Спасение утопающих -дело рук самих утопающих

Это знаменательно и актуально одновременно. Год назад этот вопрос поднимался впервые и вызвал большой интерес врачебного сообщества. Теперь было обещано «продолжение разговора» на эту тему, и Большой актовый зал почти полностью был заполнен желавшими послушать, что нового будет предложено докладчиками.

К сожалению, как отмечала «МГ» (см. № 83 от 02.11.07) и в прошлом году в отчете о симпозиуме на эту тему, в году 2008-м «подход к проблеме (здоровья врача. - Р.А.) носит пока чисто академический характер». За столом президиума докладчики - академик РАМН Р.Оганов, профессора Ж.Кобалава, И.Чукаева В.Мареев, М.Глезер. По одному этому можно было сразу догадаться, что разговор о здоровье врача будет носить преимущественно академический характер: констатация фактов, советы врачам по оздоровлению самих себя.

Опрос 2347 врачей (из них 326 мужчин) показал, что они лечатся или по месту работы (в своих больницах или поликлиниках), или сами (Р.Оганов). Профилактические осмотры проходят только 50%. Почему так? Нет времени или не видят необходимости. Что стоит за «нет времени»? Большинство работают по совместительству, так как зарплата на одну ставку слишком мала. Пойти в поликлинику по месту жительства - значит потратить массу времени в очередях к участковому доктору, в лабораторию - сдать анализы. Еще «длиннее» очередь (порой на пару месяцев вперед) на консультацию к специалистам или на высокотехнологические методы исследования (КТ, МРТ и т.д.). Поэтому самые смелые обследуются и лечатся по месту работы. Те, кто не желает, чтобы сослуживцы и сослуживицы знали об их «болячках», лечатся сами. Прибегают к платным медицинским услугам (анализы, инструментальные исследования). Естественно, здесь лидируют женщины.

Отношение к своему здоровью: 56% женщин и 40% мужчин не знают окружности своей талии, уровень холестерина и глюкозы в крови. Врачей-курильщиков - 40% мужчин и 10% женщин. Избыточная масса тела - преимущественно удел женщин. Основная врачебная патология -артериальная гипертензия и ИБС. Контролируют АД и принимают антигипертензивные препараты 61% мужчин и 79% женщин. Лечатся теми же препаратами, что и прописывают своим больным - ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. Интересны цифры оценки врачами своего собственного здоровья: как хорошее его оценивают 46% мужчин и 34% женщин. Сколько же больных врачей, пренебрегая (не всегда по своей воле) собственным здоровьем, выполняют свой профессиональный долг перед пациентами!

Особо подчеркнул Р.Оганов значение стресса на рабочем месте врача. Его испытывают 45% женщин и 30% мужчин. В качестве причин переживаемого стресса, кстати, как и в прошлом году (профессор С.Гилярев-ский), назывались высокое эмоциональное напряжение, связанное с большой рабочей нагрузкой, неадекватными условиями труда, и особенно подчеркивалась роль работы в условиях ОМС - страх не выполнить сложные и непривычные требования, предъявляемые страховщиками врачам, а вслед за ними администрацией ЛПУ.

Должен сказать, что приведенные в докладе Р.Оганова цифры почти полностью совпадают с таковыми, озвученными профессором С.Шальновой и профессором С.Гиляревским на прошлогоднем конгрессе: стресс на рабочем месте испытывают 32% мужчин и 45% женщин; профилактику проходят только 50%, не знают цифр холестерина и глюкозы в крови 56% мужчин и 44% женщин и т.д. Поразительное и знаменательное совпадение. Ничто пока не меняется со здоровьем нашего врачебного сословия. Хорошо, что еще не ухудшается.

Данные в прошлогоднем докладе С.Шальновой и в нынешнем - Р.Оганова получены при опросе ограниченной выборки респондентов. По-видимому, следует согласиться с мнением И.Чу-каевой, что достоверных статистических данных о состоянии здоровья врачей пока нет. Это связано с высоким процентом самолечения врачей, неизвестным процентом фиктивных «больничных листов», выписываемых иногда врачами друг другу, необращением за медицинской помощью пожилых врачей, скрывающих свои недуги из-за боязни потерять работу. Кроме того, редко, считает Ирина Чукаева, проводятся профилактические осмотры врачей.

И еще один очень важный аспект врачебного здоровья, прозвучавший в докладе Ирины Ивановны и не затрагивавшийся ранее, - невозможность подтвердить профессиональную природу болезней врача. А ведь профессиональные факторы риска, несомненно, присутствуют в его работе. С чем связан синдром выгорания у врачей терапевтических специальностей, «обслуживающих» порой до 20 и более больных в день, варикоз вен нижних конечностей у хирурга, неврозы и психопатии у психиатров? Почему заболеваемость туберкулезом у врачей в 3 раза больше, чем в популяции, а гепатиты у медицинских работников (включая медицинских сестер) диагностируются в 5-10 раз чаще? Может быть, стоит поискать профболезни врачей, а найдя, список их предъявить «кому надо»?

Справедливо в докладе указывалось на значение престижности дела, которым занимаешься. Престиж нельзя поднять только отраслевыми наградами, введенными в практику Ю.Шевченко в бытность его министром здравоохранения, или присуждением звания «Лучший врач года», одним из инициаторов которого является «МГ». Хорошее дело. Но, возвращаясь домой после чествования и похвал, лауреаты возвращаются к незаслуженно низкой зарплате и вынуждены оставлять ту специальность, в которой они были признаны лучшими. Такие случаи знает «МГ», потому что интересуется судьбой своих лучших врачей. Врач иногда «берет» не потому, что алчен, а из-за низкой самооценки, от осознания реальной непрестижности дела, которому посвятил жизнь. Возникает «психология сантехника» из недавнего нашего прошлого. Принося скудную зарплату в семью, врач-мужчина испытывает чувство униженности, вины, неполноценности. От этих «недугов» некоторые лечат себя курением, другие алкоголем, третьи бросают специальность. Факторами риска докладчик считает психологические перегрузки от плохой организации труда на рабочем месте, внеурочных часов работы, чрезмерной бумажной отчетности. Как результат - синдром выгорания. Что ж, о нем говорилось и год назад (профессор С.Гиляревский). Но о чем не говорилось годом раньше, так это о том, что врачи живут на 15 лет меньше, чем их пациенты. Выходит, жертвенное это дело для отечественных докторов - заниматься врачеванием.

Ирина Чукаева говорила о соматизированных формах профессионального (врачебного) стресса - головные боли, частые ОРВИ, болезни желудочно-кишечного тракта, алопеция, расстройства со стороны сердечнососудистой системы, АД чаще повышено постоянно, а не как у жителей больших городов - высокое, но мобильное.

И еще об одном новом синдроме поведала в своем докладе Ирина Ивановна - «синдроме вареной лягушки». Это когда лягушку бросают в горячую воду, она сначала сопротивляется, а затем, видимо, осознав безвыходность положения, затихает и смиряется со своей судьбой. Мы, врачи, считает докладчик, похожи на вареную лягушку - миримся с ситуацией, в которой оказались, а если сопротивляемся, то вяло и неэффективно.
Доклады Ж.Кобалавы, М.Гле-зер, В.Мареева дополнили нерадостную картину здоровья своих коллег.

По ряду показателей здоровье российских врачей хуже здоровья врачей заграничных. Индекс массы тела у первых больше, чем у вторых. То же - с частотой артериальной гипертензии. Удовлетворенность своей работой первые тоже испытывают почти в 2 раза реже своих зарубежных коллег.

Любопытный Этический кодекс отношения врача к своему здоровью, разработанный в 1995 г. Британской медицинской ассоциацией, привела в своем докладе Ж.Кобалава.

1. Врач не должен сам ставить себе диагноз и лечить самого себя.
2. Должен находиться под постоянным наблюдением своего участкового врача (врача общей практики - general practitioner).
3. Врач не должен быть родственником или коллегой по работе своего больного.
4. Врач не должен отказываться от назначенного ему лечения и т.д.

Не бог весть какие рекомендации, но все-таки забота о своих коллегах по цеху, проявленная профессиональной неправительственной организацией.

А что у нас? Изучая частоту ИБС и ХСН, М.Глезер, В.Мареев, еще раз указывают на большое значение стресса на рабочем месте врача как фактора риска. И перечисляются очевидные, впрочем, моменты - бумажный вал, порожденный ОМС, отсутствие возможности для профессионального роста, поощрения за хорошую работу, низкая самооценка. А итог - рекомендации (скорее, благие пожелания).

1. Прекращение курения. (А как еще справиться с постоянным стрессом - леденцы сосать?)
2. Регулярный контроль уровня гликемии, холестрина и других биохимических маркеров неблагополучия со здоровьем. (У себя по месту работы - в больнице, в участковой поликлинике? Где взять время, и кто оплатит расходы?)
3. Контроль артериального давления. (С этим проще. Купи электронный аппарат и измеряй хоть каждый день.)
4. Соблюдение диеты. (На рабочем месте, на суточном дежурстве? Разве что в отпуске.)
5. Принимать аспирин 75-162 мг в день, статины, престариум - снижают риск кардиоваскулярных проблем. (Аспирин - ладно. Остальное - денег стоит. Хватит ли их на это у врача?)
Воистину спасение утопающих- дело рук самих утопающих.

Синдром выгорания, неоднократно подчеркивалось во всех докладах, проистекает от стресса на рабочем месте, от его не устроенности, обилия бумажной документации, боязни сделать ошибку при ее заполнении, «ко
мандирский» стиль общения администрации ЛПУ со своими подчиненными, возобладавший в последнее время над уважительным отношением коллеги к коллегам. Администрацией также по-командирски командуют вышестоящие инстанции. А с ним, с этим синдромом выгорания, связаны врачебные ошибки (еще больше усиливающие стресс), небрежение к своим обязанностям, переносимое нередко на больных, конфликты с
коллегами, циничное отношение к своей профессии.

В первый день работы конгресса удалось побывать на симпозиуме, посвященному качеству жизни больного. Кстати, тоже новация в программе этого представительного форума. Поскольку, как следовало из вышеприведенных данных, почти 2/3 врачей больны, возникло желание экстраполировать эту категорию - качество жизни - на отечественных эскулапов.

«Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии». Так записано в одной из статей в журнале «Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова», пионера в изучении данной проблемы в нашей стране. Если проще, качество жизни -  это как сам больной, а
не только его врач, оценивает результаты лечения. Под «лечением» понимается не только назначенные медикаменты и процедуры, но и условия содержания (если речь о больнице), отношение персонала, характер контакта с лечащим врачом.

Оценка больным качества жизни после проведенного лечения может не совпадать при этом с оценкой полученного результата врачом.

Есть емкое английское слово «treatment», которое российскими врачами чаще всего переводится как «лечение». Оно имеет и другие значения - обращение (с кем-либо), обхождение. Каково «лечение», обхождение, обращение российского общества, государства с врачами, и какова характеристика их физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, то есть качество жизни, по результатам исследований, доложенных на двух симпозиумах в 2007 и 2008 гг.? Ответ представляется очевидным. Но врачей об их качестве жизни никто не спрашивает. И соответствующих исследований не проводит.

Очередной, XV по счету конгресс «Человек и лекарство» показал, что этот форум хорош тем, что не замыкается на узкоспециальных проблемах лекарственного лечения. В поле зрения его программ попадают темы, живо интересующие врачебное сообщество, о которых, может быть, не услышишь на съездах и симпозиумах, посвященных узко специальным проблемам органной патологии и методам ее лечения. Например, место врача общей практики в системе здравоохранения, медицина, основанная на доказательствах, патернализм или партнерство во взаимоотношениях врач - пациент, здоровье врача, врачебные ошибки, вопросы подготовки врача в медицинском вузе и непрерывного обучения на последипломном этапе. Следование этой тенденции, несомненно, обеспечит этому интересному и авторитетному форуму долгую жизнь и популярность среди врачей.

Рудольф АРТАМОНОВ, профессор.