателей: уменьшилось количество жалоб пациентов на снижение памяти и умственной работоспособности, забывчивость на имена и телефоны, улучшилось выполнение нейроп-сихологических тестов. Раннее начало лечения церебропротек-тивными препаратами, в том числе препаратом Кавинтон форте в совокупности с гипотензивными средствами, улучшает качество жизни пациентов с АГ и является профилактикой прогрессиро-вания когнитивных нарушений. Адекватная доза Кавинтона форте (30 мг/сут) в течение длительного срока (не менее 3 месяцев) позволяет повысить эффективность терапии, ускорить процессы реабилитации.

*  *  *

Мероприятие завершилось активным обсуждением презентаций, в ходе которого докладчики ответили на многочисленные вопросы аудитории. Телетрансляция симпозиума осуществлялась на многие города России, включая Калининград, Петрозаводск, Тамбов, Мичуринск, Тверь, Орёл, Саратов.

Андрей ИГНАТЕНКО.