Альтернатива трансплантации

На очередном заседании президиума РАМН были заслушаны доклады члена-корреспондента РАМН Евгения Шляхто «Исследования молекулярных и клеточных механизмов развития сердечной недостаточности как основа создания новых медицинских технологий» и профессора Сергея Дземешкевича «Новые технологии в диагностике и хирургическом лечении дисфункций миокарда и застойной сердечной недостаточности».

Защитить миокард
Член-корреспондент РАМН Е.Шляхто отметил, что проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) имеет исключительно важное социально-медицинское значение. В России насчитывается свыше 8 млн человек, страдающих ХСН, из них 3,4 млн – высокой степени тяжести. Прямые затраты на лечение ХСН в РФ превышают 50 млрд руб. в год, при этом годичная смертность больных с ХСН составляет около 900 тыс. человек. Структурные изменения сердца, предопределяющие развитие ХСН, еще более широко распространены в популяции.

Исследования в этом направлении являются одними из приоритетных для отделения клинической медицины РАМН и Северо-Западного отделения РАМН. В рамках реализации федеральных целевых программ «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)», «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности РФ на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу» и мероприятий приоритетного Национального проекта «Здоровье» предпринимается ряд исследований прорывного характера, направленных на снижение заболеваемости ХСН и обусловленной ею смертности населения.

К новым медицинским технологиям, разрабатываемым на основе результатов фундаментальных и клинических исследований механизмов развития и прогрессирования сердечной недостаточности, относятся: методы генной диагностики наследственных заболеваний; технологии защиты миокарда в условиях кардиохирургических вмешательств, острой ишемии и реперфузии; методы направленной (таргетной), в том числе генной, терапии; технологии клеточной терапии.

На основании выполненных исследований в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова предложены и внедрены технологии молекулярно-генетического скрининга и объединения данных молекулярно-генетиче-ского и клинического обследования с целью прогнозирования и предотвращения случаев ХСН и внезапной смерти в семьях с наследственной патологией сердечно-сосудистой системы.

Доминирующее значение в этиологии ХСН занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). В связи с этим важным аспектом профилактики развития ХСН является кардиоцитопротекция – предотвращение ишемическо-реперфузионного повреждения миокарда. Центральное место среди кардиопротективных воздействий занимают феномены пре– и посткондиционирования миокарда. В серии проведенных в ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова экспериментальных исследований показано, что прекондиционирование миокарда представляет собой универсальный феномен, вызываемый широким спектром факторов, оказывающих слабое повреждающее действие на сердце, а именно: кратковременной локальной и дистантной ишемией-реперфузией, фармакологическими препаратами, изменениями метаболизма и физическими факторами. Впервые установлено, что ишемическое посткондиционирование оказывает выраженный кардиопро-тективный эффект в отношении персистирующей фибрилляции желудочков, вызванной постише-мической реперфузией.
На основе этого подхода созданы новые протоколы противо-ишемической защиты в ходе кардиохирургических вмешательств с целью профилактики возникновения синдрома малого выброса. Доказаны клиническая безопасность и кардиопротективная эффективность процедуры ишемического прекондициониро-вания перед первым введением кардиоплегического раствора в условиях экстракорпорального кровообращения.

К инновационным технологиям выявления ранних функциональных стадий ишемического повреждения миокарда относятся флуоресцентная диагностика и определение микроРНК в периферической крови. Флуоресцентная диагностика является частным вариантом молекулярной визуализации и основана на способности некоторых эндогенных флуорофоров (например, NADH) изменять интенсивность свечения при возбуждении ультрафиолетовыми лучами в зависимости от пребывания в окисленном или восстановленном состоянии. Внедрение методики оценки ранних ишемических изменений и степени жизнеспособности тканей в клиническую практику позволяет использовать ее для проведения интраоперационного мониторинга адекватности защиты миокарда при проведении кардиоплегии и прогнозирования риска развития послеоперационных осложнений; осуществления интраоперационной оценки адекватности перфузии миокарда в зоне реваскуляризации; оценки состояния трансплантируемых органов (печени, почки, сердца) перед проведением операций по трансплантации, а также оценки их состояния в момент изъятия у донора.

Академик РАМН Геннадий Сухих отметил, что в докладе Е.Шляхто были продемонстрированы замечательные результаты исследований по полиморфизму генов, которые сопряжены с сердечной недостаточностью. Но предстоит еще много исследовательской работы, чтобы понять, какие виды полиморфизма генов будут иметь реальное отношение к кардиологической практике. Радует то, что ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова занимается клеточными технологиями, при этом нужно не ограничиваться европейскими протоколами, а разрабатывать собственные.

Место кардиохирургии
Как отмечалось в докладе профессора С.Дземешкевича, сердечная недостаточность – это клинический синдром. Распространенность этого синдрома среди пациентов кардиологического профиля значительна и неуклонно возрастает.

Несмотря на полиэтиологичность причин, приводящих к развитию застойной сердечной недостаточности, в основе этого состояния всегда лежит неспособность миокарда выполнять свою насосную функцию. Снижение сердечного выброса вызывает целый ряд достаточно хорошо изученных гемодинамических, нервных и гуморальных адаптационных реакций, влияющих на базовые составляющие всей системы кровообращения. Кроме четырех общепризнанных гемодинамических реакций (сократимость миокарда, частота сердечных сокращений, преднагрузка и постнагрузка сердца) С.Дземешкевич выделил пятое звено – периферические кардиоваскулярные рефлексы. Эти пять составляющих сердечного выброса обеспечивают основные задачи системы кровообращения, среди которых главная – достаточное по потребности обеспечение тканей оксигенированной кровью.

Первичные причины, нарушающие систолическую и/или диастолическую составную функции миокарда, влекут за собой активацию симпатической нервной системы (подъем уровня кате-холаминов, тахикардия и рост постнагрузки), активацию РААС (увеличение объема циркулирующей крови и преднагрузки). С какого-то момента рост периферического сосудистого сопротивления и увеличение объема циркулирующей крови становятся избыточными для инвалидизированного миокарда – наступает декомпенсация: дисфункция нейрогуморального ответа выступает уже в виде самостоятельной патогенетической причины про-грессирования систолической и диастолической функций сердца. Без устранения нарушений внутрисердечной гемодинамики прервать эту необратимую цепь событий невозможно.

Один из реальных современных путей лечения таких дисфункций и декомпенсированной сердечной недостаточности – кардиохирур-гический подход к проблеме. В 2009 г. в Российском научном центре хирургии им. Б.В.Петровского РАМН созданы специальное хирургическое отделение по лечению дисфункций миокарда и лаборатория генетических исследований: современный кардиохирургиче-ский подход к проблеме лечения кардиомиопатий требует обязательной этиологической определенности даже на крайних стадиях декомпенсации хронической сердечной недостаточности. В работу РНЦХ внедрены клинико-генетическая консультация; мо-лекулярно-генетическая диагностика; иммуногистохимическое, электронно-микроскопическое и вирусологическое исследования биоптатов миокарда. Генетика в лечении дисфункций миокарда – одно из самых многообещающих направлений поиска, уже сегодня имеющее эффективный, патогенетически обоснованный результат.

В работе РНЦХ сегодня используется простая хирургическая классификация кардиомиопатий, позволяющая выделить первичное звено в развитии патологического ремоделирования сердца. Исходный процесс всегда имеет преимущественное отношение к одной из базовых анатомических структур сердца: миокард, клапаны, коронарные сосуды, проводящая система. В конечной стадии кардиомиопатий практически всегда появляются дополнительные причины, и тип кардиопатии становится смешанным. При этом структурные изменения миокарда типичны, то есть мы имеем яркий пример генетически детерминированной способности организма отвечать на различные по сути причины универсальными адаптационными реакциями, – отметил С.Дземешкевич.

Обратное ремоделирование сердца
Важнейший вопрос для кардиохирурга – прогноз функции сердца после восстановления внутрисердечной гемодинамики. Здесь РНЦХ РАМН имеет оригинальные и в международном масштабе приоритетные исследования. Такими являются разработки по оценке функции сердца, основанные на изучении сегментарной сократимости и расчетах потенциальной и кинетической энергий миокарда с учетом механизмов регуляции сердечного выброса. Это позволило определять резерв и прогноз у пациентов с ХСН, нуждающихся в хирургическом лечении. Инструментально измерить степень дисфункции левого желудочка – значит иметь возможность прогнозировать не только исход операции, но и выживаемость при сердечной недостаточности.

Хирургическим методом, самым определенным по показаниям и прогнозу, является сегодня ортотопическая трансплантация сердца. За период с октября 1989 г. по апрель 1997 г. в РНЦХ выполнены 26 пересадок сердца. В операции, завершившей эту, вторую в России, серию успешных пересадок, применена оригинальная, разработанная в РНЦХ методика анатомической трансплантации сердца на 6 анастомозах. Выживаемость по годам в течение 20 лет соответствует современным международным стандартам. 10-летний период пережили 9 реципиентов, двое из них живут более 21 года после трансплантации – на сегодня это лучший результат в России.

В целом, современный анализ проблемы трансплантации сердца позволяет выделить ряд разочаровывающих факторов: количество трансплантаций снижается, идея последовательных ретрансплантаций нереальна, предположение об иммунологической толерантности у детей не подтверждается. Всё это заставляет думать о других методиках и методах хирургического лечения миокардиальных дисфункций.

Альтернативой трансплантации может стать операция обратного ремоделирования сердца путем комплексной реконструкции атриовентрикулярных клапанов и увеличенных полостей правого и левого сердца. В 2009-2010 гг. в РНЦХ РАМН выполнена первая успешная серия из 19 таких операций. Выполняемые в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердца, они включают в себя ряд последовательных процедур: пластику правого желудочка (оригинальная методика), трику-спидального клапана, объемре-дуцирующую пластику правого предсердия, пластику левого желудочка, универсальное хор-досохраняющее протезирование митрального клапана (оригинальная методика), симметричную объемредуцирующую пластику левого предсердия (оригинальная методика). Все операции выполнены пациентам из листа ожидания на пересадку сердца. Первое статистически и клинически обоснованное заключение об эффективности этого нового подхода, позволяющего сохранить собственное сердце пациента путем его реконструкции, можно сделать не ранее 2012-2014 гг./

Достаточно уверенно мы сегодня понимаем возможности метода кардиальной ресинхронизирующей терапии, отметил С.Дземешкевич. При правильном выборе пациентов эффект операции значителен и обеспечивает повышение качества жизни, уводя пациентов из листа ожидания на пересадку сердца. К 2011 г. в РНЦХ РАМН выполнены 55 таких процедур у пациентов с дилатационной кардиомиопатией и фракцией выброса левого желудочка <30% . Однако отдаленных, статистически обоснованных результатов, сопоставимых с достоверной статистикой в трансплантологии, этот метод пока также не имеет.

Сегодня признано, что искусственные желудочки сердца позволяют добиться улучшения функции всех органов и систем у крайне тяжелых больных с сердечной недостаточностью, не поддающейся медикаментозной терапии, и обеспечить последующую пересадку сердца. Доказана возможность обратного ремо-делирования сердца на фоне длительного (многомесячного) вспомогательного кровообращения; накопление международного опыта позволяет оптимистично смотреть на имплантируемые искусственные желудочки сердца как на реальные устройства постоянного вспомогательного кровообращения, обеспечивающие вполне удовлетворительное качество жизни. Однако современная Россия сегодня не является активным участником этих исследований.

С.Дземешкевич рассказал о новой для России операции легочной эндартерэктомии, выполняемой у пациентов с хронической тромбоэмболической болезнью, осложненной высокой легочной гипертензией и тяжелой сердечной недостаточностью на фоне декомпенсации функции правого желудочка. До последних лет единственным методом лечения таких пациентов была пересадка легких. В 2009 г. в РНЦХ РАМН успешно начали операции легочной эндартерэктомии, которые выполняются при полной остановке кровообращения в условиях глубокой гипотермии всего организма.

Выступивший при обсуждении доклада академик РАМН Николай Володин отметил, что повестка дня заседания президиума РАМН была блестяще подобрана – прозвучало два доклада из центров Минздравсоцразвития России и РАМН, которые является великолепной базой для подготовки молодых ученых. Необходимо определить базовые центры для стажировок по каждому направлению, чтобы в дальнейшем исследования такого масштаба проводились и в регионах.

Фёдор СМИРНОВ.