Commotio cordis

Фибрилляция желудочков, могущая привести к внезапной смерти, вызванная тупым, непроникающим и часто непреднамеренным ударом в грудную клетку без повреждения ребер, грудины или сердца (при отсутствии кардиоваскулярного заболевания), обозначается как commotio cordis (СС), или сотрясение сердца. Этот термин впервые был применен в XIX веке, хотя само явление описано ранее. В древнем китайском боевом искусстве диммак, например, удары в левую часть грудины вызывали внезапную смерть противника. Отсутствие структурного повреждения сердца отличает commotio cordis от cardiac contusion (ушиб сердца), при котором чрезвычайно сильный удар приводит к травматическому повреждению миокарда и грудной стенки над сердцем.

Спорадические случаи СС ранее описывались в медицинской литературе, главным образом, в контексте несчастных случаев на рабочем месте. Сегодня медицинское сообщество стало более осведомленным об СС как важной причине случаев внезапной сердечной смерти у детей, подростков и юношей, наиболее часто во время участия в спортивных соревнованиях.

Продолжающийся интерес к СС и его трагическим последствиям стал очевиден в результате эпидемиологических и многочисленных экспериментальных лабораторных исследований. В New England Journal of Medicine (2010) помещен обзор Barry J.Maron и Mark Estes, посвященный клинике, предполагаемым механизмам, профилактике и лечению СС.

Распространенность. Точная частота СС неизвестна из-за отсутствия систематических и официальных сообщений, но на основании данных National Commotio Cordis Registry оно находится среди самых частых кардиоваскулярных причин внезапной смерти у молодых атлетов после кардиомиопатии и врожденных артериокардиальных аномалий. Несомненно, об СС сообщается редко, но возрастает признание увеличивающейся его частоты и, возможно, оно встречается чаще, чем об этом думают.

Эпидемиология. СС чаще наблюдается у детей и подростков (средний возраст 15 лет). Согласно данным NCCR, 26% всех жертв СС были младше 10 лет и только 9% - в возрасте 25 лет и старше. Эта патология редко встречается среди лиц черной расы или девочек и женщин. 95% жертв СС -мальчики и мужчины, 78% - представители белой расы. СС становится результатом удара по грудной клетке при занятии различными видами спорта (бейсбол, футбол, крикет, хоккей на траве и с шайбой), иногда при столкновении с другим атлетом, что чаще всего происходит с детьми младше 15 лет.

Этиология. Хотя кардиоваскулярный коллапс является в сущности мгновенным, 20% жертв столкновения остаются физически активными в течение нескольких секунд после удара (продолжают ходить, бегать, кататься, бросать мяч или даже говорить), что отражает индивидуальную толерантность к устойчивой желудочковой тахиаритмии. При игре в бейсбол СС часто возникает, когда игроку попадают в грудь мячом. А в хоккее защитник может намеренно подставить свою грудь, чтобы отразить бросок соперника. Игроки в хоккей на траве подвергаются большему риску получить СС.

25% случаев СС имеют место при занятии спортом на отдыхе. Жертвами часто становятся дети до 10 лет. В 25% случаев СС возникает без участия в спортивных играх (например, удар в грудь качелями).

СС обычно (но не всегда), заканчивается летально, несмотря на то что при этом отсутствуют структурные повреждения сердца. Спасти пострадавшего с помощью кардиореспираторной реанимации или дефибрилляции удается только в 25% случаев. Исход зависит от обстоятельств, при которых происходит СС. Смерть чаще всего связана с отсутствием свидетеля, способного оценить угрожающую жизни природу коллапса и начать энергичное и своевременное оказание помощи.

В последнее время частота выживания пострадавших достигает 30%. Эта положительная динамика, как полагают, связана с возросшей осведомленностью публики о данной патологии и возросшей доступностью автоматической внешней дефибрилляции и ранней активации системы выживания: звонок в службу спасения и начало кардиореспираторной реанимации, дефибрилляции и других мер жизнеобеспечения.

Некоторые случаи могут иметь абортивное течение, когда удар не вызывает длительной аритмии. Пример с профессиональным хоккеистом, который был доставлен в больницу сразу после удара в грудную клетку, так как у него развился коллапс: была выявлена брадиаритмия, в течение нескольких минут пострадавший вышел из коллапса и его состояние нормализовалось.

Патогенез. СС в первую очередь вызывает аритмию, которая является следствием генерации энергии от удара в прекардиаль-ной зоне и изменяет электрическую стабильность миокарда, что приводит к фибрилляции. Такое представление о механизме СС подтверждено в эксперименте. Было показано, что при СС запускается активация n. vagus и наступает спазм коронарных артерий.

Дальнейшие исследования определили, что имеет значение и время удара в грудную клетку: СС происходит, если удар произошел в пределах узкого окна от 10 до 20 мс перед зубцом Т, как раз перед его пиком (занимает всего 1% сердечного цикла) то есть в самый электрически уязвимый период, когда гомогенная дисперсия реполяризации наибольшая и провоцирует чувствительный миокардиальный субстрат к фибрилляции.

Энергия воздействия, ассоциированная с СС, включает в себя широкий спектр: скорость удара, размер, форма и вес спортивного снаряда. Хоккейные шайба и мяч развивают скорость до 145 км/час. Смерть ребенка может произойти и при меньшей скорости. Твердые, малые, шарообразных форм метательные снаряды могут оказаться наиболее опасными. Предрасполагающими факторами у юных лиц могут быть физические характеристики -стенка грудной клетки относительно тонкая, развитие ее не завершено, слабо развита межреберная мускулатура, что способствует появлению аритмии при ударе. Кроме того, дети чаще взрослых подвергаются риску подобного удара, а следовательно и риску СС.

У взрослых грудная клетка крепче, и этим объясняется, что частота СС при таких видах спорта, как кикбоксинг и бокс, составляет всего 5%. В боксе играет роль и то, что удар наносится в перчатках, что позволяет смягчить его силу.

Вопрос о том, не зависит ли вероятность СС от индивидуальной вариабельности длины интервала QT, рассматривается, но ответ остается пока неопределенным. Атлеты, чей удар привел к СС, не дисквалифицируются.

Профилактика. Риск СС ассоциирован с образом жизни и поэтому может быть устранен. Одна из мер профилактики - просвещение населения. Следует знать, что важно избегать удара в область сердца. Даже непреднамеренный, казалось бы, несильный удар, сделанный без злого умысла, может вызвать угрожающую жизни человека аритмию. Однако при очень многих обстоятельствах может возникнуть СС, устранение которого нереально. Организованный спорт предоставляет наибольшие возможности для предотвращения СС. Например, риск может быть значительно уменьшен посредством обучения молодых игроков в бейсбол способам уклониться от летящего мяча. Хоккеистов следует предостеречь от блокирования бросков, подставляя свою грудь. Усовершенствование спортивного снаряжения также может помочь предотвратить СС. В бейсболе для юных спортсменов (младше 13 лет) предлагается более мягкий мяч. Прямая связь между твердостью мяча и вероятностью желудочковой фибрилляции продемонстрирована в экспериментальных условиях. Также наполненные сжатым воздухом мячи, применяемые в футболе, теннисе и баскетболе, редко ассоциируются с СС (около 4% случаев смерти, вызванной спортивными снарядами).

Как превентивная мера СС в некоторых видах спорта применялись грудные протекторы. Однако наблюдения показали, что широкое применение протекторов не предотвращало случаев СС и аритмии после удара в грудную клетку. В самом деле, доступные в настоящее время грудные протекторы могут создать ложное чувство безопасности. Зарегистрированные случаи показывают, что 20% жертв СС в соревнованиях по футболу, бейсболу, хоккею носили снаряжение, которое рекламировалось как защита против травматических повреждений грудной клетки. В ряде смертельных случаев от СС при игре в хоккей на траве удар мячом пришелся прямо в грудной протектор. Это говорит о том, что материал для протектора был неадекватным либо просветы в грудных протекторах предоставляют спортивному снаряду доступ в прекардиальную область. Например, в хоккее, когда игрок поднимает руки вверх, протектор перемещается в том же направлении, «позволяя» шайбе попасть в незащищенную область груди.

Чтобы быть эффективными, грудные протекторы должны рассеивать энергию, действующую на прекардиальную область. В экспериментальных условиях механическая модель, которая может рассеивать силу удара в грудную клетку, увеличивая поверхность соприкосновения, была наиболее эффективна в предотвращении СС. Протекторы, наполненные газом, не обеспечивают надежную защиту от СС. Их материал недостаточно прочен и резистентен. В настоящее время применение таких протекторов для игроков в хоккей и в бейсбол ограничено. В идеале протекторы грудной клетки должны быть длительного использования, конкурентоспособны для широкого круга видов физической активности, комфортны для атлетов и иметь доступную цену.

Наружные дефибрилляторы, обладающие реальной способностью спасать жизнь, должны быть всегда в наличии на спортивных соревнованиях и во время тренировок юных спортсменов, у которых велика вероятность получения СС.

Рудольф АРТАМОНОВ.