Между «правильной» и «неправильной» медициной

«Искусство врачевания» – эти слова присутствуют в названии книги известного американского кардиолога Бернарда Лоуна. Полное название книги – «Утерянное искусство врачевания» (1996). Автор и его книга уже были упомянуты профессором Л.Лихтерманом (см. «МГ» № 30 от 27.04.2011) в его отклике на интервью в «МГ» доктора А.Мясникова с пугающим названием «Жизнь медицины – в смерти искусства?» (см. «МГ» № 26 от 13.04.2011). Прочитав интервью современного доктора, закралась мысль, – а ведь прав Б.Лоун: искусство врачевания утеряно. Утеряно не только в нашей стране, но и в так расхваливаемой А.Мясниковым американской медицине.

А где же совесть?

Скажу сразу, что всё изложенное успешным доктором о стандартах, алгоритмах, доказательной медицине, обеспечивающих «правильную» медицину «у них» я полностью поддерживаю. Частично согласен и с тем, что «у нас» каждый врач сам себе стандарт и алгоритм, а все (ну, зачем же так скопом?) остальные ничего не понимают в медицине и т.д.

Не понял, причем здесь искусство, так часто повторяе мое всеми участниками дискуссии. Вечный вопрос: медицина – это наука или искусство, с моей точки зрения, обусловлен различным толкованием понятия «искусство». Определений много, но одно из них звучит следующим образом. «Искусство – это высокая степень уме ния, мастерства в любой сфере деятельности» (БСЭ, 1990). Именно такое определение подразумевается, когда говорят «искусный врач», «прекрасный врач». А выдумывание «велосипеда» – это «художественное творчество во всех его проявлениях» (там же). Вот если врач вместо установленных экспертами-специалистами стандартов начинает придумывать свои, основанные на собственном многолетнем опыте в районной или даже городской больнице стандарты, то это никакого отношения к «правильной» медицине не имеет и попахивает шарлатанством.

Теперь о том, что меня (и не только) насторожило и даже напугало в рассуждениях доктора А.Мясникова – отношение к больному человеку, а точнее, стремление вообще не видеть человека, но только его заболевание. Фраза из интервью: «Кто он, что он и как его зовут – я знать не знаю и знать не хочу!». Это уже позиция, девиз. Профессор Л.Лихтерман в своей статье после этой фразы даже сравнил автора с ветеринаром, тем самым обидев «правильных» айболитов. Хороший ветеринар обязательно спросит у хозяина, как зовут его собачку, котенка, даже крокодильчика и постарается расположить к себе добрыми словами и ласковым обращением. Уверен, что те из будущих врачей, кто прочитал замечательную книгу английского ветеринара Джеймса Хэрриота «О всех созданиях больших и малых», стали лучше относиться к людям.

Совершенно не согласен с А.Мясниковым по поводу того, что «не бывает медицины российской, французской и т.д.» Конечно, все люди имеют одинаковое строение и функции, болеют одними и теми же заболеваниями и похожими средствами лечатся. Но вот что каса ется отношения к себе, к своему здоровью, к врачам и к медицине в общем – в разных странах всё это происходит по-разному. Сам автор противоречит своим словам, рассказывая, какие «трудности» пред ставляют наши земляки в роли пациентов зарубежным эскулапам. Они во всем сомневаются, задают много вопросов. А как же иначе? Здоровье-то свое. Уверен, что и американцы, французы и далее по списку тупо идут на операцию или глотают пилюли, назначенные «правильным» врачом, не интересуясь, что это и какие могут быть по следствия. «Информированное согласие» – это ведь не российское изобретение. Другое дело, что при «неправильной» медицине, к тому же еще и бедной, отношение к затурканному трудной жизнью больно му должно быть более сердечное. Д.Голсуорси в своей «Саге о…» написал: «Чем беднее люди, тем больше надо считаться с их чувствами». Эти слова полезно знать не только врачам, но и тем, кто нами руководит.
 
Удивление вызвал и такой пассаж нашего земляка: «Если он (врач) сделал всё по стандарту, но больной умер, то у врача проблем не будет». Надеюсь, что под проблемами подразумеваются судебное преследование или финансовые потери. Простите, а совесть? Или такое качество у «правильного» врача осталось в прошлом и может считаться анахронизмом? Михаил Михайлович Дитерихс, российский хирург начала XX века, в своей книге «Душа хирурга» писал: «Суд людской однократен, скор и милостив; суд совести бесконечно повторяем, почти непрерываем и совершенно беспощаден». Совесть врача предупреждает от повторения ошибок.

Больше доверительных отношений!
В хваленых Соединенных Штатах медицина, конечно, лучше на шей, больные и врачи защищены надежнее «от дурака» (так у автора), оборудование более современное и многое еще. Но не корректно все-таки в качестве аргумента «правильной» медицины приводить продолжительность жизни американского 75-летнего дедушки, играющего с 15-летним внуком. Думаю, что Александр Леонидович Мясников (младший) и сам хорошо знает, что от медицины здоровье гражданина зависит только на 10%, а остальные 90% зависят от самого человека и условий его жизни.

Из многих источников известно, и никто этого в США не скрывает, что американские врачи допускают достаточно много ошибок в своей работе. С небольшими вариантами приводятся такие цифры: ежегодно допускается около 1 млн неправильных действий, около 200 тыс. человек из-за них уходят из жизни. У нас такой статистики нет, но, видимо, мы можем побороться за лидерство с зарубежными коллегами.

Врачебные ошибки неизбежны в любой стране со всяким уровнем медицины, но наиболее часто конфликты между врачом и пациен том связаны с отсутствием добросердечных отношений между ними, и это также относится к врачебным ошибкам этического характера. Всё тот же мудрый Б.Лоун считает, что три причины приводят к судебным тяжбам между врачом и пациентом. Он так их назвал: альтруизм, что бы врач в следующий раз не допустил подобных ошибок; отсутствие откровенной информации о причине возникших осложнений или неблагополучного исхода; желание получить денежную компенсацию за неправильные действия. По сути, все причины обусловлены отсут ствием доверительных отношений между сторонами конфликта.

Именно доверительные отношения очень важны для российского больного. Граждане США, Германии, Финляндии, Франции – люди дисциплинированные, больше доверяющие врачам. Они четко выполняют врачебные назначения и рекомендации: вовремя принимают лекар ства, бросают курить, совершают прогулки, спокойнее соглашаются на предложенную операцию и т.д. А российский пациент прежде всего десять раз перепроверит рекомендации у соседей, знакомых и при возможности у других врачей.

И слово лечит

Поделюсь собственным опытом. Несколько десятков лет провожу консультативный прием в детской поликлинике, бесплатный и по свободной записи. Примерно 50% времени я занимаюсь больными и их родителями, которые уже побывали на приеме у специалистов в районной поликлинике. Правильный диагноз установлен, операция на значена. Речь идет о заболеваниях видимых, частых и не представ ляющих сложностей в распознавании (грыжи, водянки, неопущенные яички и т.п.). Ко мне они пришли с вопросами: действительно ли нужна операция, насколько она опасна, под каким обезболиванием ее будут делать и т.д. На большинство вопросов они уже получили ответы у хирурга в поликлинике, но, может быть, это не так, и я скажу что-то иное. Профессор – пожилой, вежливый и всё расскажет подробно, не раздражаясь, и родителям станет легче.

В последнее время родители приходят, получив информацию о заболевании своего ребенка из Интернета. Вот это – беда: сколько статей, столько и мнений и о возрасте, когда нужно оперировать, и вообще, может быть, не надо.

Приходится долго и подробно объяснять, поче му мы делаем в этом возрасте, а не в другом, и многое еще. Не счи таю, что такие разговоры – зря потраченное время. Просветительская функция – такая же наша работа, как и всё остальное, однако все-таки лучше, когда хотя бы в своей стране существует обоснованный стан дарт, конечно, с поправками на состояние самого больного. Приходиться встречаться и с фактами дремучего невежества. Как-то при шла на прием мама с 6-летним сыном, у которого имелась двухсторонняя врожденная паховая грыжа гигантских размеров. Мама – клинический ординатор по общей хирургии. На вопрос, почему так поздно, не смущаясь и без самооправдательной иронии, объяснила, что заговаривали грыжу у какой-то бабушки. С сожалением замечу, что такие профессии родителей наших пациентов, как врач, учитель, могут быть отнесены к факторам риска по отношению к здоровью своих детей.

Поэтому, при нашей российской недисциплинированности, дефиците специалистов, особенно в сельских районных больницах, технологической бедности, разговорный жанр в общении с пациентами становится основным. Наши больные должны вызывать не раздражение, а сочувствие и, простите, даже жалость. Не следует забывать, что многие функциональные расстройства здоровья хорошо лечатся словом.

С чем я еще согласен с А.Мясниковым, система здравоохранения в России должна меняться в «правильном» направлении. Процесс этот длительный, но как бы долго он ни продолжался и чем бы ни за кончился, медицина в России должна быть с человеческим лицом: лечить надо болезнь у больного.

Игорь ГРИГОВИЧ,
заведующий кафедрой детской
хирургии Петрозаводского
государственного университета,
профессор.