Не видно фактов, воздуха ученого

В «МГ» № 68 от 08.09.06 была опубликована статья главного фтизиатра Комитета по охране здоровья населения администрации Новгородской области профессора А.Карпова «От нищеты до туберкулеза один шаг». Автор обосновывал справедливость отмены системы когортного анализа выявленных больных туберкулезом и их лечения, внедренной в практическое здравоохранение приказом МЗ РФ № 50 от 13.02.04 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза». За сохранение когортного анализа (см. «МГ» № 2 от 12.01.07) выступил заведующий отделением Центрального НИИ туберкулеза РАМН кандидат медицинских наук Л.Капков.

А.Карпова поддержала директор Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Росздрава профессор Ю.Михайлова статьей «Россия - не Африка» («МГ» № 22 от 28.03.07). И предложила новую тему для дискуссии.

Сегодня свой взгляд на ситуацию с заболеваемостью туберкулезом и особенности работы фтизиатрической службы излагает Л.Капков.

Остановимся на отдельных положениях статьи профессора Ю.Михайловой.
1. Заголовок «Россия - не Африка» - образный, но не совсем соответствует туберкулезной эпидситуации в мире. ВОЗ ежегодно публикует список 22 стран, на долю которых приходится примерно 80% от оценочного числа новых случаев туберкулеза всех форм, выявленных в мире. В списке значится и Россия. Из 61 страны Африки и государственных образований в этом списке числится только 9 государств. По итогам 2005 г. эффективность выявления больных туберкулезом и их лечения в 8 государствах Африки (Нигерия, Южная Африка, Кения, Эфиопия, ДР Конго, ОР Танзания, Уганда, Мозамбик) значительно выше, чем в России.

2. Микроскопия «...является достаточно грубым способом исследования...». В Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 г., соавтором которого является и Ю.Михайлова, на стр. 120 дана высокая оценка обсуждаемому методу. В территориях, «...работающих по программе ВОЗ, показатели положительной диагностики туберкулеза по мазку мокроты достигли 40-50%...». «Это значительно превышает среднероссийский показатель, составляющий 26,1». Так что проблема заключается не в способе, а в умении им пользоваться.

3. По мнению автора статьи, по рекомендациям ВОЗ можно лечить только бациллярных больных. Это не соответствует действительности. В 1992 г. ВОЗ была принята Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, -МКБ-10. Новая классификация случаем туберкулеза стала признавать наряду с туберкулезом органов дыхания, подтвержденным бактериологически и гистологически, туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически.

Напомню читателю, что прежде чем приступить к внедрению новой модели борьбы с туберкулезом, тщательно и коллегиально обсуждалось теоретическое обоснование предстоящей работы, для каждой территории составлялась индивидуальная программа, которая согласовывалась с региональным органом управления здравоохранением и Минздравом РФ. В приказе Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 352 от 19.12.95 «О реализации программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии» в Ивановской области» (первой пилотной территории) на стр. 6 напечатано: «Больные категории 3 (впервые выявленные больные туберкулезом легких без бактериовыделения) - начальная интенсивная фаза проводится 3 препаратами: изониазидом, ри-фампицином и пиразинамидом в течение 2 месяцев, фаза продолжения лечения осуществляется двумя препаратами: изониазидом и пиразинамидом в течение 2 месяцев». Аналогичного содержания был приказ Минздрава РФ № 171 от 29.05.97 по Томской области -вторая пилотная территория. В дальнейшем форма утверждения программ для каждой территории была изменена, но лечение больных, не выделяющих микобактерии туберкулеза, всегда сохранялось.

Внедрению программы предшествовало обучение медицинского персонала на местах по модулям (учебным пособиям) ВОЗ, изданным в 1994 г. В модуле «А2 Химиотерапия туберкулеза» на стр. 40 дано описание лечения больных 3 категории - больных, не выделяющих БК+.

4. Юлия Васильевна считает DOTS одной из причин распространения лекарственно-устойчивых
форм туберкулеза: «Доказательством служит рост ее в территориях, даже работающих в рамках DOTS». У нас другая точка зрения.

А) В очагах туберкулезной инфекции резко сократилось проведение текущей и особенно заключительной дезинфекции (до 30,0-40,0%). В чем причина? Отсутствие дезкамер, но чаще финансовых средств для оплаты дезинфекции.

Б) Резко сократилось предоставление жилья по эпидемическим показаниям бациллярным больным. Выведение бациллярных больных из общежитий и коммунальных квартир, в которых проживают дети, уменьшилось с 57,2% в 1985 г. до 9,0% в 2004 г. Остальным 4786 больным в 2004 г. было предоставлено «право» заражать туберкулезом окружающих граждан. Один бациллярный больной в течение года может стать источником заболевания 8-10 человек.

В новой форме № 33 с 2005 г. исчезла информация о предоставлении жилья бациллярным больным туберкулезом. Закон, гарантирующий право бациллярных больных на получение бесплатного индивидуального жилья, в России не отменен, но и не действует. Наличие в учетной форме № 33 информации о выведении бациллярных больных из общежитий, коммунальных квартир давало право фтизиатрам на местах и их кураторам требовать от администрации предоставления жилья больным туберкулезом. Вопрос предоставления жилья всегда решался с большим трудом. Сейчас, при отсутствии официальной информации, он перестал вообще решаться. Впервые в нашей стране запрет на гласность о статистических показателях, характеризующих эпидситуацию по туберкулезу и проводимых противотуберкулезных мероприятиях, был введен в 1932 г. и просуществовал более 50 лет. Запрет, введенный в 30-е годы, мы объясняем сокрытием от общественности обострения эпидситуации по туберкулезу в период построения социализма тоталитарным режимом. А чем объяснить запрет настоящего времени?

Заболеваемость туберкулезом населения России, находящегося в контакте с бациллярными больными, с 1985 г. по 2004 г. возросла в 3 раза - с 263,4 до 814,6 на 100 тыс. контактного населения. Рост заболеваемости среди контактных, как и рост общей заболеваемости, начался за 5 лет до начала внедрения адаптированных к российским условиям рекомендаций ВОЗ. Но и это еще не все.

В) В нашей стране ежегодно сообщается о госпитализации бациллярных больных, состоящих на учете на конец года, то есть на 31 декабря. За период 1985-2005 гг. госпитализация бациллярных больных туберкулезом органов дыхания сократилась с 92,0 до 77,1%. В 2005 г. на 31.12.05 на учете были 121 869 больных из них 27 835 больных в течение года не были госпитализированы и являлись источником распространения инфекции. Но в течение года бациллярных больных было значительно больше. Вместе с умершими и выбывшими из района обслуживания диспансерами общая численность бациллярных больных составляла 157 142 человека в 2005 г. Но сколько из них госпитализировано в течение года, неизвестно. Мы полагаем, что реальная цифра негоспитализированных больных должна быть значительно больше 27 835 человек. Известно, что госпитализированные бациллярные больные не находятся полный календарный год в стационаре. Кроме того, бациллярные больные, госпитализированные в стационар, свободно могут покинуть его.

Отсутствие четкого учета госпитализации способствует снижению требовательности к обязательной госпитализации бациллярных больных, и они продолжают распространять инфекцию.

Г) В настоящее время государство полностью обеспечивает больных препаратами первого ряда. Препаратами второго ряда -частично. Не все больные из-за отсутствия препаратов второго ряда завершают курс начатого лечения. В течение последних лет 7,5-8,8% больных прерывали курс химиотерапии, 4% выбывали из зоны кура-ции диспансера, но оставались в России. Не во всех учреждениях соблюдается рекомендуемый ВОЗ контроль за приемом препаратов. Вот неполный перечень только организационных причин, способствующих росту лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

5. Целая колонка статьи посвящена преимуществам российской статистики, российских стандартов лечения над западными. Но делается это без приведения конкретных данных. Например, по мнению профессора, «... наша российская статистика как раз-таки позволяла отслеживать эффективность противотуберкулезных мероприятий, начиная с профилактики и заканчивая выздоровлением больных, причем наиболее объективно». Приведем пример формирования «наиболее объективного» показателя эффективности лечения - «абациллирование».
 
По существующей в нашей стране традиции показатель рассчитывается не на реально существующую общую численность бациллярных больных, наблюдавшихся в диспансере в течение года, а на искусственно заниженное среднее годовое их количество. В результате по итогам 2004 г. официальный показатель составил 31,9%. Если показатель рассчитать на общую численность бациллярных больных, наблюдавшихся в течение года, он составил бы всего 20,2%. Особенность существующей методики расчета показателя «абациллирования» заключается в том, что не учитываются умершие, которых не смогли абациллировать, выбывшие из зоны обслуживания диспансера, и чем больше больных будет умирать из-за неэффективного лечения, чем больше больных будет уезжать на лечение в другие территории, в которых лучше лечат, тем будет выше показатель «абациллирования». Могут ли эксперты ВОЗ рекомендовать такой показатель для оценки эффективности лечения мировому сообществу? Конечно, нет.

Начатая дискуссия с «обоснования» А.Карповым отмены приказа № 50 подразумевала отмену когортного анализа учета выявленных больных и оценки результатов их лечения. Мы уже сообщали в «МГ» № 2 от 12.01.07 о преимуществах когортного анализа перед советской системой мониторинга, при которой больные имели различные временные сроки лечения, эффективность лечения оценивалась не поэтапно, а сразу для всех больных 1 раз по прошествии двух календарных лет.

Когортный анализ предоставляет возможность оценить не только результаты лечения, но эффективность организационно-методической, санитарно-гигиенической работы с больными. Введены новые понятия - «отрыв от лечения» и многие другие.

Профессор Ю.Михайлова почему-то даже не упомянула этот термин.

Профессорам Ю.Михайловой и А.Карпову непонятно, почему мнением большинства главных врачей нельзя отменить приказ № 50. По нашему мнению, в принципе, это возможно. Но любому голосованию должен предшествовать процесс разъяснения, доказательства, как это происходит, кстати, на ученых советах по защите тем, диссертаций и т.д.

Великий отечественный физиолог И.П. Павлов, обращаясь к молодежи, писал: «факты - воздух ученого». В настоящее время дискуссии, споры ученых должны проходить с использованием метода доказательной медицины, а не корпоративного способа.

Хочется, чтобы фтизиатры не только успокаивали себя воспоминаниями об «уникальной системе противотуберкулезной помощи» нашего государства в прошлом, а постоянно совершенствовали свою службу, внедряли новые методики борьбы с туберкулезом, независимо от создавших их стран.

Лев КАПКОВ,
заведующий отделением
обработки медицинской
информации и статистики
Центрального НИИ
туберкулеза   РАМН.

 
ОТ РЕДАКЦИИ. Как видим, от частного вопроса, судьбы конкретного «провинившегося» приказа Минздрава России № 50 от 13.02.04, оппоненты перешли к вопросам глобальным, в частности, каким путем и в каком направлении идти отечественной фтизиослужбе.

Вообще надо отметить, что фтизиатры - люди очень неравнодушные, которые всецело проникаются болью за своих пациентов. Не случайно в недавнем интервью нашей газете («МГ» № 40 от 01.06.07) главный специалист-эксперт фтизиатр Минздравсоцразвития России академик РАМН М.Перельман отметил, что в нашей стране фтизиатрия традиционно считалась самой гуманной специальностью. Постепенно каждого больного врачи-фтизиатры превращали чуть ли не в своего родственника. Да и страдающие тяжким заболеванием так же относились к докторам.

Боль за пациента, боль за общее дело... Хорошо, что эти высокие чувства присущи нашим докторам и сегодня. И покуда в противотуберкулезной службе остается еще слишком много нерешенных, заслуживающих обсуждения проблем, точку в споре ставить рано.