Взгляд в будущее и реалии сегодняшнего дня

«Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» - под таким названием в Москве прошла 1-я Международная научно-практическая конференция, собравшая свыше тысячи участников, среди которых были ведущие ученые из Великобритании, Германии, Турции, Сербии, стран СНГ, России и конечно же врачи из всех регионов РФ, руководители органов управления здравоохранением, представители различных служб, занимающихся этой проблемой. Организаторы научно-практической конференции: Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова совместно с Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Российским обществом акушеров-гинекологов, Российской ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии, Европейским обществом гинекологов-онкологов (ESGO) и Европейской ассоциацией по цервикальному раку (ECCA). Организационный комитет и научный совет конференции были представлены ведущими специалистами Российской Федерации в области акушерства, гинекологии и смежных специальностей (онкологами, дерматовенерологами, инфекционистами, иммунологами, эпидемиологами и т.д.).

Конференция объединила, как отмечалось в приветственном адресе Президента РФ, авторитетных российских и зарубежных специалистов, представителей общественных организаций для компетентного профессионального обсуждения одной из насущных проблем современной медицины - охраны женского здоровья.

Рассматривался целый ряд аспектов, в том числе вопросы использования различных методов профилактики рака шейки матки, внедрения новых технологий ранней диагностики этого заболевания.

Как сказал директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии им. В.И.Кулакова академик РАМН Геннадий Сухих, открывая конференцию, ключевым словом стала именно «профилактика», потому что, несмотря на огромные успехи в лечении, беспрецедентные финансовые поступления из федерального бюджета во все области медицины, и особенно в охрану женского здоровья, мы до сих пор не имеем существенных результатов снижения заболеваемости раком шейки матки.

Ежегодно в мире регистрируется более 500 тыс. новых случаев рака шейки матки, 250 тыс. женщин умирает от цервикального рака. Распространенность его различна: в Бразилии, например, на 100 тыс. женского населения - около 80 случаев, в Японии - 22, в США - 11. Самые низкие показатели в странах Скандинавии, в Испании и др. - там, где хорошо организован скрининг (массовое обследование на выявление ранней патологии шейки матки).

В России этим тяжелым заболеванием страдают 12-13 из 100 тыс. женщин. Рак шейки матки занимает второе место после рака молочной железы как ведущая причина онкологической патологии у женщин репродуктивного возраста. Особенную тревогу вызывает ежегодный прирост заболевания среди молодых женщин - 2-5% и увеличение у них запущенных стадий рака шейки матки (за последние 10 лет - на 35-45%).

Термин «профилактика рака шейки матки», как заметил Г.Сухих, не нов, он звучал еще во времена существования Советского Союза. Остается в центре внимания и сейчас. Но наполнение его сегодня другое. Если раньше основными направлениями профилактики были снижение факторов риска и проведение скрининга, то сейчас присоединилась еще и вакцинация.

Вакцинация против рака шейки матки?! - удивятся некоторые наши читатели. - Разве такое возможно?

Теперь возможно. На конференции прозвучали результаты первых широкомасштабных исследований по вакцинации против вируса папилломы человека (ВПЧ), вызывающего рак шейки матки, вульвы, влагалища, проведенные за рубежом. Хотя еще несколько лет назад многое из того, о чем шла речь, было бы воспринято как фантастика, и даже, по выражению одного из зарубежных гостей, как «бред сумасшедшего».

Как отметила одна из руководителей конференции, член Европейского совета по профилактике рака шейки матки, заместитель директора НЦАГиП им. В.И.Кулакова, президент Ассоциации по патологии шейки матки и кольпоскопии профессор Вера Прилепская, проблема рака шейки матки изучается очень давно. Но только в начале 90-х годов Всемирная организация здравоохранения впервые признала как основную его причину вирус папилломы человека, а в 1996 г. констатировала факт, что рак шейки матки потенциально предотвратимое заболевание.

Более 50 лет, по словам профессора Галины Минкиной, единственным методом профилактики рака шейки матки являлась вторичная его профилактика - цервикальный скрининг, направленный на своевременную диагностику и лечение предраковых поражений шейки матки, но даже в странах с сильными скринин-говыми программами цервикаль-ный рак всё еще существует. Признание инфекционной природы цервикального рака поставило его в ряд заболеваний потенциально предотвратимых, в том числе и с помощью вакцинации.

Вирус папилломы человека - ведущая причина рака шейки матки. Выделено свыше 100 серотипов ВПЧ, при этом 13 из них считаются высоко онкогенными и находятся в причинной связи с возникновением рака шейки матки. Наиболее онкогенными являются вирусы типа 16, 18, 45, 41, 31, 33. Причем вирусы различного типа с различной частотой встречаются в различных странах. Например, в Японии достаточно часто регистрируется вирус типа 52, тогда как в России он практически не диагностируется.

Первой в мире зарегистрирована вакцина Гардасил. Она эффективна против основных онкогенных типов 16 и 18, вызывающих рак, и против 6 и 11, вызывающих генитальные кондиломы и предраковые диспластические состояния. Период наблюдения за вакцинированными женщинами составляет более 5 лет. Доказана 100-процентная иммуногенность вакцины и ее такая же высокая эффективность. Вакцина утверждена в государственных программах большинства развитых стран.

- Создание вакцин против вируса папилломы человека открывает новые возможности профилактики заболеваемости ВПЧ и раком органов репродуктивной системы, - сказала В.Прилепская. - Реализация этих возможностей во многом зависит не только от государственной политики, но и от каждого из нас.

В России вакцина Гардасил зарегистрирована в конце 2006 г. (сейчас готовится к регистрации еще одна - Церварикс). Опытом вакцинации против ВПЧ поделилась заместитель директора Научного центра здоровья детей РАМН профессор Лейла Намазова, отметив, что педиатры традиционно считают иммунизацию уникальной профилактической технологией. По мнению Л.Намазовой, только общая сплоченная работа педиатров и гинекологов может привести к тому, что население заинтересуется возможностью такой защиты.

- Путь, по которому мы должны двигаться, это применение противовирусных вакцин, - считает и директор Московского областного НИИ акушерства и гинекологии член-корреспондент РАМН Владислав Краснопольский. - Гардасил обладает тремя основными преимуществами: является квадривалентной, рекомбинантной вакциной, обладает возможностью перекрестной защиты в отношении 10 вирусов, ответственных за возникновение рака шейки матки. Важность использования вакцин совершенно очевидна.

Правительство Московской области выделило 120 млн руб. на 2008 г. для проведения вакцинации. И предусматривает наращивание финансирования на последующие годы. Соисполнителями программы является Министерство здравоохранения Московской области и МОНИИАГ.

- Без законодательных актов, - подчеркнул В.Краснопольский, - проведение эффективной массовой вакцинации невозможно.

В.Краснопольский высказал сожаление о том, что до сегодняшнего дня нет регламентирующих документов Минздравсоцразвития России, касающихся скрининга и обследования женщин во время беременности, документов, подчеркивающих необходимость проводить цитологическое исследование, кольпоскопию у этих женщин. По его словам, всё пущено на самотек.

Сегодня профилактика рака шейки матки должна начинаться с прививок, которые проводятся девочкам до начала половой жизни, - говорилось на конференции. Но, как отметила вице-президент Европейского общества гинекологов-онкологов профессор Весна Кесич (Сербия), вакцинация не должна являться заменой цитологического скрининга.

Представитель Минздравсоцразвития России профессор Олег Филиппов напомнил акушерам-гинекологам, что ежегодно в стране 23 тыс. женщин умирают от рака молочной железы, более 5,5 тыс. - от рака тела матки, более 6,5 тыс. - от рака шейки матки и 7,5 тыс. - от рака яичников, причем и рак шейки матки, и рак яичников может выявляться на ранних этапах. Он обратил внимание присутствующих на организационные аспекты работы, резервы ранней диагностики онкозаболеваний. Из 13 тыс. женщин, у которых верифицирован рак шейки матки, только у 3,5 тыс. он был распознан в ходе профилактических осмотров, а рак яичников - лишь в 1,5 тыс. случаев из 12 тыс.

- ВПЧ на сегодняшний день представляет весьма важную проблему не только для гинекологической, но и для акушерской практики, - сказала профессор Наталья Подзолкова (Российская медицинская академия последипломного образования). По ее словам, отмечается значительный рост папилломавирусной инфекции среди беременных женщин.

Инфицируемость ВПЧ нередко индуцирует самопроизвольное прерывание беременности, в 2 раза снижает успехи экстракорпорального оплодотворения. Даже если беременность пролонгируется, возникает целый ряд акушерских и перинатальных проблем. Папилломавирусная инфекция часто выступает весомым фактором нарушений развития эмбриона, осложнений гестационного процесса. ВПЧ также не безразличен для новорожденных.

Очень значимым является вертикальный и трансплацентарный путь передачи папилломавирусной инфекции от инфицированной матери плоду. Применение операции кесарева сечения отнюдь не профилактирует появление у новорожденных таких осложнений, как папилломамотоз гортани.

ВПЧ во время беременности дает самые разнообразные проявления. Среди тех изменений, которые выявляются у новорожденных, это чаще всего хроническая гипоксия, поражение ЦНС и др. В связи с этим предгравидарная подготовка женщин группы риска представляется особо значимой. В частности, у пациенток группы очень высокого риска целесообразно исследование антител к белкам S100, которые позволяют прогнозировать и вовремя провести профилактическое лечение тех изменений, которые можно ожидать у этой группы женщин.

- В сегодняшней практике выявление онкологических заболеваний идет по принципу обращаемости больных с теми или иными симптомами заболевания, - считает руководитель отделения онкогинекологии НЦ рентгенорадиологии РАМН профессор Лев Ашрафян. - Но это уже поздно. Если больной с 4-й стадией выявлен в ходе профосмотра, то какой же это профилактический осмотр. Это - упущенная, вовремя не диагностированная ситуация. По нашему анализу, 60% больных раком 3-4-й стадии в течение последних 6 месяцев посещали врачей акушеров-гинекологов, но при этом не было заподозрено заболевания и проведено обследование.

- Нужна коренная перестройка работы женских консультаций, - утверждает Л.Ашрафян. - Мне кажется, что это один из реальных путей, по которому сегодня можно строить раннюю диагностику рака репродуктивных органов.

По его мнению, скрининг может привести к снижению заболеваемости, но если он применяется в течение 10 и более лет.

Организации эффективных скрининговых технологий на конференции уделялось немало внимания. Акушеры-гинекологи широко используют в массовой диагностике предраковых заболеваний шейки матки мазок по Папаниколау, но сейчас внедряется в клиническую практику жидкостная цитология, ВПЧ-тест (так называемый Digene-тест), который позволяет определить количественное соотношение вирусов и наличие онкогенных вирусов у конкретной пациентки. Изучена значимость биомаркеров. Как сказал профессор Альберт Сингер (Великобритания), в некоторых странах уже внедрена спектрально-оптическая цифровая диагностика. Специальный прибор позволяет, как географическую карту, точечно, изучить шейку матки до лечения и в процессе лечения или наблюдения за больной и осуществлять скрининг в реальном времени.

Обычно для раннего выявления клеточных изменений на шейке матки используется, как уже упоминалось, цитологический мазок РАР. Но его чувствительность ограничена, мазок позволяет выявить лишь половину предстадий рака. Однако с помощью ВПЧ Digene-теста сегодня реально определить наличие ДНК типов вирусов высокого онкогенного риска еще до того, как станут заметными клеточные изменения шейки матки, то есть можно намного раньше выявить женщин с повышенным риском заболевания.

Как отметил профессор Альберт Сингер, появление современных методов детекции патологических изменений дает возможность проводить более точный скрининг. Эффективность традиционных скрининговых тестов в совокупности с новыми методами значительно повышается.

На сегодняшний день самым эффективным методом выявления ранних признаков рака шейки матки является анализ мазков РАР в комбинации с ВПЧ Digene-тестом. Последний широко используется в мире, а в США - как метод скрининга у женщин после 30 лет. В России тест доступен пока в небольшом числе высококвалифицированных учреждений, в том числе в НЦАГиП им. В.И.Кулакова. Оба этих метода необходимо применять совместно с проведением расширенной кольпоскопии. Как отметила в своем докладе «Кольпоскопия: вопросы стандартизации» координатор конференции доктор медицинских наук Светлана Роговская, метод кольпоскопии должен быть стандартизирован и использоваться в комплексной диагностике патологии шейки матки как неотъемлемая составляющая.

По мнению экспертов, разработка и внедрение программы вакцинации в широкую клиническую практику в сочетании с проведением регулярного скринингового исследования позволит значительно снизить частоту заболеваемости папилломавирусной инфекцией, заболеваемости и смертности от рака шейки матки.

На конференции огромное внимание уделялось не только практическим вопросам, но и научным исследованиям, результатами которых щедро делились и зарубежные, и российские ученые.

- Тот интерес, который во всем мире возник к проблеме рака шейки матки, поддерживается и у нас, - отметил Г.Сухих.

По инициативе НЦ акушерства, гинекологии и перинаталогии создана Ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии. Целями ее являются внедрение научных достижений в практику здравоохранения, подготовка врачей, организация конгрессов, семинаров, обучение врачей на рабочих местах, издание специализированной литературы, что успешно и осуществляется.

Ближайшие задачи, которые она ставит перед собой, - разработка единой стратегии профилактики предрака и рака шейки матки, подготовка кольпоскопистов в соответствии с международными стандартами по единой для страны программе, изучение и внедрение новых технологий, образование населения и врачей (результаты опроса 1500 врачей и 3 тыс. женщин, проведенного НЦАГиП, показали, что лишь 28% врачей знают о скрининге, 20% - о вакцинации, только 12% женщин информированы о том, что рак шейки матки связан с ВПЧ). Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова и Ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии выступили с инициативой возглавить направление по профилактике рака шейки матки.

Следует отметить, что конференция вызвала большой интерес. В дни, когда проходили мастер-классы, яблоку негде было упасть. Зал был заполнен и в последний день. Все участники, уезжая домой, тепло благодарили Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии за инициативу проведения столь важной конференции.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».