Искусство врачевания: ХХI век

Дискуссия, развернувшаяся после смелого и эпатажного интервью, данного «Медицинской газете» (см. № 26 от 13.04.2011) А.Мясниковым, внуком Александра Леонидовича Мясникова, почитаемого в нашей стране врача и ученого, обозначила проблему, которая подспудно назревает в последние два десятилетия в здравоохранении.

Повезет – не повезет
Проблема эта не только наша, отечественная. Огромная волна информации захлестнула медицину. Медицинская наука поставляет практике такое количество новых подходов, решений, аппаратов и препаратов, что ни один врач, хоть семи пядей во лбу, не способен спроецировать это на конкретного больного. С другой стороны, практическая медицина вынуждена использовать не только призванных, семи пядей во лбу, врачей, вследствие чего растет и количество ятрогенных последствий.

Проблема эта мировая. Решают ее в разных странах по-разному. В США, например, посредством судебно-правовой системы. Пациенты судятся с врачами и наоборот. Такая практика регулирования качества медицинской помощи, как говорит А.Мясников-младший, позволяет отсеивать неспособных и непризванных. Но где же их наберешь столько, призванных-то? И вот непризванные, но прагматичные, построили систему, которая сможет их защитить от вала информации и исков пациентов. Здорово придумано. Но есть одно «но»!
Мясников оговаривается, «если в Америке врач должен лечить человека по алгоритму 1-2-3-4-5, а сделал 2-3-4-5-1 и спас больного, то наверняка ему придется предстать перед судом коллег и доказывать обоснованность своего решения. Но если он всё сделал по стандарту и больной умер, то у врача проблем не будет: он сделал всё что мог. Они исходят из простой истины, что если ты действуешь по стандарту, ты спасаешь тысячи жизней, а если ты отступаешь от стандарта – то тебе может повезти или не повезти». То есть жертвовать единицами, десятками жизней ради тысяч, которых вылечили бы и без стандартов.

Представьте себе соотношение врачей, кто выберет отклонение ради спасения больного, к тем, кто не выберет. Думаю, что соотношение (оставим иллюзии) будет в пользу больных, которым «не повезло».

Мне кажется, в Америке над этой дилеммой уже задумались.

О «родине стандартов»
«Вспомните моего деда А.Мясникова, В.Лукомского, Е.Тареева... Это были школы. То есть системы стандартов, принятые в данном медицинском учреждении, где это было проверено и отработано многолетней практикой. Мы это потеряли, а американцы взяли на вооружение и развили до технологии».

Да, это были школы. Да, в них соблюдался принцип: «делай так, как принято в нашей клинике». Тактика, алгоритм диагностики и лечения вырабатывались годами, на основе тщательного анализа результатов. Но всегда оставлялось место и сомнению. Положительные отклонения анализировались и включались в алгоритм. Потому – школы.

Ну не вяжутся в моем сознании патриархальная школа и «стандарты» в их сегодняшнем контексте. К сожалению, таких именных клиник становится всё меньше и меньше. Но иначе, наверное, и быть не может, при современном потоке информации, при колоссальном давлении фармкорпораций на врачей и их руководителей. Эти бесчисленные симпозиумы по достоинствам какого-либо препарата кого хочешь собьют с толку.
 
По методу выбора
«Где медицина не искусство, а наука, там медицина правильная. Гд е медицина – это искусство и каждый врач – «художник», творит, что хочет, там медицина неправильная», – говорит А.Мясников-младший.

Здесь я согласен с ним. Миф о том, что врачевание это – искусство, что каждый больной – космос, что к такому больному нужен творческий подход, культивируется у нас самими врачами, и миф этот устойчив. Но если посмотреть истории болезни больных с одной нозологией у разных врачей, то схема лечения их, с поправкой на вес, возраст, сопутствующие заболевания, окажется на удивление схожей. То есть здесь смешиваются два разных момента врачевания. Врачевание в сфере общения с больным, получения от него нужной информации, доверия, седативного воздействия – здесь, да! Нужно искусство. И чем лучше врач воздействует на больного в этой сфере, тем он искуснее. А собственно лечение больного – это всегда метод выбора. То есть выверенный наукой и практикой общепризнанный метод. Заявление «и каждый врач – «художник», творит, что хочет», я понимаю как неприятие А.Мясниковым-младшим непрофессионализма.

В упомянутых выше школах соблюдался, под строгим контролем со стороны учителей, принцип метода выбора. К сожалению, надо признать, такой контроль внутри лечебно-диагностического процесса (ЛДП), сегодня утрачивается. Причины разные, и это – отдельная тема. Вследствие утраты контроля внутри ЛДП инициативу перехватывают внешние контролеры (ФОМС, органы управления, страховые компании), которые в силу своей некомпетентности с радостью подхватили идею стандартизации, рожденную в иной правовой системе.

Представьте себе, кому больше «не повезет» когда принцип: «если он всё сделал по стандарту, и больной умер, то у врача проблем не будет» приживется на нашей почве.

Мнения оппонентов
Но что же противопоставляют «стандартам» оппоненты А.Мясникова?
 
Медицина - и наука, и искусство. Лечить надо конкретную болезнь у конкретного больного. Никакой технологический подход не заменит человеческого участия в судьбе пациента, - пишет профессор Л.Лихтерман» (см. «МГ» № 30 от 27.04.2011).

Лапидарной конкретике Мясникова: «Как бы это ни звучало обидно, но лечить надо болезнь. Кто он (больной), что он и как его зовут - я знать не знаю и знать не хочу!» противопоставляется пространное: «лечение должно быть основано на клиническом мышлении, являющемся реализацией системного подхода к решению проблемы, то есть учитывающем все обстоятельства …» и т.д. и т.п.

Медицине суждено быть искусством, пишет проф. Р.Артамонов (см. «МГ» № 32 от 04.05.2011). «Стоит сказать и еще об одном аспекте применения стандартов. По-видимому, стандарт в лечении некоторых болезней (подчеркиваю – некоторых, не всех) дело хорошее – если диагноз болезни не вызывает сомнений, если пользователю стандарта представлен точный диагноз. А если диагноз неверен? Каждый из практикующих врачей знает, что путь к правильному диагнозу может быть трудным и не всегда успешным. Чаще всего врач (и не только отечественный) совершает ошибки именно в диагностике. Именно ошибки в диагностике ведут к ошибкам в лечении».

«Есть ли рациональное зерно в стандартах? Конечно, есть. Только делать из них фетиш вряд ли стоит. Практика безоговорочного следования стандартам, отрекаясь от многовекового опыта клинической медицины, – практика скучная. Это схоластика нового времени. Это значит, отказывая себе в творческом поиске в своей профессии, обрекать себя на то, что кто-то спустит сверху стандарты. А авторы стандартов кто? Теперь известно, что есть много лиц, заинтересованных в их создании».

Получается, оппоненты Мясникова, в принципе, не против стандартов, а против глупостей типа «лечить надо болезнь, а не больного», а «практика безоговорочного следования стандартам – практика скучная».

В общем-то, неубедительные с обеих сторон аргументы «за» и «против» стандартов свидетельствуют о том, что проблема существует, что идея стандартов возникла не на пустом месте, что она сложна и плохо поддается систематизации.

Сегодня врачу очень сложно ориентироваться в арсенале лечебных мероприятий, решить, что будет лучшим в выборе для данного конкретного пациента. Если эта проблема не беспокоит Мясникова, то это потому, что он работает в такой сфере, где есть наиболее четко сформулированные ответы. «Например, на приеме человек 50 лет. С ИБС. Микроинфаркт в ана мнезе. Редкие приступы стенокардии – 2-4 в месяц. Умеренно-повышенный холестерин и давление. Этот человек должен принимать четыре препарата: статины, аспирин, бе-та-блокаторы, ингибиторы АПФ. Плюс-минус нитраты». Хотя такая простота меня немного смущает.

Но медицина не ограничена кардиологией, где сегодня есть более или менее конкретные доступные алгоритмы диагностики и лечения.

В связке наука и опыт
Приведу длинную цитату еще одного профессора – В.Тавровского: «Очень серьезные трудности есть только в одной, но важной области – в логике принятия тех решений, которые не регламентированы даже самыми общими правилами.

Почему при первом знакомстве с пациентом врач из множества возможных диагностических предположений выбрал в качестве руководства к действию именно эту гипотезу, а не другую? Как вообще он переходит от обнаруженных симптомов к диагнозу? По каким признакам в ходе лечения он приходит к выводу о возможности продолжать в том же духе или внести поправки, или вообще завершить работу? Как он оперирует симптомами? Как он переходит к оценке ситуации и выбору очередных действий? Да, конечно, он использует свои профессиональные знания, медицинскую науку. Но как именно?

Для огромного большинства ситуаций нет никаких пошаговых инструкций, никаких алгоритмов принятия решений не существует.

Говорят, что и быть их не может, что эта сторона работы врача непознаваема ввиду безграничного многообразия жизни.

Ошибочность таких суждений доказывается уже тем, что при «разборе полетов» в случае неблагоприятного исхода строгий рецензент на патологоанато-мической конференции всегда справедливо укажет, что именно было сделано не так и как надо было сделать. Ему, конечно, легко обнаруживать чужие ошибки задним числом, попробовал бы сам в реальной обстановке всё учесть и соблюсти, но отсюда не следует, что правил, требующих учитывать и соблюдать, не существует. Просто их очень много, они в разных комбинациях сопрягаются друг с другом, они сложны, ими только задним числом и можно воспользоваться. А в реальной ситуации приходится поступать, опираясь на то, что всплыло в памяти, по привычке, по интуиции, по догадке или вообще случайно.

Да, правилами невозможно воспользоваться, так их много. Но это не значит, что их не существует. Наукой и опытом найдены, выработаны наилучшие, логичные варианты для каждого шага. Все вместе они составляют хорошо обоснованную, гибкую, надежную технологию лечебно-диагностического процесса. Зная каждое звено в этой технологии, ее можно развивать и совершенствовать по мере того, как для тех или иных звеньев появляются новые средства и способы. Но для этого такую технологию надо изложить не только во всей четкости и полноте, но в такой форме, которая будет доступна врачу в его повседневной работе, в ходе принятия решений. С помощью обычных текстов, таблиц и схем этого не сделать. Другое дело – компьютерная программа. Для нее сложность логических конструкций – не препятствие».

Мы – уже во втором десятилетии ХХI века. Информационные технологии получили колоссальное развитие, говорить про это становится общим местом. Мы уже живем в нем, в информационном обществе. А здесь – какая-то сумятица по поводу стандартов в медицине.

В сущности, стандарты – это попытка упростить то, что по сути своей, по определению сложно и многообразно. Это попытка упростить жизнь непрофессионалам. Стремление к простоте – бессилие перед сложностью современной медицины.

Алгоритм принятия решений должен быть пошаговым, следуя динамике клинических проявлений у пациента. Так лечил великий А.Л.Мясников, об этом с почтением к учителю рассказывал мне его ученик А.Благосклонов, замечательный московский врач.

Между тем многое уже воплощено в компьютерных программах. Есть и программа для создания частных алгоритмов принятия решений в любом разделе медицины. А мы всё оглядываемся на Америку, как там здорово со стандартами.

Александр ЕРБАКТАНОВ,
заместитель главного врача
Тюменского перинатального
центра.