Спорная жизнь?

Акушерско-гинекологическое сообщество встревожено. Его волнует ситуация с переходом на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения. Собственно одноименный приказ МЗ РФ № 318 вышел еще в мае 1992 г. Но были сопроводительные документы, позволяющие придерживаться его лишь отчасти...

Беспокойство вызвало информационное письмо Минздравсоцразвития России, в котором предлагается принять действенные меры по неукоснительному выполнению требований этого приказа. В письме сообщается, что в соответствии с протоколом заседания президиума Совета при Президенте РФ по реализации приоритетных национальных проектов от 20 июля 2007 г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи матерям и новорожденным» предусмотрен поэтапный переход с 1 января 2008 г. субъектов РФ на современные технологии выхаживания недоношенных и маловесных детей в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными ВОЗ (в сроке беременности с 22 недель, а не с 28, как сейчас, и массе тела новорожденных с 500 г). Пока лишь несколько территорий включено в эксперимент. Но предполагается, что в 2010 г. будет осуществлен повсеместный переход, то есть все регионы станут госпитализировать беременных с угрозой прерывания, с начавшимися преждевременными родами с 22 недель в акушерское отделение роддома, а не в гинекологический стационар. (Сейчас же, как свидетельствует медицинская статистика, около 40% женщин на сроках беременности 22-27 недель родоразрешаются в гинекологических, а не в акушерских отделениях). Следовательно, специалисты должны будут выхаживать глубоконедоношенных детей с экстремально низкой массой тела.

Пройти достойно

- Конечно, это нам статистику испортит, - считает детский анестезиолог-реаниматолог академик РАМН Виктор Михельсон. - Из 500-граммовых значительная часть погибнет: порой поступают дети с такой тяжелой патологией, что выходить бывает невозможно. Из оставшихся часть будет не совсем здорова, но какая-то часть выживет. Я думаю, с точки зрения человечности, через это надо пройти. И поэтому я -за! Ведь не становятся же все пациенты с пересаженным сердцем абсолютно здоровыми.

Но к повсеместному выхаживанию 500-граммовых детей надо готовиться. Нельзя отдать распоряжение, что, дескать, завтра начинаем выхаживать. Вон у нас лежат 1000-граммовые, и то сколько с ними приходится крутиться. Переход надо подкреплять серьезными финансовыми вложениями, потому что у такого ребенка должна быть персональная медсестра, для него нужны аппараты ИВЛ, специальные инкубаторы и много всего. Словом, в это необходимо очень серьезно вкладывать. Начинать с кадров, потому что просто построить новый корпус, выделить деньги на аппаратуру - еще ничего не значит, если не будет необходимых специалистов. А сегодня обеспеченность детскими реаниматологами-анестезиологами всего 50%. Если ничего не изменится в ближайшие 3-4 года, их вообще не станет. Нужно серьезно думать о спасении этой специальности. А в остальном Россия справится. В стране есть люди, которые умеют выхаживать глубоконедоношенных детей.

- Переход на возовские критерии живорождения необходим, -утверждает руководитель отделения для недоношенных детей НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН профессор Галина Яцык, - хотя бы потому, чтобы на одном языке разговаривать с коллегами с Запада. Мы умеем выхаживать маловесных детей. Да их и немного рождается. Правда, если считать с мертворожденными, то в целом получается довольно большая группа. За прошлый год, например, в России родилось 20 тыс. детей с экстремально низкой массой тела (от 500 до 1000 г). Из них - 17 тыс. мертворожденных и только 3 тыс. живых.

- С моей точки зрения, не следует торопиться с предоставлением в ВОЗ данных на детей от 500 г, но стоит поспешить с упорядочением внутригосударственной статистики, - полагает главный врач Российской детской клинической больницы профессор Николай Ваганов, в прошлом заместитель министра здравоохранения РФ, благодаря которому и был принят приказ № 318. - Я уже устал говорить об этом всем и вся, в том числе и профессору Л.Рошалю, который критикует министерство за то, что оно заведомо фальсифицирует младенческую смертность, дескать, она гораздо выше. Откройте МКБ-10 и посмотрите раздел, касающийся регистрации смертности, там написано: учитывая, что в разных странах есть разные подходы, идеологические, религиозные и прочие моменты, ВОЗ не требует предоставления информации на детей, которые имеют массу тела менее 1 кг или гестационный возраст менее 27-28 недель и длину тела менее 35 см. Международные сравнения идут по единой стандартной методике. Наши говорят: «Давайте теперь выхаживать 500-граммовых». Да ради Бога! Они выхаживаются. Если прожили 7 суток, регистрируются. Если не прожили 7 суток... Здесь есть некий нюанс... Но никто нас не заставляет предоставлять сведения в ВОЗ на детей массой тела менее 1 кг, включая их в младенческую смертность. Другое дело, что следовало бы внедрить внутригосударственную статистику фетоинфантильных потерь и включать туда мертворожденных и погибших на первом году жизни. Пусть этот показатель будет внутригосударственным, мы станем на него ориентироваться. Тут уже химичить сложно, он более достоверен. По сути, мы говорим о разных вещах: о статистике достоверн ости и межгосударственных сравнений. Я неоднократно приводил пример с Японией. В 1993 г. мне попалась заметка в одной из газет о том, что перинатальная смертность в Японии составляет 40. Я тут же открыл демографический сборник ВОЗ, а там перинатальная смертность - 5. Оказывается, японцы у себя считают все потери (статистика включает и недоношенную беременность, и перинатальную смертность), но в ВОЗ дают другие данные.

О чем говорят исследования

Неоднозначное мнение по поводу выхаживания детей массой тела от 500 г и у врачей из регионов. Во-первых, есть опасения, что распоряжение придется выполнять во что бы то ни стало, а условия для этого пока есть лишь у немногих. А во-вторых, тревожит будущее этих детей, ведь даже более зрелые новорожденные, пройдя через реанимацию, не имея возможности для дальнейшей реабилитации зачастую остаются инвалидами на всю оставшуюся жизнь.

Наряду с увеличением количества выживших детей с крайней степенью морфофункциональ-ной незрелости растет частота тяжелых соматических и неврологических расстройств, - утверждают специалисты Астраханской государственной медицинской академии, изучавшие особенности течения неонатально-го периода у детей с экстремально низкой массой тела. Под их наблюдением находились 30 детей, родившихся с массой тела 580-980 г. В 100% случаев развивался респираторный дистресс-синдром, требовавший ИВЛ. Кроме дыхательных нарушений тяжесть состояния была обусловлена перинатальным поражением ЦНС. С большой частотой встречались нарушения сердечной деятельности. У 80% детей развивалась ранняя анемия недоношенных, отмечались признаки ретинопатии (52%) и, как следствие длительной ИВЛ, - развитие бронхолегочной дис-плазии (15%).

По мнению исследователей Российского государственного медицинского университета и Российского университета дружбы народов, в связи с выхаживанием в последние годы более тяжелых детей, особенно с экстремально низкой массой тела, нуждающихся в длительной респираторной поддержке, наблюдается увеличение частоты развития бронхолегочной дисплазии и синдрома Вильсона - Микити. Эти заболевания чаще развивались у недоношенных, родившихся на 24-28-й неделях (49%) и на 29-32-й неделях (39%), на 33-35-й неделях - у 9,7% и старше 36 недель - у 1,9%. При этом масса тела при рождении была 500-999 г у 38%, 1000-1499 г - у 41,6%,1500-2000 г - у 17%, более 2500 г - у 2,9%.

Специалисты Красноярской государственной медицинской академии и городской детской больницы №1 Красноярска изучали нейросонографические изменения у недоношенных детей со сроком гестации менее 32 недель. 6 детей родились на сроке гестации менее 28 недель, 30 детей - на сроке 28-32 недели. Поражение головного мозга, по данным нейросонографии, выявлено у всех обследованных: ВЖК II степени - у 46%, ВЖК III степени - у 54%, ПВЛ - у 38% (чаще у детей менее 32 недель), кровоизлияния в подкорковые ядра - у 14%, перивентрикуляр-ный отек - у 98%. У всех детей изменения в мозгу были сочетанными.

Специалисты Саратовского государственного медицинского университета и городской детской больницы города Энгельса изучали состояние здоровья недоношенных детей в более отдаленные периоды. Обследовано 45 детей от 4 месяцев до 14 лет, имевших в анамнезе недоношенность разной степени. Детские дошкольные учреждения смогли посещать лишь 13% малышей, при этом у всех отмечалась низкая степень адаптации. Задержку психомоторного и речевого развития, резкое дисгармоничное физическое развитие за счет дефицита массы тела в раннем и дошкольном возрасте демонстрировали 13,6; 6,8 и 9% детей соответственно. К группе часто болеющих детей было отнесено 50% пациентов.

- Я не неонатолог, а хирург, - говорит заместитель главного врача по хирургии Филатовской больницы Алексей Смирнов, - оперирую детей более старшего возраста. Но мое личное мне ние как практика: переход на новые критерии - палка о двух концах. С одной стороны, гуманизм, с другой - многие выхоженные маловесные детишки - это инвалиды. Порок развития не бывает один, он, как правило, сочетанный. И забота о них станет нелегким экономическим бременем для государства. Необходимо создание стройной системы в стране по выхаживанию глубоконедоношенных. У нас в больнице она создана.

А что дальше?

Насколько готовы учреждения к выхаживанию маловесных детей?
- Уже сейчас в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова выхаживают 460-граммовых детей. Во многих территориях выхаживают, - говорит Н.Ваганов. - Ребенок, который имеет признаки жизни, обязан быть зафиксирован живым, и ему должны быть проведены первичные реанимационные мероприятия. Есть приказ от 1995 г. о первичной реанимации новорожденных. (Но если ребенок зафиксирован не живым, то мама не получает пособия по рождению ребенка.)

В свое время меня академик РАМН В.Таболин критиковал: «Как ты мог, мы же не готовы выхаживать 500-граммовых?» Я отвечал: «А почему вы решили, что 500-граммовых?» Приказ издан для того, чтобы выхаживать и реанимировать детей, которые родились живыми, потому что были случаи, когда ребенка, образно говоря, сбрасывали в ведро как бы умершего. Кто нам дал право решать судьбу этого малыша, не проведя   для него всех медицинских мероприятий? Мне возражают: «Это опять инвалиды». Ну почему «опять»? У нас еще довольно большое количество инвалидов, которые родились с нормальной массой тела в срок. Говорят: «Будет увеличение» Возможно. В любом случае есть задача, а под задачу решаются и эти вопросы. Ведь в те годы, когда вышел этот приказ, резко улучшилось оснащение родильных домов хорошими кувезами, стали закупать современные аппараты ИВЛ, сурфак-тант. В результате в несколько раз снизился показатель летальности от синдрома респираторных нарушений.

- То, что мы умеем выхаживать глубоконедоношенных на первом этапе, в родильных домах, благодаря современной реанимации, вне сомнения, - говорит Г.Яцык. - А вот второй этап не совсем готов к этому, и с точки зрения подготовки кадров, и с точки зрения оснащения оборудованием, и с точки зрения реанимационного обеспечения. Но в принципе, если заняться этим по-настоящему, вплотную, то наши российские специалисты-неонатологи будут это делать не хуже, чем коллеги за рубежом. Понятно, что где-то в отдаленных регионах возможна нехватка оборудования, квалифицированных кадров. Но это же всё можно исправить.

- Безусловно, для глубоконедоношенного ребенка с признаками жизни следует делать всё, чтобы выходить, хотя это и обходится в немалые суммы - около 100 тыс. руб. в день, - сказал неонатолог одного из регионов. - Не будем обсуждать возможности и умения специалистов на этом этапе. Заглянем чуть дальше. Ну вложили доктора всё, что могли, в этого ребенка в стационаре, а дальше кто им будет заниматься? Кто будет его реабилитировать до года и после, какими средствами? Спрашиваю об этом потому, что большинство таких детей не нужны родителям (как правило, женщины, родившие ребенка в столь ранние сроки, не наблюдались у акушера по поводу беременности), а в поликлиниках педиатры не всегда могут оказывать адекватную помощь пациентам с патологией, возникшей в результате недоношенности.

К тому же невозможно в каждой ЦРБ создать оптимальные условия для выхаживания глубоконедоношенных детей. Сложно и транспортировать их в перинатальные центры. Вывод напрашивается сам собой: необходимо направлять больше усилий на предупреждение преждевременного появления на свет недоношенных детей. И здесь вопрос упирается, с одной стороны, в качество наблюдения за беременной, создание стройной системы оказания ей помощи, своевременное направление в соответствующее лечебное учреждение, с другой - в повышение уровня санитарной культуры населения, ответственное отношение к планированию семьи. Что греха таить, многие женщины, у которых роды наступили так рано, относятся к категории социально неблагополучных и не особенно-то стремятся сохранить ребенка.

Всё сказанное совсем не означает, что доктора против перехода. Наоборот, они - «за»! Но полагают, что он должен быть хорошо подготовлен.

Ведь сколько выдающихся людей появились на свет недоношенными! Например, Суворов, Ньютон, Дарвин...

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».