Коварный сапрофит

Mycobacterium chelonae представляет собой быстро растущую нетуберкулезную микобак-терию, относящуюся по классификации Runyon к IV группе ми-кобактерий. Этот весьма распространенный сапрофит обитает в почве, воде, сточных водах и в пылевых частицах. У человека возбудитель является нечастой причиной локализованного воспаления кожи (чаще ассоциированного с хирургическим вмешательством или акупунктурой) или диссеминированного процесса.

М. chelonae-инфекция наиболее часто имеет место у иммуносупрес-сированных больных, например, после трансплантации, у которых процесс может прогрессировать и стать диссеминированным.

Лиц с татуировкой следует отнести в группу риска по таким инфекциям, как вирус гепатита В, ВИЧ, Treponema pallidum, папилломави-рус, типичные и атипичные мико-бактерии. Однако о случаях М. chelonae, ассоциированных с татуировкой, в литературе не сообщалось.

V. Preda, M. Maley и J. Sullivan в «Medical Journal of Australia» приводят первое описание такого случая. У 32-летнего мужчины в течение 2 недель отмечались эритема, отек и болезненность в тех местах, где ему, согласно обычаям народа маори, была произведена татуировка - в правом локтевом сгибе, на правом бедре и правой же икроножной области. Татуировка была произведена в сиднейском ателье. У этого мужчины не было признаков иммуносупрессии, он не получал никаких медикаментов в период, предшествующий заболеванию. Вышеуказанные признаки появились через 3 недели после нанесения татуировки. Врач общей практики, к которому он обратился, назначил ему цефалексин, доксициклин и гидрокортизон местно. Эффекта не было, и больной был направлен к дерматологу. Врач констатировал наличие в местах татуировки отека, эритемы без изъязвления или абсцедирования и без реакции регионарных лимфатических узлов.

Биопсия кожи предплечья показала наличие в препарате воспалительного инфильтрата, большей частью в верхней части дермы, и небольшой гранулематозный процесс. Из материала получен рост Mycobacterium chelonae, чувствительной к кларитромицину, мокси-локсацину, тобрамицину и азитро-мицину. Отсутствовала чувствительность к миноциклину, рифам-пицину, котримоксазолу, имепине-му, ципрофлоксацину и амикацину. Тесты на ВИЧ, гепатиты В и С были отрицательные. Рентгенография грудной клетки патологии не выявила. Поскольку воспалительным процессом было охвачено около 10% поверхности тела (всё предплечье), помимо антибиотикотера-пии, которая продолжалась в течение 4 месяцев, было произведено хирургическое вмешательство. Выздоровление не сопровождалось рубцеванием. В катамнезе рецидивов инфекции отмечено не было.

М. chelonae была внедрена в кожу во время татуировки. Возбудитель может также стать причиной различных клинических синдромов, включая изолированный лимфаденит, остеомиелит, инфицирование сустава, болезнь глаз и легочное заболевание. Для патологического процесса характерно появление фиолетово-красных подкожных узлов, которые могут быть болезненны и при прогрессировании заболевания приводить к образованию целлюлита, абсцессов или язв. Может иметь место аденопатия регионарных лимфатических узлов.
 
Однако типичные симптомы часто отсутствуют. Диссеминированный вариант заболевания обычен для иммунокомпрометированных пациентов, особенно перенесших трансплантацию. Чаще, как в приведенном случае, воспалительный процесс ограничивается только кожей и общее состояние больного не страдает.

Хотя в руководствах нет рекомендаций по ведению таких больных, необходим поиск других инфекционных агентов и рентгенологическое исследование грудной клетки.

Лечение M. chelonae-инфекции проблематично, так как возбудитель полностью или частично устойчив ко многим антибиотикам. Ориентируясь на чувствительность возбудителя и для того, чтобы избежать развития резистентности, рекомендуется комбинация кла-ритромицина с другим антибиотиком. Появились сообщения об устойчивости к монотерапии только кларитромицином. Лечение часто приходится продолжать в течение нескольких месяцев. Поскольку кожное поражение обширно, хирургическое иссечение пораженного участка может оказаться неприемлемым. Хирургия может быть применена в случаях абсцедирова-ния или когда медикаментозная терапия почему-либо затруднительна. Если в теле больных имеются инородные тела (например, катетер, имплантат в молочных железах), их следует удалить. Хотя кожные поражения микобактерия-ми не являются частыми, подозрение о их присутствии должно возникнуть, когда стандартная антибактериальная терапия неэффективна. У больных с реакцией на татуировку M. chelonae- инфекция должна быть включена в дифференциальной диагноз.

Рудольф АРТАМОНОВ.