Клиническая статистика: владение или подчинение?

Статистика неотделима от развития цивилизации. Она пронизывает всю нашу жизнь, которая сегодня без статистики просто невозможна. Это аксиома. Вся доказательная медицина построена на статистике. Только достоверные величины убеждают в преимуществах того или иного метода диагностики и лечения. Однако статистика опасна, так как способна под маской цифр искажать действительность. Видимо, поэтому одни называют статистику «дурой», другие - «дышлом» («куда повернешь, туда и вышло»). В медицине сам по себе корректный математический аппарат при его клинически некритическом использовании может многое поставить с ног на голову.

Буду конкретен. Встречаемость той или иной симптоматики при патологии раньше характеризовали понятиями «чаще» или «реже», «больше» или «меньше» и т.д. Теперь клинициста вооружают статистикой «столько-то процентов» с десятыми, «такой-то показатель достоверности» и т.д. И это хорошо. Цифра всегда точнее слова. Но все же статистика отдельных проявлений клинической картины - количественная характеристика - не может заменить клинику болезни в целом - понятие синтетическое, качественное. Это относится не только к диагнозу, но и к прогнозу.

Самая точная статистика с использованием безукоризненных расчетов способна привести к абсурду, если начинает довлеть над клиническим мышлением. Вот примеры.

Величины «r» и «p», используемые для суждения о достоверности прогноза, вычисляются на основании частоты встречаемости признака. Чем чаще, тем значимее. Исходя из этого, казалось бы, бесспорного положения, в серьезном исследовании опухолей хиазмально-селлярной области по параметру «состояние сознания» получили достоверную разницу между значениями «оглушение» и «кома» для прогнозирования исхода. «Оглушение» имело гораздо больший вес для плохого прогноза, чем «кома». Абсурд клинически очевиден. Однако математически (сами расчеты были безупречны) доказывалось противоположное. А дело оказалось в том, что больные в оглушении встречались намного чаще, чем в коме. Опираясь на частоту признаков, и определили их прогностическую роль. Но как при этом допустимо забывать качество признака, что в конкретной ситуации несоизмеримо выше его общей распространенности? Ясно, что «кома» несравненно значимее для плохого прогноза, чем «оглушение». А при формальном применении математических правил получилось наоборот.

Авторы одной журнальной статьи подсчитали, что у больных с хроническими субдуральными гематомами, в жалобах которых не фигурировала «головная боль», рецидивы после оперативного вмешательства встречались чаще. И сделали вывод, что для прогноза лучше, когда больные с хроническими субдуральными гематомами имеют «головную боль», так как это позволяет с большей уверенностью предсказывать безрецидивное течение послеоперационного периода. Клиническое мышление никогда бы не допустило такого слепого подчинения статистике.

Если спросить у любого нейрохирурга: «Светлый промежуток при острых внутричерепных гематомах - это хорошо или плохо для прогнозирования жизни и ее качества?», ответ был бы один: «Бесспорно, хорошо, так как свидетельствует о том, что, кроме гематомы, нет других сопутствующих тяжелых повреждений вещества мозга». Дипломированный клиницист, в совершенстве владеющий компьютерной техникой, статистически проанализировал огромный материал по летальным исходам при эпидуральных и субдуральных гематомах. По цифрам оказалось, что те пострадавшие, у которых наблюдался светлый промежуток, погибали достоверно чаще, чем те, у кого светлый промежуток после черепно-мозговой травмы отсутствовал. Следовательно, заключил ученый, светлый промежуток при острых и подострых оболочечных гематомах является плохим прогностическим признаком. Нетрудно представить, с чем же на самом деле столкнулся исследователь: в больницах очень крупного города пострадавших, поступивших с внутричерепными гаматомами в тяжелом состоянии, оперировали сразу же, а поступивших в светлом промежутке наблюдали до тех пор, пока они не впадали в кому, то есть упускали время, а результаты запоздалых операций, понятно, давали высокий процент смертельных исходов.

С позиций клинического мышления, приведенных и многих других опасных и нелепых прогностических заблуждений легко было бы избежать.

Сейчас принято приводить средние значения различных показателей (возрастных, клинических, лабораторных, инструментальных и т.п.). Это важно и не вызывает возражений. Но когда, например, в исследование включают детей (до 14 лет) и стариков (75 лет и старше), автоматически складывают их возраст и делят на общее количество наблюдений, что научного может содержать полученная средняя цифра?

Медицинской статистикой, бесспорно, надо владеть и широко пользоваться, но не слепо подчиняться. Только при примате клинического мышления статистические выкладки обретают силу и приносят огромную пользу.

Леонид   ЛИХТЕРМАН,
профессор,
заслуженный деятель науки РФ.