Пилотный проект как модель здравоохранения будущего

Программа пребывания и.о. директора Федерального фонда ОМС Дмитрия Рейхарта в городе на Неве была очень насыщенной и включала встречи с губернаторами С.-Петербурга и Ленинградской области, участие в Российском фармацевтическом форуме, посещение нескольких медицинских учреждений. Ленинградская область - один из 19 субъектов Федерации, которые участвуют в пилотном проекте по одноканальному финансированию медицинских учреждений преимущественно через систему обязательного медицинского страхования. В 2007 г. в этом проекте участвовало 5 муниципальных образований области, в этом году -все 18.

Выступая на брифинге по итогам встречи с губернатором Ленинградской области Валерием Сердюковым, руководитель ФОМС отметил, что важнейшая цель пилотного проекта - изучить эффективность нового принципа работы стационаров, основанного на стандартах лечения. Самым главным недостатком действующей системы ОМС и здравоохранения Д.Рейхарт назвал то, что в ней не описан объем публичных обязательств государства по отношению к гражданину, а финансовые средства не следуют за человеком. Медицинские учреждения по-прежнему финансируются не по объемам медицинской помощи, а по посещениям и койко-дням (так называемые «суррогатные» показатели). Пилотный проект дает возможность отработать новую модель финансирования здравоохранения в зависимости от исполнения стандартов лечения. Регионы получают дополнительные средства, чтобы обкатать возможность использования федеральных стандартов, перейти на оплату непосредственно медицинской помощи, а не содержания коечного фонда, что чрезвычайно важно в свете предстоящей модернизации всей системы здравоохранения.

Вторая задача пилотного проекта - это повышение зарплаты медицинских работников, не включенных в нацпроект в сфере здравоохранения, в рамках которого значительно увеличилась оплата труда в первичном звене. Средняя зарплата врачей в Ленинградской области сейчас возросла до 20-25 тыс. руб.

- Система ОМС дает все возможности для эффективного контроля за рациональным использованием средств, - отметил Д.Рейхарт. - Это прозрачная система, поскольку бюджет ФОМС принимается в форме закона, контролирующих структур достаточно как со стороны органов исполнительной власти, так и со стороны парламента, Счетной палаты. Она способна пропускать через себя большие объемы средств. Реализация пилотного проекта в Ленинградской области позволила увеличить финансирование стационаров на 25%. Есть все основания рассчитывать, что разработка и внедрение медицинских стандартов в конечном итоге позволит повысить качество медицинской помощи.

Если результаты пилотного проекта признают положительными, то на этот принцип перейдет вся отрасль, и в России начнет работать принципиально иная модель финансирования здравоохранения, основанная на одноканальном финансировании. Необходимым условием успеха новой модели является оплата медицинской помощи полным рублем, а для этого нужна система стандартов - такова принципиальная позиция руководителя ФОМС.

Д.Рейхарт отметил, что в Ленинградской области достигнуты неплохие показатели работы здравоохранения. Так, снижается смертность, в том числе младенческая и материнская, развивается и оснащается новым оборудованием стационарное звено. В прошлом году ФОМС перечислил в Ленинградский областной фонд ОМС значительные объемы средств, в том числе из нормированного страхового запаса фонда. И в текущем году ФОМС изыскивает дополнительные ресурсы для финансирования здравоохранения области. Д.Рейхарт обсудил с   В.Сердюковым и ряд вопросов, которые требуют решения на уровне области. В частности, в Федеральном фонде ОМС рассчитывают на увеличение взносов на неработающее население со стороны администрации области на 20% - эта цифра была озвучена перед губернатором, который обещал изыскать возможности для решения этого вопроса.

До 25 июня ФОМС полностью завершит расчеты по программе ДЛО за 2007 г. Будут оплачены последние счета за фактически отпущенные медикаменты, все необходимые средства (по Ленинградской области это 175 млн руб.) поступят в бюджет территориального фонда ОМС и будут направлены поставщикам.

- Отличие ситуации по расчетам по программе ДЛО за 2007 г. в том, что по сравнению с 2006 г. мы находимся в плановых параметрах, которые были заранее просчитаны и отражены в бюджете ФОМС, - подчеркнул руководитель ФОМС. - Поставщики лекарств четко знают, когда получат деньги. Никаких проблем с источником финансирования этой задолженности не возникает. Поэтому она никак не влияет на ситуацию с поставками. Согласно законодательству, мы должны закрыть долги до конца первого полугодия 2008 г., и мы это выполним. Вышло Постановление Правительства РФ № 305 от 25.04.08 «О порядке завершения расчетов за лекарственные средства, фактически отпущенные отдельным категориям граждан в 2007 г.» Фонд уже собрал и обработал всю отчетность территорий и отчитался перед Минздравсоцразвития России.

В ходе рабочего совещания губернатора С.-Петербурга Валентины Матвиенко с Дмитрием Рейхартом обсуждались вопросы финансирования в С.-Петербурге программы ДЛО и системы ОМС. Губернатор отметила серьезную финансовую поддержку города со стороны Федерального фонда ОМС в ликвидации задолженности по программе ДЛО 2006 г. В 2008 г., несмотря на изменение порядка финансирования программы ДЛО и софинанси-рование льготного лекарственного обеспечения граждан из городского бюджета, для снятия социальной напряженности в этом вопросе С.-Петербургу необходимо выделение из федерального бюджета дополнительного финансирования в сумме около 700 млн руб.

Удельное потребление лекарств по программе ДЛО в расчете на одного человека в Северной столице гораздо выше, чем в среднем по стране. Во многом это обусловлено непростой демографической ситуацией, большой долей тяжелобольных пожилых людей, которые участвуют в этой программе. Поэтому ФОМС был вынужден изыскивать дополнительные ресурсы, что было очень непросто, так как потребление льготных медикаментов существенно превысило подушевой норматив. Система ОМС делала всё возможное для того, чтобы задолженность была погашена в полном объеме.

Говоря о вопросах обязательного медицинского страхования, Валентина Матвиенко отметила стабильный рост финансирования территориальной программы ОМС С.-Петербурга. За последние 5 лет расходы бюджета фонда на финансирование территориальной программы ОМС выросли в 2,2 раза. Теперь одной из ключевых задач является обеспечение в полном объеме финансирования расходов на лекарственное обеспечение больных в стационарах. В прошлом году правительство города дополнительно выделило территориальному фонду 300 млн руб. с целью направить их в стационары на обеспечение лекарственными препаратами больных. В результате норматив стоимости медикаментов на койко-день в стационаре в 2007 г. увеличен с 79 до 187 руб., а в 2008 г. его планируется увеличить до 245 руб.

Руководитель ФОМС заверил губернатора С.-Петербурга в том, что все долги по программе ДЛО 2007 г. (1,2 млрд руб.) будут погашены до 25 июня 2008 г. Кроме того, внедряемая в С.-Петербурге система контроля качества получила поддержку со стороны Федерального фонда ОМС, и при содействии Д.Рейхарта будет заключено соглашение по внедрению данной системы в Ленинградской области и других субъектах Северо-Запада.

Тема ДЛО часто звучала и на прошедшем в Северной столице Российском фармацевтическом форуме с участием руководителей более 300 крупнейших российских и международных компаний. Выступая на нем, Дмитрий Рейхарт подчеркнул, что ФОМС сумел решить сложнейшую проблему расчетов с поставщиками за 2006 г. и финансово сбалансировать программу 2007 г. Если в 2006 г. было много необоснованных назначений лекарств, неэффективный контроль со стороны субъектов Федерации, то уже в прошлом году ситуация изменилась. Из бюджета ФОМС на программу ДЛО было выделено 74,9 млрд руб. в 2006 г. и 50,7 млрд в 2007 г. Сокращение расходов на треть руководитель ФОМС связывает с упорядочением взаимоотношений внутри программы, усилением финансового контроля. Для погашения плановой задолженности в 2007 г. были заложены необходимые резервы, и до конца июня все средства (15,8 млрд руб.) поступят в регионы. В 2008 г. роль ФОМС сведена к ежеквартальному направлению средств в территориальные фонды, а функцией контроля за использованием этих средств наделен Росздравнадзор. ФОМС скрупулезно исполняет свои обязательства, подчеркнул Д.Рейхарт.

На примере Ленинградской областной клинической больницы гостю из Москвы были показаны первые результаты реализации пилотного проекта. В этой многопрофильной 1000-коечной больнице в год проходит около 24 тыс. пациентов, которым выполняют 12-14 тыс. операций.

- От имени коллектива нашей больницы я попросил руководителя ФОМС, чтобы пилотный проект не заканчивался, - сказал главный врач больницы Валерий Тришин. - Мы получили по нему дополнительное финансирование, которое не хотелось бы терять. В прошлом году прибавка к зарплате наших сотрудников составила 37%, в этом году -39%. Благодаря пилотному проекту мы расширили объем высокоспециализированной медицинской помощи, закупаем самые современные лекарства.

Одним из первых на работу по медико-экономическим стандартам было переведено кардиологическое отделение. Адаптированные для региона федеральные стандарты касаются лечения артериальной ги-пертензии, стенокардии, инфарктов миокарда. Финансирование полным рублем стентирования коронарных артерий позволило существенно увеличить число таких операций (в 2007 г. было поставлено 8 стентов, за 4 месяца этого года - 11), при этом расходные материалы закупаются за счет бюджета, а пребывание больного на больничной койке оплачивает фонд ОМС. За 39 пролеченных по стандартам пациентов с инфарктом миокарда больница получила на 146 тыс. руб. больше -почти на треть. Стандарты создают ясность в голове врача и защищают права больного, отметил заведующий кардиологическим отделением Александр Петров. Они полностью покрывают затраты больницы на лечение, включая дорогостоящие лекарственные препараты для фиб-ринолиза при инфаркте миокарда.

Д.Рейхарту показали недавно установленную в больнице эндоскопическую видеоинформационную систему последнего поколения с возможностью оптического увеличения. С ее помощью можно не только выявить злокачественные опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки, но и удалить их на ранних стадиях заболевания. Благодаря отличному операционному микроскопу, который получило офтальмологическое отделение, при катаракте теперь удается бесшовно оперировать 90% больных, а участие в пилотном проекте позволило «свободнее вздохнуть с медикаментами», отметил заведующий офтальмологическим отделением Юрий Синявский. В июне в больнице начнет работать 16-срезовый компьютерный томограф, а до конца года появится новый магнитно-резонансный томограф, средства на его закупку уже выделены из областного бюджета.

Интерес руководителя ФОМС вызвала и программа развития телемедицины в Ленинградской области, рассчитанная на 3 года. Он присутствовал на сеансе связи с районным центром Всеволожском, во время которого прошла консультация больного с гепатитом, где уточнялись его форма и лечебная тактика. Современные широкополосные каналы связи позволяют в режиме реального времени передавать в областную больницу данные УЗИ и другую диагностическую информацию.   Для весьма протяженной области, до отдаленных районов которой приходится добираться 4-5 часов, это крайне важно. Пока такие телемедицинские сеансы можно проводить лишь с одним районом, но до конца года их будет 7, а к 2010 г. уже все районы области смогут в сложных случаях прибегнуть к этой инновационной технологии.

Д.Рейхарт посетил также одну из старейших в С.-Петербурге Мариин-скую больницу, которая в этом году отмечает 205-летие. Совсем недавно она переживала период упадка, но благодаря крупным финансовым вливаниям из городского бюджета там проведен капитальный ремонт, и она превратилась в одно из лучших медицинских учреждений города. Главный врач больницы Олег Емельянов продемонстрировал новейшую технику, закупленную на бюджетные средства, рассказал о новых отделениях (диализа, эндоскопии, ангиографии, реабилитации после инсульта). Руководитель ОМС назвал очень полезной инициативой издание за счет территориального фонда ОМС и страховых компаний информационных буклетов («Азбука пациента в обязательном медицинском страховании», «Памятка пациенту стационара» и др.), а также постоянное присутствие в больнице страхового представителя, который всегда готов дать разъяснения больным по их правам в системе ОМС.

Медицинский центр С.-Петербургского филиала ГУП «Водоканал», в котором также побывал гость из Москвы, располагает мощной диагностической базой. Генеральный директор предприятия Феликс Кармазинов уделяет большое внимание охране труда своих работников, которые регулярно проходят реабилитацию в профилактории и диспансеризацию на самом современном диагностическом оборудовании, в том числе современном маммографе и спиральном компьютерном томографе. Несмотря на ведомственную принадлежность, центр готов работать в системе ОМС и ведет переговоры с городским фондом ОМС об условиях включения в нее. Д.Рейхарт приветствовал участие лечебных учреждений негосударственной формы собственности в системе ОМС. Согласно Конституции, все формы собственности равны, и для фонда ОМС как плательщика не имеет значения, кто является учредителем медицинского учреждения, главное - чтобы услуга была оказана качественно. Привлечению негосударственных ЛПУ в систему ОМС мешают два обстоятельства - административные барьеры в субъектах Федерации, что для С.Петербурга неактуально, и низкий размер тарифов на медицинскую помощь. Для того чтобы платить за нее полным рублем, есть только один путь - финансовое насыщение системы ОМС за счет повышения страховых взносов работодателей, которым здоровье своих работников должно быть небезразлично. Реально ли это в обозримом будущем? На этот вопрос корреспондента «МГ» Дмитрий Рейхарт ответил утвердительно, поскольку есть политическая воля направить в здравоохранение значительные финансовые ресурсы и перейти на рыночные механизмы оплаты стоимости медицинских услуг. Но руководитель Федерального фонда ОМС признал, что для увеличения страхового тарифа придется проделать колоссальную работу.

Фёдор СМИРНОВ.