Фестиваль медицинской науки и практики

Не ослабевает интерес медицинского сообщества к конгрессам «Человек и лекарство». 15-й по счету, как и все предыдущие, собрал большую армию врачей, фармацевтов, производителей лекарств, организаторов здравоохранения и менеджеров от медицины. Думаю, это связано с постоянно расширяющейся и обновляющейся программой каждого из них. Не стал исключением и состоявшийся в этом году. Прозвучали, например, такие новые темы: высшее медицинское образование - додипломное (академик РАМН Г.Сторожаков и соавт.) и последипломное (академик РАМН Ю.Беленков), здоровье мужское (профессор А.Вёрткин и соавт.) и подростков (академик РАМН А.Баранов и соавт.). И даже косметика (профессор Т.Пилат). Продолжен начатый на предыдущем, XIV конгрессе разговор о врачебных ошибках и здоровье врачей. Причем в обсуждение врачебных ошибок были вовлечены не только собственно практикующие врачи, что служило поводом для обвинения их в корпоративном подходе в отношении этой проблемы, но и юрист, представитель органов здравоохранения.

Научная программа конгресса всегда отражает «злобу дня», складывающуюся со здоровьем населения. Организаторы не отступили от этого правила и в этот раз. На первом месте симпозиумы, школы и лекции по проблемам кардиоваскулярной патологии. Далее идет пульмонология, в основном проблемы, связанные с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Затем по убывающей - инфекционные болезни, включая туберкулез, болезни органов пищеварения, больше обычного - психиатрия (депрессия, психическое здоровье человека), церебро-васкулярная патология и, конечно, лекарства. Остальные темы представлены «единичными в поле зрения» мероприятиями в программе.

Этот конгресс отличался «фестивальным» духом. Помимо уже привычной круговерти людских потоков вокруг прилавков фармацевтических фирм и зазывных приглашений на симпозиумы произвели впечатления названия некоторых сугубо научных мероприятий: «Доступная роскошь быть здоровым - возможно ли это сегодня?», «Картина маслом», как выбрать и эффективно использовать лучшее в калейдоскопе клинических рекомендаций», «Возможно ли за миллион купить здоровье?», «Внимание: опасный преступник! Разыскивается ХОБЛ». Не знаю, сказался ли столь необычный рекламный прием на посещаемости симпозиумов, обозначенных приведенными названиями? Наверное, дело не в броском заголовке в программе конгресса. Под симпозиум со скромным названием «Здоровье врача» организаторы отвели самую вместительную аудиторию - Большой актовый зал. И не ошиблись. Он был практически полон.

И я не устоял перед искушением назвать нижеследующую заметку об одном из симпозиумов конгресса в тон вышеприведенных «фестивальных» образчиков.

Разыскивается хроническая пневмония

Если ХОБЛ разыскивать не приходится - уже несколько десятилетий, с 1985 г. (профессор С.Овчаренко), этот термин не сходит со страниц научной литературы, то хроническую пневмонию (ХП) хочется поискать, потому что как нозологическая форма и клинический диагноз она куда-то исчезла. И со страниц журналов, и из учебников для медицинских вузов, и из программ научных собраний, включая конгрессы «Человек и лекарство».

Побудительным толчком отправиться на ее поиски послужила статья О.Лазутиной и соавт. в «МГ» (см. № 27 от 11.04.08). Но о ней ниже.

Когда читаешь лекцию «Хроническая пневмония у детей» для студентов лечебного факультета, то слышишь от них о том, что на кафедрах внутренних болезней их учат, что такой болезни нет, а есть ХОБЛ. В качестве аргумента в пользу ХП мы, педиатры, говорим, что, увы, не всегда удается достичь полного излечения острой пневмонии. Что в таких случаях, когда она затягивается дольше определенного срока, в зоне не-разрешившегося пневмонического очага развиваются пневмо-склероз и деформация бронхов с ретенцией в них и нагноением бронхиального секрета. Что процесс этот всегда ограничен пределами сегмента или доли. Что больные дети от нее никогда не умирают. И что в некоторых случаях хирургическое вмешательство может избавить больного от очага хронического воспаления.

Теперь о вышеупомянутой статье. Ссылаюсь на нее не потому, что в ней изложена оригинальная позиция, а только для иллюстрации общеразделяемой в настоящее время точки зрения, которой авторы статьи придерживаются. Читаем: «Хроническая пневмония» в настоящее время не признается как нозология». Совершенно верно - не признается! А дальше почти такие же представления, которые исповедуют и педиатры. «При остром воспалении пролиферативные реакции незначимы и быстро регрессируют после рассасывания экссудата, а затяжное течение воспаления сопровождается нарастанием пролиферации соединительной ткани. Таким образом ... затяжное течение приводит к пневмосклерозу, под которым понимается образование новых элементов соединительной ткани и ее уплотнение. Затяжному течению способствует наличие значительного количества фибрина, грубых очаговых изменений (очаги некроза, абсцессы, бронхоэктазы...), которые создают условия для персис-тирования инфекции» (т.е. хронического воспаления). Всё, как в признанных классическими трудах И.В.Давыдовского, И.К.Есиповой. Всё, как у детей, у которых мы, педиатры, порой видим описанное авторами статьи развитие событий в бронхолегочной системе и которые обозначаем привычным и вполне соответствующим патологическому процессу термином - «хроническая пневмония».

В последние годы «хроническая пневмония» исчезала со страниц учебников и руководств.

Не устояли под «напором» ХОБЛ даже некоторые педиатры. Если во всех прежних учебниках по детским болезням и руководствам по пульмонологии детского возраста находим главы, посвященные хронической пневмонии, то в учебниках, изданных позднее, таких глав уже нет. Немногие педиатры на сегодняшний день всё еще признают существование и ставят диагноз хронической пневмонии своим маленьким пациентам.

Вполне ли адекватна замена или, точнее, отказ от диагноза хронической пневмонии в пользу ХОБЛ?

Во-первых, термин «хроническая пневмония» представляется вполне нозологическим понятием. Нозологическому принципу в отечественной клинической медицине всегда отдавалось предпочтение по сравнению с симптом-ным или синдромным подходом к обозначению патологического состояния. ХОБЛ же понятие сугубо собирательное: включает в себя хронический обструктивный бронхит, бронхиальную астму и эмфизему легких. С течением иногда десятилетий они приводят к необратимой или не полностью обратимой хронической обструкции бронхов и изменениям легочной ткани. Причем патологический процесс всегда носит распространенный, диффузный характер. Это, скорее, синдром, или - по аналогии с термином «симптомо-комплекс» - нозокомплекс. (В скобках заметим, что для западноевропейской и американской клинической медицины всё более характерен отход от нозологического принципа в пользу синдромного, что находит, к сожалению, отражение и в Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. Так, например, целый ряд нозологий - остеохондроз, спондилез, протрузия и грыжа межпозвонковых дисков превратился в «дорсопатию»; миозит, фиброми-озит, миофасцит - в миофасциальный синдром. Это, что называется, навскидку. Можно привести и другие примеры.)

Возможно, вследствие такой сложной нозологической структуры ХОБЛ возникают трудности в ее диагностике и весьма разные цифры, характеризующие ее распространенность. У нас в России менее 1% (по данным Минздравсоцразвития России). Естественно, что по результатам целенаправленного ее поиска отечественные авторы указывают более весомые цифры. При проведении интерактивного опроса аудитории были получены самые разнообразные ответы: частота ХОБЛ в популяции врачами (а это были в основном представители терапевтических дисциплин) указывалась и 1%, и 10%, и 60% (проф. С.Авдеев). Мы не оригинальны. В Японии официальные цифры распространенности ХОБЛ - менее 0,5%, по данным научных исследований - 8,5%. Припоминаю, как на предыдущем конгрессе докладчики сетовали, что вместо ХОБЛ отечественные врачи чаще ставят диагноз хронического бронхита. Может быть, потому что придерживаются привычного и оправданного нозологического принципа в своей клинической практике?

Далее, ХОБЛ - «это возрастная болезнь» (академик РАМН А.Чучалин). Важность фактора возраста подчеркивал и профессор С.Авдеев: частота ХОБЛ в возрасте 20-30 лет - 2-3%, 50-60 лет - 10%, старше 70 лет - 26%. Впечатляющим был внешний вид больного ХОБЛ на фотографии, показанной А.Чучалиным. Это глубокий старик, со следами истощения, циа-нотичным цветом лица, для облегчения дыхания опирающийся руками на стул. У него много сопутствующих заболеваний и «системных эффектов» - артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, сердечная аритмия, болезни органов пищеварения и даже не исключалась онкология. Невольно возникал вопрос: связаны ли они, обусловлены ли ХОБЛ? А может быть, это
 процесс старения с его полиморбидностью? Старческая эмфизема легких, нарушение бронхиальной проходимости вследствие снижения дыхательной экскурсии грудной клетки из-за слабости (старческой же) дыхательной мускулатуры и ретенции бронхиальной слизи в бронхах с развитием их обструкции. Хроническая сердечная недостаточность из-за возрастного кардиосклероза или артериальная гипертензия добавляют застойные явления в легких и слизистой бронхов. Возраст, «подходящий» для онкологии. Наверное, это может быть и без курения табака. Курение только усугубляет и делает более ранним дебют хронической обструкции бронхов.

Думать так дало повод выделение «бронхоэктатической формы ХОБЛ», присущей молодым больным, и «эмфизематозной формы», свойственной старикам (профессор С.Овчаренко). Первая - от курения и прочих профессиональных и экологических причин, вторая - от старости?

Возраст же как фактор риска для приобретенной хронической пневмонии не имеет значения. Исход затяжной пневмонии (сегментарной или долевой) в пневмосклероз может иметь место у ребенка первых лет жизни. И у взрослого, независимо от того, курит он или нет.

Столь же существенны отличия ХП от ХОБЛ по клинике. Излагаю по «Основам пульмонологии. Руководство для врачей» под ред. А.Н.Кокосова (М.: Медицина, 1976). Средний возраст больных 38,9 ± 2,4 года. У всех больных ХП развилась из острой затянувшейся пневмонии. Развитие ХП в возрасте старше 55 лет не встречалось. Потеря веса только у 15% больных. Изменение пальцев в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол еще меньше - 4,9%. В области поражения выслушиваются необильные сухие, реже влажные хрипы. У половины больных в периоде ремиссии никаких физикальных симптомов обнаружить не удается. Рентгенологически обнаруживается локальный пневмосклероз. При бронхографии - локальные поражения бронхов. При бронхоскопии - локальный эндобронхит. Подчеркиваю слово «локальный», потому что это одно из принципиальных отличий ХП от ХОБЛ, при которой процесс всегда распространенный, охватывающий оба легких. В фазе ремиссии ХП показатели легочной вентиляции у половины больных в пределах нормы. А при ХОБЛ ОФВ1 меньше 60% от должной величины, гипоксемия (А.Чучалин). Признаки легочного сердца у больных ХП наблюдаются редко - 8,1%. Больные же ХОБЛ умирают от легочной, сердечной недостаточности. Наконец, при ХП, поскольку это ограниченный (пределами сегмента/сегментов или доли) процесс, возможно хирургическое лечение (сегмент- или лобэктомия). ХОБЛ - болезнь неоперабельная. Нелишне напомнить, что торакальная хирургия в ХХ столетии начиналась с названных операций.

Во многом всё, что характеризует ХП у взрослых, справедливо для этой болезни и у детей.

В зарубежных источниках хроническая пневмония присутствует как в прошлом веке, так и веке текущем: Derra and Drewes (1959), Hansen, Rasmussen (1971) и др.; Skerret and Park (2001), Miller (2007) и др. В Интернете на словосочетание «chronic pneumonia» имеется 17 тыс. страниц. Любопытный факт: в списке медицинских противопоказаний для поступления в российские вузы Посольство РФ в Австралии среди прочих указывает «хроническую пневмонию».

Однако розыск хронической пневмонии в отечественной научной литературе дает весьма скудный «урожай». Изучение этой болезни у детей и публикации на эту тему продолжаются, может быть, только силами сотрудников НИИ педиатрии НЦЗД РАМН как направления, начатого в середине прошлого века профессором С.Рачинским.

Нет сомнения, что эта болезнь существует. Как у детей, так и у взрослых. Исключение ее из клинического обихода, общей врачебной практики и сосредоточение внимания исключительно на ХОБЛ вряд ли правомерно. Особенно проблема ХП важна, на мой взгляд, для первичного звена здравоохранения. Нарастающая частота резистентности к антибиотикам этиологических для пневмонии микроорганизмов, связанная с этим определенная вероятность недолеченности болезни при отсутствии к ней должного внимания со стороны клиницистов и исследователей, конгрессов и симпозиумов вне всякого сомнения позволяют считать, что ХП у некоторых больных может остаться недиагностированной. Единственно эффективной мерой профилактики ХП является рентгенологический контроль исхода острой пневмонии. Всегда ли он проводится? На каком конгрессе или съезде терапевтов, врачей общей практики последний раз этой проблеме уделяли внимание?

Может быть, в программе какого-либо конгресса «Человек и лекарство» удастся увидеть симпозиум под броским названием «Внимание! Разыскивается несправедливо забытая болезнь -хроническая пневмония».

Вполне оправданные параллели

Как преподавателя медицинского вуза меня не мог не привлечь симпозиум, посвященный последипломному непрерывному обучению врача (академик РАМН Ю.Беленков). Проработав более 30 лет на клинической кафедре, я достаточно хорошо знаю современные достоинства и недостатки преподавания клинических дисциплин. А как на последипломном этапе? Есть ли что-то похожее между тем, чему и как обучают в академиях последипломного образования, и тем, чему и как учат в вузе, и в чем отличие?

Начну с отличия. На студенческой скамье основной задачей является подготовка будущего врача к более или менее самостоятельной работе с больным человеком на основе определенного багажа знаний. Это, прежде всего, освоение практических навыков и умений. Умение собрать анамнез, а для этого необходимо знать, что спрашивать, и какова роль анамнеза жизни и болезни для диагноза и лечения. Умение и навыки физикального обследования больного - перкуссия, пальпация, аускультация - и оценка их результатов, составление плана обследования и плана лечения. Это то, чему никто уже за пределами вуза юного врача учить не будет. Чему научат, чему научится, с тем и уйдет в профессиональную жизнь.

На последипломном этапе более или менее сформировавшегося врача обогащают новыми знаниями, появившимися за последние пять лет, прошедших с предыдущего повышения квалификации, протоколами и стандартами лечения, новыми диагностическими технологиями.

А общего оказалось, на удивление, много.

Ю.Беленков на первое место из того, что надо сделать для повышения качества так называемого непрерывного медицинского образования (НМО), поставил создание законодательной базы. Честно сказать, думал, что только для высшей медицинской школы таковой нет. Оказывается, ее не имеет и такой солидный институт, как непрерывное медицинское образование. У нас ее тоже нет, вернее, она была - Положение о клинической больнице. Но о ней или забыли, или не хотят даже думать. Невыгодно. Следовать положению - значит надо выделить 15% от коечного фонда для обеспечения учебного процесса (для закладки тематических больных), обеспечить учебными комнатами, не делать ремонт клинических отделений во время учебного года и т.д. Справедливости ради надо сказать, что не только невыгодно, но в ряде случаев невозможно выполнить отдельные, самые нужные пункты положения. Дано указание сократить койки круглосуточного пребывания, сократить коечный фонд в клинической больнице, чтобы открыть отделения для коек социального характера. Выполняя такие указания, больница сокращает клинические койки, как раз необходимые для обучения практическим навыкам будущего эскулапа. Под учебные комнаты отводятся, извините, непотребные помещения - подвал, гардеробная, коридор. Ставится задача развивать и внедрять инновационные технологии преподавания, а площадей для размещения оборудования найти порой невозможно.

О необходимости разработать новое положение о клинической больнице, которое бы соответствовало новому времени, говорится и пишется немало. Но глухи к этим призывам те, кто, казалось бы, прежде всего должен быть заинтересован в получении для здравоохранения квалифицированных, качественно подготовленных кадров.

Низкая квалификация врача дорого обходится прежде всего больному, затем и обществу. В докладе приводились данные по Великобритании: ежегодно регистрируется 950 тыс. осложнений, обусловленных неправильными действиями врача. Стоит это 3 млрд фунтов стерлингов в год. В России от 20 до 40% законченных случаев (терминология ОМС) признано дефектными. Стоимость не указывалась. Откуда взялся дефект? Думаю, определенный «вклад» принадлежит тем дефектным же умениям и навыкам, с которыми был выпущен врач из вуза.

Главная тенденция, которая, скорее, вынужденно сформировалась в медицинском вузе, это ставка на знания и в меньшей степени на умения и навыки, поскольку больной в преподавании клинических дисциплин всё больше становится «исчезающим видом».

В западноевропейских странах и США больной был недоступен для преподавания по правовым и этическим нормам. Преподавались знания, основным методом контроля усвоения которых были тесты. В последние десятилетия там тоже пришло осознание того, что учить на врача надо «на больных». Но поскольку закон не разрешает, ставка сделана на пациента-актера, или согласившемуся быть «учебным пособием» больному выплачивается денежное вознаграждение. Пример оказался заразительным.

В 2005 г. в Казанском ГМУ открылся Центр обучения практическим навыкам (подробную информацию о нем можно прочитать в «МГ» № 35 от 14.05.08). Университет нашел 500 м2 для его размещения. Во многом удачное решение проблемы обучения практическим навыкам - тренажеры, муляжи и фантомы. Всё, что помогает освоить «рукодельные» умения, проконтролировать правильность выполнения которых довольно просто: эффективно осуществил, например, непрямой массаж сердца - на фантоме зажжется соответствующий индикатор. Сомнительным кажется только применение «пациента»-акте-ра - «стандартизированного пациента» (терминология авторов). Ведь важно, осуществляя пальпацию, выявляя болевую реакцию больного, видеть его глаза; собирая анамнез, установить с ним доверительный для обоих контакт, взаимное расположение друг к другу. Без этого врачевание становится отправлением формальной процедуры. Не этому нас учили наши учителя, в свою очередь принявшие эстафету от корифеев отечественной клинической школы. А что вменяется в обязанность «пациенту»-актеру - он «не должен импровизировать, а выдавать только отработанную «сценарную роль». Как преподаватель с большим стажем на это могу заметить, что студенты - народ изобретательный и горазд на уловки, чтобы обойти любые изобретения теоретической педагогики, переносимые на клиническую почву. Тесты, ситуационные задачи. Едва ли не в тот же день появляются шпаргалки с ответами на самые усложненные вопросы. Если актеру возбраняется «импровизация» и он будет строго следовать «сценарной роли», диагнозы и лечение будут известны последующим за первым экзаменуемым студентам.

Уверен, только у постели больного, на реальном больном, не отрабатывающем заданную роль, а страдающем от реальной болезни, можно и нужно учить на врача. В последнее время в зарубежных изданиях в обучении студентов всё больше внимания уделяется эмпатии. Эмпатия - ощущение понимания и сопереживания психологического состояния другого человека. Причем это «ощущение и понимание» рассматривается как непременное условие врачебной компетенции. Удастся ли в результате общения со стандартизированным пациентом воспитать в будущем враче навыки эмпатии? Может быть, да, если поставить перед студентом такую задачу, а имитировать больного будет гениальный актер. Не от хорошей жизни педагоги высшей медицинской школы идут на такие ухищрения: больной становится всё менее и менее доступен для педагогического процесса.

Центр по обучению практическим навыкам - дело хорошее. Только где, особенно в столицах, взять эти 500 м2 для учреждения?

Есть ли выход? На мой взгляд, их два.

Первый давно найден нашими предшественниками - университетские клиники. Они сыграли в прошлом большую роль не только в подготовке врачей, но и в становлении и развитии общественного здравоохранения. Теперь об университетских клиниках говорят, но довольно робко даже самые видные педагоги и ректоры медицинских вузов. Некоторые медицинские институты стали медицинскими университетами, но, увы, не обрели университетских клиник. Стоит ли доказывать, что подобные клиники сыграли большую роль в этическом и де-онтологическом воспитании не одного поколения российских врачей, о котором мы теперь вспоминаем с ностальгией, особенно острой в последнее время. И теперь в силу своей «учительской» обязанности клинические кафедры продолжают поддерживать, правда всё менее успешно, некоторый этический и деонтологический уровень в «своих» базовых ЛПУ.

Заведующий кафедрой, он же и директор клиники одновременно был ответственным и за учебный процесс, и за должное качество медицинской помощи больным. И то и другое было в одних руках, и не могло эффективное обучение врачеванию проходить без надлежащим образом налаженного лечебно-диагностического процесса. Теперь кафедра в ЛПУ - государство в государстве. Нередко возникает ситуация «лебедь, рак и щука». Страдает и обучение, и лечебное дело.

Другой выход - клиническая больница, но с новым - времена другие! - юридическим, правовым и организационным статусом. Четкое определение того, что может и чего не может клиническая кафедра и администрация ЛПУ, что исключало бы волюнтаризм как той, так и другой стороны. Создание адекватных, отвечающих санитарно-гигиеническим нормам условий для проведения учебного процесса. Чтобы он проходил не в подвалах, гардеробных или коридорах, а в помещениях соответствующего метража и кубатуры. Это только метафора -обучение у постели больного. А на деле - сколько времени может провести группа студентов из 8-10 человек в больничной палате на 6-8 мест? Значит, после демонстрации больного группа для обсуждения увиденного возвращается в учебную комнату. Не в подвал или в гардеробную, где постоянный людской поток мешает учебному процессу (знаю об этом не понаслышке). Причем всё, что будет записано в новом положении о клинической больнице, должно неукоснительно выполняться обеими сторонами. Например, читаем Типовое положение о кафедре. В преамбуле записано, что «нормативной базой настоящего положения являются ... Типовое положение об образовательном учреждении высшего профессионального образования (высшем учебном заведении) РФ от 5 апреля 2001 г. (!) № 264...». В п. 2.3 записано: «Администрация университета обеспечивает кафедре помещения для работы профессорско-преподавательского коллектива, для проведения учебного процесса, научно-исследовательской, лечебной и воспитательной деятельности». Проработав много лет на клинической кафедре, могу сказать, что поиск клинической базы и помещений хотя бы только для учебного процесса всегда был уделом самой кафедры.

В одном из изданий читаю описание того, как строились на Девичьем поле клиники медицинского факультета Московского университета, и испытываю при этом чувство зависти. «Каждый профессор ... представлял архитектору К.М.Быковскому подробную записку, содержавшую указания тех деталей проекта, которые, не подчиняясь общим принципам и правилам, составляют особенность отдельного учреждения и собственную его специфическую потребность». «Учитывалось, что клиники нуждались не только в палатах, как обычные больницы, но и в специальных помещениях для педагогического процесса ... Всё до мелочей предусматривалось: была комнатка для отдыха лектора, и освещение такое, чтобы студенты хорошо видели демонстрируемого пациента в аудитории». Как хорошо наши предшественники представляли себе, какими должны быть условия для успешного учебного процесса. Понимали, что хорошие условия - залог того, что и учиться будут хорошо. Можно ли хорошо относиться к учебе, если занятия проходят в подвале или проходной комнате?

В позднейшие времена больницы, заведомо предназначавшиеся для клинических кафедр, или корпуса в уже функционирующих клинических больницах строились без всякого учета того, что в них будет проходить учебный процесс. Отсюда вся та ситуация, в которой оказались клиники медицинских вузов. Если мы хотим, чтобы качество подготовки врача соответствовало требованиям времени, надо позаботиться о том, чтобы для этого были созданы соответствующие условия.
  
Подробно останавливаюсь на этих вопросах потому, что такое положение имеет место и с клиническими базами, используемыми для повышения квалификации врачей.

Подтверждение тому в докладе Ю.Беленкова. Докладчик отмечает, что некоторые (фигура смягчения) клинические ЛПУ, используемые для целей непрерывного медицинского обучения, хуже тех, где работают приехавшие на повышение квалификации курсанты.

Кто-то должен озаботиться, чтобы базовыми клиническими ЛПУ становились такие, в которых могут быть созданы условия для учебного процесса, оснащенные высокотехнологичным современным оборудованием для диагностики и лечения. Чтобы молодой врач, придя после окончания вуза в ЛПУ, которое лучше, чем то, где он обучался, не чувствовал себя профаном. (Может быть, устраивать тендер между ЛПУ на принятие в свои стены клинической кафедры. А выигравшим его предоставлять льготы и дополнительное финансирование.)

Подготовка врачей не попала в приоритеты Национального проекта «Здоровье», а оказалась в проекте «Образование», поскольку ряд медицинских вузов обозначил себя как университеты. Но высшее медицинское образование не чета любым другим видам обучения на университетской скамье. Клиническая подготовка требует особого оснащения и обеспечения.

Далее в докладе Ю.Беленкова говорилось о том, что профессиональные медицинские организации должны быть аккредитованы для проведения непрерывного медицинского образования в части присвоения врачам кредитов - учебных единиц. Накапливать кредиты можно путем посещения конгрессов, съездов, лекций и школ, организуемых на этих форумах, сдачи тестов. Определенное количество таких кредитов позволяет врачу претендовать на более высокую врачебную квалификационную категорию. Руководству ЛПУ будет принадлежать право требовать от врача подтверждения непрерывного повышения своей квалификации на основании представленных им кредитов. Такая система существует в западноевропейских и американских ЛПУ. Там врач, имея предоставляемый администрацией доступ через Интернет к электронным библиотекам и базам данных, может проходить тестирование и таким способом накапливать кредиты. Ю.Беленков считает, что подобную систему следует внедрить и в нашу систему непрерывного медицинского образования. Тесты, которые будут использоваться для «кредитования», должны соответствовать международным стандартам. ЛПУ должны быть оснащены современными системами получения информации.

В этой связи система кредитов должна войти и в додипломный этап вузовского образования, чтобы, выйдя из стен вуза, молодой врач был подготовлен к новым условиям, в которых он будет работать, умел накапливать кредиты.

Медицина XXI века предусматривает качественно новые подходы к подготовке врача. Требования к его работе будут высокими. Соответственно должны измениться и методы обучения и условия, в которых проходит учебный процесс. Они должны быть адекватны этим требованиям. Причем на всех этапах - додипломном и последипломном.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.