Модернизация или приватизация?

Куда идет наше здравоохранение, благо или зло для доступной и бесплатной медицинской помощи уже вступивший с 1 января 2011 г. в силу, а с июля 2012 г. заработающий в полном объеме Фе деральный закон № 83-ФЗ («Коммерсанты поневоле», «МГ» № 24, 06.04.2011; «Здоровье на весах рынка», «МГ» № 35, 13.05.2011)? Чего ждать от закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», проект которого обсуждается сейчас в Интернете и который намечено принять до конца года? Эти вопросы, судя по редакционной почте и материалам собственных корреспондентов «МГ» в регионах, не дают покоя читателям газеты.

Действительно, что происходит? Грядет ли вслед за модернизацией приватизация лечебно-профилактических учреждений и превращение здравоохранения, говоря словами Президента РФ, «в одну из приоритетных экономических отраслей»?
 

Когда опустеют карманы пациентов…
Пожалуй, наиболее точно сформулировал эти опасения эксперт Общественной палаты РФ профессор Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Александр Лебедев на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы новой здравоохранительной политики (НЗП), общественного здоровья и здорового образа жизни в условиях модернизации отечественной экономики» в Общественной палате. Уже сейчас доля платных услуг, реализуемых бюджетными учреждениями, «перевалила за 50%, на повестке дня – приватизация, первый шаг к которой (Федеральный закон № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений») уже сделан», – заявил он.

Вместо ежегодного (и обязательного!) финансирования здравоохранения из федерального бюджета, бюджетов субъектов Федерации и муниципалитетов этим законом вводятся, как известно, денеж ные субвенции в рамках государственного или муниципального зака зов ЛПУ. За обещанное расширение экономической самостоятельно сти медикам придется заплатить отказом от бюджетных гарантий. А если по тем или иным причинам медучреждение не выполнит такой заказ? Если количество пациентов окажется больше, чем планирова лось, или их лечение потребует больших затрат, чем предусмотрено заказом? Откуда брать деньги? «Недостающие средства придется ис кать в карманах у пациентов», – вполне резонно полагает А.Лебедев. «Когда же опустеют и их карманы, придется выставлять на торги имущество учреждения-банкрота – как движимое, так и особо ценное не движимое, то есть здания медицинского учреждения, – продолжил экс перт. – С этого момента и начнет раскручиваться процесс скрытой приватизации объектов лечебно-профилактической сети чиновниками-бюрократами от организации здравоохранения и медицинского страхования».

«Мы избрали какой-то ретроградный путь развития здравоохранения», – заметил, выступая на конференции, и один из основоположников науки о социальных основах здравоохранения академик РАМН Юрий Лисицын. Он напомнил, что в США, например, 48% здравоохранения не является частным, в Великобритании государственными остаются 87% лечебно-профилактических учреждений, в Ита лии – 51%, в Канаде – около 75% . «Куда мы идем? Сегодня ориентация уходит из наших рук…», – развел руками ученый.

«Сейчас происходит предпродажная подготовка учреждений здравоохранения», – отвечает ему, но уже за «круглым столом» по мо дернизации здравоохранения ХII Международной научной конференции по проблемам развития экономики и общества, в которой мне так же довелось недавно участвовать, заведующий отделением онкологического клинического диспансера № 1 Департамента здравоохранения Москвы Владимир Власов. По его мнению, государственная программа медицинских гарантий уже сейчас «ничего не гарантирует».

Доступность медицинской помощи в Федеральном законе № 83-ФЗ «четко не обозначена ни по расстоянию, ни по времени», а у медработников «нет пока моти вации к труду», поэтому узкие специалисты в муниципальных образо ваниях «исчезнут скоро как класс». Это вынужден был признать за тем же «круглым столом» в Высшей школе экономики и первый заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Николай Герасименко.

Цель оправдывает средства?
А вот президент Стоматологической ассоциа ции России академик РАМН Валерий Леонтьев решительно не разделяет пессимистическое настроение своих коллег. «Избыточность государственного сектора – основной недостаток управления и руководства здравоохранением», – убеждал он участников конференции в Общественной палате. И не был одинок.

«Сейчас большинство учреждений живет в какой-то искаженной экономической ситуации. Она всех не устраивает, но в то же время удобна, потому что можно найти оправдание своей неэффективности в том, что смета маленькая или утвердили какие-то не те цели, – считает, например, первый заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по делам Федерации и региональной политике Галина Изотова. – Но те, кто умеет и хочет работать, будут иметь возможность формировать новую модель поведения, нацеленную на предоставление более качественных услуг. И к ним дети и пациенты пойдут».

Социальная ответственность государства за те сферы, где действие рыночных механизмов нецелесообразно, с вводом в действие Федерального закона № 83-ФЗ сохраняется, утверждает и советник Комитета Госду мы по вопросам местного самоуправления Людмила Пронина. «Еще один немаловажный момент, – добавляет она, – исключаются серые схемы оказания платных и бесплатных услуг, нелегитимные финансовые потоки». Напомню, что в соответствии с Федеральным законом № 83-ФЗ в здравоохранении, как, впрочем, и в бюджетной сфере в целом, государственные (муниципальные) учреждения будут с июля 2012 г. работать в но вом статусе: казенных, бюджетных, автономных. В этой связи около 330 тыс. сегодняшних бюджетных учреждений поменяют вскоре свой статус. Что касается статуса действующих ныне автономных учрежде ний, то он будет также несколько подкорректирован, в некоторых случаях им придется стать казенными или бюджетными учреждениями.

В любом случае, полагает большинство медиков – авторов писем в редакцию, 83-й Федеральный закон несет смертный приговор общедоступному здравоохранению в нашей стране. Вводимый им принцип подушевого финансирования делает экономически невозмож ным существование ЛПУ в деревнях и даже небольших городах. А это – не что иное, как вполне осознанная и масштабная попытка покончить с социальными достижениями, накопленными в России на протяжении ХХ века, пишут читатели «МГ».

Можно, конечно, не соглашаться с такой категоричностью, понят но, что реформа не ставит цель разрушить систему здравоохранения. Но у этой самой системы есть такие лакомые кусочки, на которые всегда найдутся желающие…

Переведенные на рыночные принципы функционирования, бюджетные учреждения здравоохранения превратятся с реализацией Федерального за кона № 83-ФЗ в субъекты предпринимательской деятельности. Иначе быть не может. А главная цель предпринимательства, как известно, – получение прибыли. Если ЛПУ государственный или муниципальный заказ будет выгоден, оно возьмется наряду с другими видами деятельности за его выполнение. Сочтет невыгодным – ограничится минимумом усилий, действуя на грани фола.
 
А как только собственником такого ЛПУ станет бюрократ от медицины или ОМС, основной его целью вообще станет, согласно законам рынка, извлече ние прибыли любой ценой и любыми средствами.

Цыплят по осени считают
Идея отстранения государства от непосредственного участия в реализации социальных гарантий давно витала в коридорах власти (вспомним хотя бы принятый еще в 2006 г. Федеральный закон № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях»).

А тут вот ведь какая незадача: в прошлом году государство при ватизировало, по данным Минэкономразвития России, лишь 10% от запланированных к продаже активов. На продажу были выставлены акции тысячи компаний, но инвесторы нашлись только на 120 из них. При этом наибольшим спросом пользовались предприятия агропромышленного сектора, сферы услуг(!), куда давно и прочно причислено здравоохранение, и издательского дела.

Общий же объем средств, которые государство планирует выру чить в ближайшие годы за приватизацию своих активов, составляет 1,8 трлн руб. Согласитесь, цифра серьезная, особенно если учитывать, что в 2011 г. объем таких сделок составил только 10 млрд руб.

Реагируя на многочисленные возражения противников Федерального закона № 83-ФЗ и модернизации (или приватизации?), Президент РФ задал руководителям профильных министерств на посвященном этим вопро сам специальном совещании «пакет» вопросов, суть которых сводится к одному: не будет ли хуже, как опасается народ? Ведь врачи до сегодняшнего дня считаются лояльными сторонниками нынешней партии власти – «Единой России»…

Сегодня же эта власть делает весьма рискованный шаг, пытаясь одновременно снять с себя расходы на социальную сферу и сохранить лояльность людей. Когда в прессу проникли первые сообщения о подготовке нового закона, изменяющего правила государ ственного регулирования этой сферы, многие просто отказывались ве рить, что подобный документ может быть принят, что он затеряется в думских бюрократических лабиринтах. Или же его не одобрит Совет Федерации, не подпишет глава государства.

Но вот Федеральный закон № 83-ФЗ уже вступил в силу. Модернизация здраво охранения набирает темпы, как в федеральном центре, так и в регио нах. Принят новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», идет обсуждение проекта еще одного базового для здравоохранения федерального за кона – «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на подходе законопроект о защите прав пациентов…

В то же время на всех уровнях власти нас сегодня убеждают, что всё будет хорошо – бесплатная медицина останется, а реформа затея на ради того, чтобы ЛПУ заработали денег в дополнение к государственному финансированию, чтобы они конкурировали в борьбе за качество медицинской помощи. Отчитываясь в Государственной Думе о работе правительства за 2010 г. , премьер-министр Владимир Путин так прямо и заявил (цитируется без купюр):

«Хочу также напомнить, что уже принят закон, изменяющий механизм финансирования бюджетных учреждений (83-ФЗ. – К.Щ.). Для внедрения новой модели предусмотрен переходный период с 1 января этого года до 1 июля 2012 г. Смысл проводимой реформы бюджетных учреждений, хочу еще раз это сказать, ничего общего не имеет с разного рода мифами о приватизации бюджетной сферы, об увольнениях лишних сотрудников или всеобщем введении платных услуг. Хочу еще раз подчеркнуть: государство будет финансировать учреждения образования, здравоохранения, культуры, но на основе государственного заказа на оказание услуг, с четким описанием их объема, требований качества, условий для их предоставления.

Надо положить конец ситуации, когда на бумаге гарантирована бесплатная услуга, а на деле идут поборы в школах, больницах, социальных учреждениях. Граждане должны получать гарантированные услуги бесплатно, а государство предоставлять бюджетным учреждениям, конечно, достойную оплату за предоставленные хорошие по ка честву услуги. Тогда с них можно будет строго спрашивать за качество работы.

При этом сами учреждения будут обладать большей самостоятельностью в расходовании полученных средств, в том числе смогут направить дополнительные деньги на поощрение лучших специалистов. И там, где такой эксперимент проводится, это, на самом деле, и происходит».

Что ж, поживем, увидим. Цыплят, как известно, по осени считают. Может, действительно, получится не «как всегда» и появится реаль ная конкуренция между медучреждениями, а у пациентов будет реальный выбор? А пока, если судить по почте газеты, ни новая форма собственности, ни новые способы оплаты гарантированной медицинской помощи по большому счету неинтересны и непонятны не только больным, но и многим врачам…

Константин ЩЕГЛОВ, обозреватель «МГ».