Надо ли защищать честь мундира?

Статья «Большая путаница» доктора медицинских наук А.Балашова, опубликованная в «Медицинской газете» (№ 6 от 26.01.07), по мнению ее автора, дала ощутимый резонанс. Затронутые в ней проблемы наркологии во многом стали толчком к проведению заседания Научного совета по наркологии РАМН, которое было посвящено проблемам эпидемиологии. В ходе обмена мнениями участники высказали множество претензий к существующей системе сбора статистических данных, свидетельствующих о назревшей необходимости ее совершенствования. Но чего не было и нет - попыток переосмыслить имеющиеся официальные результаты о распространенности наркоманий с научной точки зрения.

Перед российской наркологией стоят вопросы и посложнее. Конечно, эпидемиологические, как и патогенетические исследования формируют базис науки и в значительной степени характеризуют уровень адекватности мышления руководителей направления, но потенциальные потребители наркологических услуг гораздо более чувствительны к состоянию лечебного процесса.

Может показаться, что эпидемиологические аспекты наркоманий представляют собой частный случай. Может быть, они не характеризуют состояние отечественной наркологии? Может быть, нет других примеров? В этой статье А.Балашов продолжает разговор о наболевшей и острой теме. Он обратился к самому показательному моменту - «истине в последней инстанции» для медицинских направлений - лечению пациентов.

Почему у нас рынок наркологических услуг свободный?

Согласно ст. 55 Федерального закона о наркотических средствах и психотропных веществах № 3-ФЗ от 08.01. 98, допускается проведение «диагностики наркомании, обследования, консультирования и медико-социальной реабилитации больных наркоманией» в частной системе здравоохранения, тогда как «лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения». На практике это положение трансформируется в более простое разделение: фармакотерапия наркологических пациентов проводится только в государственных (муниципальных) учреждениях, а психологические методы, декларируемые по разряду реабилитации, могут использоваться частнопрактикующими специалистами. Хотя закон требует применения только «средств и методов, разрешенных федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения», не всегда понятно, каким образом могла получить положительное экспертное заключение значительная группа «терапевтических подходов».

Вопрос о том, что происходит с экспертизой лечебных технологий и лицензированием   приме-
няющих их учреждений, возникает в связи со свободной циркуляцией на рынке наркологических услуг, качество которых вытекает из текстов рекламных объявлений. Кто только не ищет подход к легальному наркологическому финансовому потоку? «Отъем денег у населения» подчас производится с помощью агрессивной рекламы явно научно необоснованных методик, «гарантирующих» невероятно высокие результаты и даже «полное излечение» от наркологических страданий за один сеанс. Подобных предложений много, очень много. Разнообразные «практиканты от наркологии» весьма активны, а вот активность в этом направлении официальной наркологии, долженствующей стоять на страже здоровья больных, совершенно не заметна. В чем дело? Является ли это следствием несовершенства законодательства или недостаточной эффективности контроля за исполнением закона? Предпочитается ли не видеть проблему, потому что нечего сказать, или есть какие-то иные мотивы? Так или иначе, обществу следует получить четкий ответ от наркологической службы: почему мошенникам и шарлатанам не перекрыт доступ к здоровью пациентов?

Помимо прямых отрицательных последствий для самих пациентов использование необоснованных «лечебно-реабилитационных» подходов порождает не всегда очевидные, но значимые негативные проблемы этического плана. Во-первых, подрывается доверие ко всей системе оказания наркологической помощи. Во-вторых, сами наркологи попадают в неприятное положение, когда пациенты, рассказывая о предыдущем отрицательном опыте, просят оценить деятельность горе-врачевателей. Понимая лженаучную природу принимавшегося «лечения», мы не можем заниматься «раскрытием глаз» пациентов не потому, что охраняем честь мундира, а потому, что каждая методика обладает некоторым психотерапевтическим потенциалом (плацебо-эффект) в силу того, что лицо, ее использующее, носит белый халат. В-третьих, тем самым мы вынуждены практически нарушать права пациентов на информацию о болезни и путях ее лечения.

А где же концепция?

Немногим проще ситуация с фармакотерапией. Согласно Регистру лекарственных средств за 2007 г. (серия «Неврология и психиатрия») для лечения психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в России рекомендовано 24 препарата, а опиоидов - 3. При этом суммарно препараты с центральным механизмом действия распределяются следующим образом: бензодиазепиновых транквилизаторов - 3; анксиолитик не-бензодиазепиновой природы - 1; антидепрессантов - 2; миорелак-сант - 1; опиоидных антагонистов - 2; ноотропов - 3. Препараты с периферическим механизмом: гепатопротекторов - 7; антиокси-дантов/антигипоксических - 2; прочих, включая растительные и микробиологические, - 5. Из приведенного списка видно, что предлагаются только средства для симптоматического лечения; даже антагонисты опиоидных рецепторов налоксон и налтрексон не показаны для воздействия на ядерный симптом болезней зависимости - патологическое влечение. Где же препараты для патогенетической терапии? А их нет. Нет, невзирая на более чем 30-летнюю историю применения исследовательских методов прямого изучения компонентов нейрохимических систем. Может быть, читатель сможет привести хотя бы один пример научного мероприятия, где бы были проанализированы плюсы и минусы существующей методологии соответствующего поиска и сделаны необходимые коррекции. Автор такого примера не знает.
Для широкой медицинской и не только медицинской общественности была озвучена «современная концепция лечения наркоманий» (текст можно найти по адресу www.nedug.ru/lib/lit/psych/01oct/psych1/psych.htm). Только вот никакой концепции-то не просматривается. Приводится в лаконичном стиле описание технологических приемов купирования острых абстинентных расстройств, а далее в невосприни-маемом виде даны примеры использования фармпрепаратов в период «постабстинентных расстройств» и на этапе «формирования ремиссии». В подавляющем большинстве это все средства психофармакологии (антидепрессанты, нейролептики, противосудорожные) и... антигипертензив-ные препараты. Все, за единичным исключением, старые.

Надо полагать, что предлагаемая терапевтическая концепция заключается в лечении абстиненции традиционными лекарствами. И никаких осмысленных указаний на перспективы патогенетической терапии. Вероятно, можно сделать вывод: указаний нет, потому что за десятилетия не добыто для них оснований? Интересно, почему? Неужели, как и в предыдущей статье, автору придется предполагать существование негативных последствий монополизации?

А на медицинском фронте -затишье

Отсутствие научной аргументации ярко проявляется в дискуссии о так называемой «заместительной терапии». Вопрос сформулирован принципиально: быть или не быть? Сражающиеся стороны уничтожают друг друга на деонто-логическом, идеологическом, юридическом, криминальном, экономико-финансовом, бытовом фронтах. А вот на медицинском направлении - затишье, «странная война». Казалось бы, должно быть наоборот: общество ждет от специалистов-медиков именно экспертной оценки в рамках нашей профессии. А раздается молчание. То ли скрывают что-то, то ли просто нечего сказать. К слову, семантическое наполнение термина «заместительная терапия» в наркологии существенно отличается от принятого в медицине. Здесь не стремятся восполнить недостающий эндогенный субстрат, здесь врач рекомендует наркоману заменить одно аддиктивное средство другим, предполагается, менее разрушительным для организма.

Однако основные бои идут на юридическом поприще. При всем уважении к юриспруденции и, в частности, к верховному примату закона над всей общественной жизнью понятно, что законы пишутся людьми. Закон первичен при принятии решения, но вторичен по происхождению. Он создается, исходя из потребностей в регулировании отношений между людьми, а специальный закон, например медицинской направленности, исходя из потребностей медицины. Очевидно, что использовать норму закона в качестве аргумента в научной дискуссии нельзя, ибо сама эта дискуссия может сформулировать новую систему потребностей и привести к изменению закона. Не стоит нарушать причинно-следственные отношения.

Это тем более очевидно в «споре о метадоне». У сторонников метадоновых программ не очень сильна доказательная база, они нередко переводят разговор на идеолого-этические рельсы. Естественно было бы ожидать, что ведущие наркологи, выступающие с контрдоводами, эти доводы сформулируют научно. Однако этого не происходит. До сих пор не проведены исследования, результаты которых не будут допускать двойную трактовку. При этом совершенно не обязательно осуществлять «клинические испытания», которые не дадут четкого ответа в силу слабой формализации методов клинической наркологии и преимущественно эпистолярного описательного характера получаемых данных. А ведь на деле эксперименты не требуют чрезмерных усилий ни во временном, ни в финансовом плане. Требуются добрая воля и умение точно сформулировать научную задачу. По-видимому, это-то как раз и в дефиците.

У оппонентов «метадоновых программ» на самом деле проглядывают черты, позволяющие отнести их к «скрытым метадонщи-кам». Нельзя же одновременно стоять стеной против метадона и заявлять о предпочтительности постепенного «очищения» организма. Но ведь это позиция апологетов метадона. Вот такие у нас защитники! Вот такие у нас специалисты!
Подводя итог изложенному, придется с глубоким прискорбием констатировать, что не просматривается влияния научного мировоззрения и методологии на разработку новых подходов к лечению наркоманий.

Александр БАЛАШОВ,
доктор медицинских наук.