Фтизиатрия по-российски

В начале третьего тысячелетия фтизиатры с тайной надеждой, а потом все увереннее начали говорить о стабилизации основных эпидпоказателей по туберкулезу в масштабах всей страны. В некоторых регионах даже наметилось их снижение. Все свидетельствовало о том, что ситуацию с ростом заболеваемости и смертности от туберкулеза удалось переломить. Много хлестких эпитетов звучало тогда в адрес специалистов, дескать, о каком таком «подъеме на переломе» или «переломе на подъеме» говорят они, когда все вокруг так безнадежно?

Одним из первых положительные тенденции подметил директор НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, главный специалист-эксперт фтизиатр Минздрав-соцразвития России, академик РАМН Михаил ПЕРЕЛЬМАН. Несмотря на нападки, он, специалист высочайшего уровня, знаменитый торакальный хирург, нисколько не преуменьшая опасности, прогнозировал ситуацию. Время все расставило на свои места, подтвердив прогноз Михаила Израйлевича. Сегодня мы уже явственно ощущаем, что в Российской Федерации в результате проводимых комплексных мер идет определенная стабилизация показателей заболеваемости и распространенности этого заболевания.

Наша беседа - о ситуации с туберкулезом в стране.

- Я бы дал такую общую характеристику эпидситуации на сегодня. Конечно, напряженность сохраняется. А как может быть иначе, ведь туберкулез является заболеванием, при котором быстрых положительных сдвигов не происходит. Однако за последние годы у нас прекращен ранее наблюдавшийся рост заболеваемости, и ситуация стабилизировалась. Мало того, налицо тенденция к ее улучшению.

- Как вы оцениваете уровень организационной системы борьбы с туберкулезом в нашей стране?

- Полезно кратко вспомнить историю. В тяжелейшие годы войны 1941-1945 гг. эпидемия туберкулеза не задавила страну благодаря нашей системе здравоохранения и противотуберкулезной службе. Фтизиатры сдержали распространение туберкулеза в основном за счет очень хорошей организационной системы. Учтите, что химиопрепаратов не было. Первый из них, стрептомицин, создан лишь в 1943 г. Поэтому сдерживание туберкулеза было таким же подвигом советской медицины, как лечение раненых, когда врачи вернули в строй почти 80% солдат и офицеров. Сообщество фтизиатров в теснейшем контакте с организаторами здравоохранения и общей лечебной сетью сделало важнейшее дело. История нашей противотуберкулезной службы вызывает к ней большое уважение, и мы гордимся тем, что ее основные устои удалось сохранить.

- Около 30 международных организаций работают сейчас в России и реализуют совместные программы борьбы с туберкулезом. Насколько действенна такая помощь?

- К явно положительным факторам относится то, что в последнее время мы активно взаимодействуем с международными организациями. Прежде всего это Всемирная организация здравоохранения, Международный банк реконструкции и развития, Глобальный фонд ООН, «Партнеры во имя здоровья». С ними у нас наладилось тесное и продуктивное взаимодействие. Помощь наших партнеров способствует развитию инфраструктуры здравоохранения, позволяет улучшать диагностику, лечение, профилактику туберкулеза, в том числе с МЛУ, совершенствовать межведомственное взаимодействие. С такими людьми, как координатор программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Российской Федерации В.Якубовяк, руководители программы «Развитие стратегии лечения населения РФ, уязвимого к туберкулезу» Д.Голяев, руководитель программы Международного банка В.Гречуха, директор «Партнеров» О.Пономаренко, у нас установились хорошие, деловые отношения.

- Но нельзя забывать, что у российских фтизиатров были серьезные споры с ВОЗ, особенно при попытках внедрения так называемой стратегии DOTS.

- Да, это действительно было. В середине трудных для нашей страны 90-х годов Всемирная организация здравоохранения стала настоятельно предлагать нам программу DOTS, то есть отказ от всех высоких технологий. Согласно этой программе больных туберкулезом не нужно выявлять активно - только по обращению. Незачем исследовать мокроту посредством люминесцентной микроскопии и посева - достаточна простая микроскопия мазка. Лучевые методы выявления и диагностики не нужны - без них можно обойтись. Лечить больных нужно коротким стандартным курсом химиотерапии. Питание, патогенетическая терапия - можно забыть. Коллапсотерапию и хирургическое лечение применять не нужно. Определять выздоровление от туберкулеза следует микроскопией мазка мокроты. Микобактерий нет, значит, здоров. Что на самом деле творится в легких, не имеет значения. Вот и всё... Прессинг многих зарубежных экспертов был чувствительным, и определенный вред имел место.

Теперь, в проекции времени, такой поворот дел в нашей стране похож на театр абсурда. Но это действительно было так. К счастью, твердая линия профильного министерства и Российского общества фтизиатров позволили удержать наши позиции, сохранить советско-российскую противотуберкулезную службу и не опуститься до уровня ряда развивающихся стран. Это серьезное и важное достижение. Однако, как говорят, кто старое помянет, тому глаз вон.

Выявлять больных туберкулезом нужно и по обращению, и конечно, активно. Представьте себе наш контингент. В стране много безработных, асоциальных элементов, мигрантов, так называемых бомжей... Неужели надеяться, что они придут к врачу? Мы не дождемся этого, они раньше умрут. Но прежде чем умрут, заразят еще десятки и сотни людей.

В качестве метода активного выявления не только туберкулеза, но вообще болезней легких мы отстаиваем флюорографию. Кстати, теперь это уже совсем не та флюорография, которая была 10-20 лет назад. Это отличные цифровые аппараты с минимальной лучевой нагрузкой, которые позволяют получить очень хорошую визуализацию. Флюорография не менее, а может быть, и более важна для своевременного выявления рака легких и многих других болезней, в том числе таких, как аневризма аорты. Поэтому флюорографию нужно шире распространять.

Раньше я интенсивно занимался проблемой своевременного выявления рака легких. Доктор И.Кучеренко, работавшая в одном из противотуберкулезных диспансеров Москвы, защитила под моим руководством кандидатскую диссертацию о роли флюорографии для выявления в доклинической фазе опухолей легких, плевры, грудной стенки, средостения. А ведь она была фтизиатром!

- Как обстоят дела с лечением больных?

- Это очень злободневный вопрос. Теоретически все достаточно ясно, но на практике результаты лечения туберкулеза неудовлетворительные. Ясно, что лечение должно быть комплексным. На первое место в этом комплексе мы всегда ставим так называемый гигиено-диетический режим, подчеркивая, что больных туберкулезом прежде всего нужно хорошо кормить. На таком фоне комбинированную химиотерапию больные переносят лучше, и она более эффективна. Принятые стандартные режимы химиотерапии грамотный врач должен индивидуализировать. Ведь каждый человек неповторим. Любой из нас - это личность со своими индивидуальными особенностями. Все мы разные - с разной генетикой, ростом, весом, сопутствующими заболеваниями, метаболизмом, переносимостью лекарств, нервной системой, психологией. И если химиотерапия может быть совершенно стандартной, фтизиатр просто не нужен. Достаточно иметь фельдшера, который в соответствии со стандартом выдаст лекарства. Поэтому пропаганда полной стандартизации приносит определенный вред. Для эффективного лечения многих больных необходимы и искусственный пневмоторакс, и хирургические вмешательства. Часто очень полезна реабилитация в санатории, особенно после операции.

- Стандартизация - это больной вопрос, свойственный не только фтизиатрии. Я бы сказал, что сегодня это вопрос общемедицинский...

- Согласен. И я бы остановился еще на одном минусе, если так можно выразиться, «глобальной стандартизации». Это падение уровня гуманного отношения к больным. Раньше фтизиатрия была специальностью, которая считалась самой гуманной. Каждого больного врачи-фтизиатры постепенно превращали чуть ли не в своего родственника. Да и пациенты так же относились к докторам. Между ними были тесный контакт и абсолютное доверие, очень теплые, человеческие взаимоотношения. Вот это-то в результате последних событий в значительной степени утеряно. Стандартизация и высокие технологии затмили гуманность. Восстановить это очень трудно, особенно у молодежи, которая видит приоритет технологий над клиническим и чисто человеческим подходом к больному. Я ведь профессиональный хирург и тоже глубоко пропитан множеством технологий. Однако помню слова древнего Парацельса о том, что величайшая основа лекарства - любовь...

- И все же почему с лечением туберкулеза такие проблемы?

- Причин много, причем они зависят не только от системы здравоохранения и врачей, но и от пациентов. С медициной связано позднее выявление больных, нередкое отсутствие комплексного лечения и, что очень важно, плохой контроль за режимом приема медикаментов. Показания к необходимым хирургическим операциям нередко ставят слишком поздно. До сих пор ощущается серьезный дефицит противотуберкулезных препаратов - мало денег на их закупку. Что же касается наших пациентов, то проблемы часто не менее серьезные. Есть больные, которые по разным причинам упорно не хотят лечиться. Среди них алкоголики, наркоманы, социально дезадаптированные люди, мигранты. Затрудняют лечение многочисленные сопутствующие заболевания, устойчивость туберкулезных микобактерий к химиопрепаратам и их плохая переносимость. Возрастает число ВИЧ-инфицированных.

- На что, по-вашему, следует сейчас обратить основное внимание в борьбе с туберкулезом?

- Выявлять больных нужно как можно раньше, в идеале - до начала бактериовыделения. Это значит, что в легких еще не наступил распад тканей. Важнейшее дело – снабжение противотуберкулезными препаратами. Лечить туберкулез, особенно лекарственно-устойчивый, без специальных лекарств немыслимо. Абсолютно необходим регулярный прием лекарств. Ведь даже при их наличии многие больные принимают лекарства нерегулярно. В этом проявляется низкий уровень образования и культуры населения, а также недостаточная добросовестность врачей, фельдшеров, сестер. Много говорят о контролируемой терапии, когда больной принимает лекарства под контролирующим оком медицинского работника. Это, конечно, хорошо, но лучший вид подконтрольной терапии - это самоконтроль пациента при его заинтересованном отношении к своему здоровью. Ведь принудительное или насильственное лечение всегда малоэффективно. И трудно каждому асоциальному человеку положить в рот лекарство.

Для эффективного лечения, повторюсь, нужна гуманитарная составляющая. Нельзя уменьшать роль умелых бесед с больными и их родственниками, доверительного и теплого отношения к больному человеку. Конечно, можно мобилизовать врачей, медсестер, укрепить дисциплину. Безусловно, врачи-фтизиатры должны получать больше денег. Наш участковый фтизиатр - это тот же врач первичного звена. Но я не убежден, что только повышение зарплаты существенно улучшит ситуацию. Как это ни печально, но сегодня практически нет того, что раньше называли санитарно-просветительской работой среди населения. А ведь она в борьбе с туберкулезом имеет важнейшее значение.

Мне не очень удобно в газетном интервью говорить о крайне низких санитарно-гигиенических знаниях не только большой части населения, но даже многих журналистов и редакторов газет. Самый яркий пример - фотографии и восторги репортеров на первых страницах московских газет в один из дней святого Валентина. Сотни совершенно незнакомых людей целовались на мосту через Москву-реку, а восторженные журналисты восклицали: «Доцелуем и перецелуем Америку». Вероятно, нелишне вспомнить «Поцелуй передает заразу» Ильфа и Петрова, которых можно отнести к классикам санитарной пропаганды.

- Мировое сообщество говорит о смертельной угрозе так называемого русского штамма. ВОЗ сегодня обеспокоена ростом случаев суперустойчивого туберкулеза, которые отмечаются в мире. Кстати, много у нас таких случаев?

- Статистики такой у нас нет. Но говорят о 10%, а на самом деле, наверное, их около 20%. Опять же повторю, что устойчивость к лекарствам - лишь одна из причин, затрудняющих лечение туберкулеза.

- Как по-вашему, ВОЗ способствовала нашей интеграции в мировое медицинское пространство?

- Определенно. От ВОЗ мы получили много полезного. На первых порах она помогла многим диспансерам материально - микроскопами, лекарствами, оргтехникой, средствами связи, автомобилями. Благодаря зарубежным партнерам, укрепилась бактериологическая служба. Нашим министерством совместно с ВОЗ была создана рабочая группа высокого уровня, которая активно разрабатывает вопросы совершенствования лечения туберкулеза, инфекционного контроля, образования врачей и населения. Благодаря ВОЗ повысился кругозор и общий культурный уровень наших врачей. Они участвуют в международных конгрессах, съездах, конференциях, ездят во многие страны, получили мотивацию к изучению английского языка. Многих программы ВОЗ поддержали возможностью дополнительных заработков.

- Какие цели преследует очередной форум фтизиатров?

- Съезд имеет в первую очередь политическое значение. В конце форума мы планируем принять не решение, а декларацию, которая будет адресована Президенту, Правительству РФ, Федеральному Собранию, всем общественным организациям, чтобы они обратили внимание на проблему туберкулеза. Цель форума также в информировании специалистов. Мы собираем фтизиатров большой России, которые в ходе пленарных и секционных заседаний получат новейшую информацию, причем из первых уст, о том, как организовывать контроль над туберкулезом.

Мы намерены также поднять на более высокий уровень работу Российского общества фтизиатров. Для этого планируем утвердить новый устав в соответствии с Уставом Российского медицинского общества, президентом которого я являюсь в этом году. Пройдут на съезде и перевыборы руководящих органов РОФ.

- С каким пожеланием вы бы хотели обратиться к коллегам?

- Первое, что нам сегодня нужно, - это добросовестно и инициативно подходить к своей врачебной работе. Второе - постоянно учиться самим и учить других. И еще - уважительно относиться к истории и коллегам. Надо чтить наших великих предшественников - В.Эйниса, А.Рабухина, А.Хоменко, Ф.Шебанова, Г.Рубинштейна, И.Кочнову, Л.Богуша, П.Корнева, М.Шулутко. Хорошо бы всегда помнить изречение Цицерона о том, что не знать историю, значит, всегда оставаться ребенком. А мы должны взрослеть, становиться опытнее, мудрее и лучше делать свою работу.