Артроскопия c летальным исходом

Трагическая случайность или преступная халатность? На этот вопрос до сих пор трудно ответить однозначно, хотя уже вынесен приговор. Передо мной - обвинительное заключение по обвинению врача Бориса Фадеева в совершении преступления, предусмотренного частью 2 ст. 109 УК РФ. Документ гласит: «Фадеев Б.А. совершил причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей»...

Трагедия произошла в госпитале Московского пограничного института (МПИ) ФСБ России, где Фадеев работал в должности врача-травматолога. С 15 июля 2006 г. в МПИ проходил военную службу курсант Никита Сорокин. 30 сентября он, дурачась с друзьями, решил продемонстрировать один из приемов рукопашного боя. Но случилось непредвиденное...

Никита был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом «закрытая травма левого коленного сустава с напряженным гемартрозом и блоком левого коленного сустава». 2 октября травматологом Б.Фадеевым была назначена операция лечебно-диагностической артроско-пии левого коленного сустава. Ассистировал Фадееву начальник хирургического отделения А.Панюшкин, проходивший службу в госпитале МПИ ФСБ России. Общий стаж А.Панюшкина по медицинской специальности составлял к тому времени 4 года. Также в операции участвовали начальник отделения анестезиологии и реанимации М.Бутори-на, анестезист Т.Цеховская и операционная сестра Т.Фомина.

Вот о чем написано в обвинительном заключении: «Технически и тактически правильно была осуществлена эпидуральная анестезия Сорокину Н.Э., а в дальнейшем в ходе операции обоснованно применялся внутренний наркоз на спонтанном дыхании. В соответствии с методикой проведения операции на коленный сустав перед началом ее проведения на бедро оперируемой ноги производилось наложение артериального жгута с целью перекрытия кровообращения в венах.

Под регионарной анестезией Фадеев Б.А. обработал операционное поле антисептическим раствором и наложил гемостати-ческий жгут на левое бедро. Однако Фадеев Б.А., допустив ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, наложил жгут на левое бедро Сорокина Н.Э. с недостаточной плотностью, не создав компрессию мягких тканей бедра, что привело к восстановлению проходимости вен в процессе операции и созданию условий для попадания в сердце газа, примененного в процессе операции, через поврежденный сосуд (вену) в полости коленного сустава.

В процессе операции, в связи с невозможностью визуализации структур коленного сустава при санации полости коленного сустава физиологическим раствором в количестве 3500 мл, Па-нюшкиным А.В. было предложено Фадееву Б.А. провести осмотр полости левого коленного сустава в условиях инсуффляции углекислого газа под давлением 20 мм рт. ст.

Фадеев Б.А., действуя с преступной небрежностью, ненадлежаще исполняя свои профессиональные  обязанности,  не придал значения имеющимся признакам повреждения сосуда (вены) в полости коленного сустава Сорокина Н.Э. и принял решение на проведение инсуффля-ции углекислого газа в полость левого коленного сустава. При этом Фадеев Б.А. не предвидел возможности попадания углекислого газа через поврежденный сосуд (вену) коленного сустава в правые отделы сердца, наступление газовой эмболии и последующей смерти Сорокина Н.Э., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности он должен был и мог предвидеть наступление этих последствий. Углекислый газ через поврежденный сосуд (вену) попал в кровеносную систему и по восстановленному пути кровообращения из-за неплотно наложенного на бедро жгута попал в правые отделы сердца, вызвав газовую эмболию, повлекшую около 13 часов 45 минут наступление смерти Сорокина Н.Э.»

Казенный язык документа не позволяет увидеть характер человека, понять, чем он руководствовался, совершая свои действия. При допросах Фадеев не признавал своей вины (только на последнем допросе - частично) и говорил о том, что в хирургии без риска нельзя и что в конкретном случае имела место трагическая случайность, а также о том, что действовал он строго по методике, ничего не нарушая. Действительно, позже судебно-медицинской экспертизой было подтверждено, что сама артроскопия была организована и проведена технически правильно, в соответствии с общепринятой методикой. Кроме того, свидетельские показания начальника госпиталя МПИ ФСБ России С.Гостищева указывали на то, что операция диагностической артроскопии не относится к числу сложных оперативных вмешательств и что возглавляемый им госпиталь располагает всем необходимым для ее проведения.

Из протокола допроса Фадеева следовало, что метод проведения лечебно-диагностического мероприятия - атроскопии «был выбран в связи с тем, что являлся наиболее эффективным для удаления крови из сустава и определения имеющихся повреждений и позволял вылечить больного с более коротким сроком по сравнению с иными методами».

Современная артроскопия как малоинвазивная техника, безусловно, повышает точность хирургического вмешательства и является для пациента наиболее комфортным методом. Она заметно уменьшает время госпитализации и реабилитации больного и снижает количество последствий после операции. Артроскопия -направление молодое, но достижения ее состоят уже в том, что врач может сделать несколько разных внутрисуставных хирургических вмешательств, причем без вскрытия полости коленного сустава. Для таких хирургических вмешательств существуют тонкие механические и электромеханические инструменты минимальных размеров. Осложнений после артроскопии практически не бывает, а в ее ходе они исключительно редки.

Оперативная артроскопия применяется чаще всего при повреждениях и заболеваниях коленного сустава, что в нашем случае было оправдано. Но артроскопия диагностическая используется намного реже, ее применение показано только в случае недостаточности или противоречивости данных сведений, что, видимо, хирургами госпиталя учтено не было.

Итак, травматолог Фадеев, обработав операционное поле антисептиком и наложив гемостатический жгут, сделал два разреза кожи - медиальный и латеральный. Затем стилетом с тубусом был сделан прокол капсулы сустава. Хирург Панюшкин вставил в тубус артроскоп и манипулировал им. Полость сустава они стали санировать физиологическим раствором, чтобы осмотреть структуры коленного сустава. По всей вероятности, Фадеев хотел обратить внимание в первую очередь на мениск, разрыв которого является наиболее частым повреждением колена. Но осмотреть ничего не удавалось, так как в полости сустава оказалось множество сгустков крови, которые не вымывались, несмотря на то, что было использовано за весь период операции 3500 мл физиологического раствора. Поскольку невозможно было осмотреть в целом структуры коленного сустава, то хирург Панюшкин предложил сделать инсуффляцию (нагнетание) углекислого газа. Фадеев одобрил его инициативу. Инсуффлятор подсоединили к артроскопу и стали подавать углекислый газ в полость сустава под давлением 20 мм рт. ст. С помощью газа наступила четкая визуализация коленных структур, и все было осмотрено. Повреждений не оказалось.

Но через 10 минут произошло непоправимое: у Никиты остановилось дыхание. На коже верхней части туловища и на голове был отмечен цианоз, что указывало на возможную тромбоэмболию легочной артерии. Больному была заинтубирована трахея, начата искусственная вентиляция легких, затем проведены реанимационные мероприятия. Но сделать уже ничего не удалось. Никита умер. Позже комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ) было констатировано, что «причиной смерти Сорокина Н.Э. явилась массивная газовая эмболия, возникшая в результате нагнетания (инсуффляции) углекислого газа через травмированные сосуды коленного сустава в глубокие вены нижней конечности, далее - через систему нижней полой вены в правые отделы сердца».

Кроме того, указывалось, что «при правильно наложенном артериальном жгуте на бедро наступления газовой эмболии в результате попадания газа в сердце через поврежденный сосуд (вену) можно было избежать».
 
Медицинским экспертом Л.Широковой также был сделан однозначный вывод о том, что больному был неправильно наложен жгут, и если бы компрессия жгута оказалась достаточной, то газ не прошел бы по сосуду (вене) в полость сердца и не вызвал бы газовую эмболию и наступление смерти.

Тут возникают некоторые вопросы. Государственный обвинитель, адвокат со стороны потерпевшей и медицинский эксперт сходились исключительно на одном: неправильно наложенном жгуте. Сам Фадеев категорически отрицал это. И неудивительно: что-что, но жгут за свои 36 лет хирургической практики врач не мог наложить кое-как. Просто - не мог. Даже механически. Для хирурга это, наверное, аналогично тому, что до конца жизни мы помним, что дважды два - четыре, а не шесть. Не говоря уже о том, что ни один из свидетелей не смог подтвердить данный факт - недостаточную компрессию артериального жгута.

И только ли в жгуте дело?

- На мой взгляд, коллега допустил тактическую ошибку, - комментирует ситуацию ортопед-травматолог высшей категории с более чем 40-летним стажем работы, заведующий ортопедическим отделением Московского госпиталя для ветеранов войн № 2, кандидат медицинских наук Авенир Надеев. - Она заключается в том, что в остром периоде травмы коленного сустава при наличии напряженного гемартроза, когда повреждена венозная система, нельзя использовать газ. Зачем нужно было в экстренном случае брать больного на операцию? Надо было пункциями ликвидировать гемартроз, промыть сустав, и только потом проводить оперативное вмешательство. И, естественно, без всякого газа. Пусть больной полежит на койке хотя бы неделю. Откачали жидкость, тем более что гемартроз напряженный, как указывает диагноз, и - можно делать артроскопию. Уже на следующий день пунктат будет менее интенсивно окрашенным, потом - еще меньше, вот тогда возможна операция.

Рассмотрим механизм газовой эмболии в острой травме при правильно наложенном жгуте. Газ из полости сустава через его поврежденные венозные сосуды мог поступать в вены бедра, отгоняя кровь в соседние вены и заполнив венозную систему перед жгутом дозой, оказавшейся смертельной. После снятия жгута газ, устремившись по указанному пути, вызвал смертельный исход. Если же смерть наступила до снятия жгута, то можно предположить, что жгут был наложен слабо. Он не пережимал даже глубокую венозную систему, куда и попал газ.

Есть еще несколько неясных вещей, свидетельствующих отнюдь не в пользу врача. В ходе заседания комиссии по изучению летальных исходов было установлено, что в протоколе операции почему-то не отражен факт проведения инсуффляции углекислого газа. Протокол составлял Фадеев. Когда ему задали вопрос, почему он не зафиксировал данный факт в протоколе, врач пояснил, что не написал об этом чисто механически, так как не связывал причину смерти больного с газовой эмболией. Посмертный клинический диагноз, записанный им, звучит так: «Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Эпидуральная анестезия раствором лидокаина по поводу закрытой травмы левого коленного сустава с напряженным гемартрозом, блоком левого коленного сустава. Осложнения: тромбоэмболия легочной артерии, анафилактический шок».

Комиссия установила расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза III категории, которая подразумевает, что Никита Сорокин умер не в результате имевшегося у него заболевания, а в результате действий оперировавшего врача. До этого момента в госпитале МПИ ФСБ России методика инсуффляции углекислого газа никогда не использовалась. Такой метод не применяют даже в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, именно из-за риска развития эмболии и возможных смертельных исходов.

К сожалению, и Фадеев, и Панюшкин даже не усомнились в том, правильно ли они поступают. Понятно, что и тот и другой руководствовались одним принципом: помочь больному, не навредить, но по незнанию, которое привело к слепой уверенности в своей правоте, они погубили человека.

После смерти Сорокина были шокированы даже сами врачи. Такого исхода никто не ожидал. А что же говорить о родных Никиты, о его матери или бабушке, которая растила внука с младенческого возраста?! Какие подобрать слова, чтобы описать их горе? Мама, Алена Юрьевна, со спокойной душой отпустила сына на операцию, уверенная, что ребенок потом сразу же позвонит ей и скажет, что все у него хорошо. Вместо этих слов она услышала совсем другие. И уже не от своего сына...

Мать ждала от врача извинений. Ждала исключительно человеческого поступка, признания своей вины. Но ничего не последовало. Только спустя полгода, на суде, и скорее всего по подсказке адвоката, врач Фадеев извинился. Но ошибки своей он так и не признал.

Приговор суда гласит: 3 года условно, на 2 года отлучить от врачебной деятельности, штраф 150 тыс. руб. за моральный ущерб. Такого приговора просили родные Никиты, понимая, что сына уже не вернуть.

Никто из нас не застрахован от ошибок, тем более врачи. Но за свои ошибки надо отвечать. За любые, не говоря уже о таких, которые приводят к смертельным случаям...

Татьяна КУЗИВ, корр. «МГ».