Не надо скоро разбираться со «скорой»

Наверное, это замечательно, что проблемы скорой медицинской помощи всенародно обсуждаются в СМИ и огромное число заинтересованных лиц как бы участвуют в дискуссии, которая разгорелась по поводу модернизации этой службы. Сошлюсь на один из телеканалов, зрителем которого я невольно стал недавно. Но разговор не только об этом.

Итак, я с азартом смотрел передачу, волнуясь, отчаянно споря с безответными оппонентами на экране. Стороны: модернизаторы - директор Департамента организации медицинской помощи Министерства здравоохранения и социального развития РФ Ольга Кривонос, директор С.-Петербургского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе Сергей Багненко, министр здравоохранения Республики Татарстан А.Фаррахов. Были на ток-шоу главные врачи скорой помощи из крупных городов. Но позиции их я не уяснил, уж очень они осторожно высказывались.

Как я понял из сумбурного спора сторон, модернизаторы хотят перенять американскую модель скорой помощи, то есть на вызовы будет выезжать транспортировочная бригада в составе фельдшера-водителя и просто фельдшера и быстро-быстро доставлять больного или пострадавшего в специализированное учреждение, где его будут поджидать специалисты, оснащенные всем, чем положено. Основной аргумент: сегодня бригада скорой помощи делает то же самое, только врач и фельдшер не очень быстро доставляют больного, потому что пытаются помочь страдальцу и теряют время. Потом привозят и сдают пациента в больницу и «никакой ответственности не несут». То есть, с «глаз - долой, из сердца - вон».

Сергей Багненко (известный хирург, который в свое время, мне кажется, в единственном числе критиковал пресловутую Атлантскую 1992 г. классификацию панкреонекроза, на которую запали ведущие отечественные хирурги), на этот раз выступал в роли организатора здравоохранения и тянул одеяло на себя: финансирование скорой помощи недостаточное, нужно сконцентрировать средства в специализированном стационаре, таком, как Институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, и стремиться создавать подобные условия повсеместно. Был показан видеосюжет из института о том, как обихаживают больных, доставленных туда скорой.

Из оппонентов более всех запомнилась врач скорой помощи из Омска, которая не соглашалась с доводами новых организаторов, предлагая взгляд изнутри, с позиций опытного (это было очевидно), со стажем врача скорой помощи. Но ее резоны просто не слышали и не хотели слушать, не дав ей сказать, что она хотела.

Видя, что ей не пробиться, омский врач попыталась встать на правовые позиции (она оказалась юристом по второму образованию) и напомнила о приказе № 179, изданном еще министром г-ном Зурабовым, который регламентирует работу скорой помощи. По тому приказу в линейной бригаде должно быть 5 человек (врач, два фельдшера, санитар и водитель). Так вот, если вы критикуете работу сегодняшней «скорой», обеспечьте бригаду как положено по приказу. Но ее чуть ли не на смех подняли. Где вы наберете эти 5 «живых» человек, да за такие деньги, и что, на вызов по подозрению на аппендицит поедет 5 человек? И где деньги содержать столько людей, если встать на букву приказа? Таково было мнение С.Багненко.

Деньги-то есть, заметила О.Кривонос, да только не хочется распылять их неэффективно. инистр А.Фаррахов в поддержку модернизации привел пример своей республики, где предлагаемая система уже работает 3 года, пилотный вариант, так сказать, и уже есть результаты: резко снизилась летальность от инфаркта миокарда. И вообще, о чем мы спорим, резюмировал министр, когда Россия выдала за последние годы беспрецедентный - ни у кого такого не получалось - феномен снижения смертности. Правда, цифр он не назвал.

Да что мы, действительно, спорим, давайте спросим человека, который представляет будущее нашей скорой, вот он прямо тут и сидит. Камера останавливается на могучем парне, который возвышается в первом ряду.

«Да никакой проблемы нет, о чем тут говорить», - глубокомысленно артикулирует он.

«Где и кем вы работаете?»

«На «скорой» в Питере, фельдшер».

«Ну и что вы можете сказать по поводу перемен в вашей службе и как вы их оцениваете?»

Пауза, потом: «Я теперь еще и водитель»...

Вот в таком духе происходило это ток-шоу. Потолковали.

Впечатление было удручающее. Трудно вычленить смысл аргументов. Летальность путается со смертностью и наоборот. «В развитых странах, на Западе, в Америке» и т.п. аргументы то и дело выдавались в зал.

«Да мы Америку давно обогнали, и такой скорой помощи, как у нас в стране, там никогда и не было» - донеслась трезвая реплика из зала.

Тысячи спасенных. Но какой ценой!..

Да, действительно, такой «скорой», которая спасала и спасает тысячи людей ежедневно и повсеместно, несмотря на проблемы внутри нее. В 90-е годы, когда поликлиника оказалась неспособна справиться со своими проблемами, страна спасалась «скорой». Да и теперь «скорая» остается палочкой-выручалочкой.

Проблемы этой службы назрели давно, и их пытались решать и в советские времена. В 70-е годы была попытка разгрузить «скорую», стали организовывать неотложки в поликлиниках. То есть неотложные вызовы «03» перестала принимать, отсылая больных в поликлинику. Поликлиника принимала такие вызовы и направляла к больному дежурного врача, который приезжал к нему в порядке очередности (у него все вызовы - неотложные, а он один или их двое на районную поликлинику). В результате больные со стенокардией ожидали машину по 5-6 часов и больше. Результат не замедлил сказаться.

Вернулись к тому, как было. Затем очередному руководителю показалось излишеством наличие специализированных бригад, и ввели БИТы (бригады интенсивной терапии, своего рода врачи общей практики на колесах). Они - и на инфаркт, и на травму, и на инсульт и пр.
Теперь решили удешевить «скорую» до 2 человек, один из них водитель. То есть приехал, загрузил, отвез.

А «неотложка», которая сегодня предполагается в поликлиниках, чем будет отличаться от «неотложки» 70-х годов? Врач ее обеспечит своевременное лечение ишемии, предупредит инфаркт, инсульт, гангрену конечности? А астматический статус упредит?

А поликлиника сегодня загодя навещает хронически больных или приглашает их в положенные сроки для коррекции лечения и предупреждения обострения?

А больные трудоспособного возраста со стенокардией или гипертонией - все ли на диспансерном учете и являются ли раз в квартал хотя бы на контроль и коррекцию лечения, и лечатся ли они в плановом порядке? Или они умирают «на ходу», «среди полного здоровья», снижая, таким образом, летальность?

Или сегодня эти проблемы не должны волновать «скорую»? Не потому ли министр здравоохранения Татарстана радуется снижению летальности у них в стационарах. А снижение летальности в стационаре может быть следствием того, что больные могут просто не доживать до стационара. Могут умирать в машине «скорой», могут - до ее приезда, могут - и дома. Вот и снизилась летальность. Летальность - это смерть в стационаре. А как со смертностью в Татарстане? Если для министра Фаррахова смертность в РФ порядка 14-15 человек на тысячу населения - достижение, то всё понятно. А больного с инсультом в старческом возрасте могут и не принять в стационар из-за «бесперспективности». Знают ли руководители о такой классификации?

Вызывает недоумение оперирование крайностями. Бригада из 5 человек - дорого и нецелесообразно. Да, это крайность. Но, издавая такой приказ, на что рассчитывали в министерстве? На то, что здравый смысл победит. Чтобы выделялись штатные единицы по этому приказу и можно было бы реальным 2-3 членам бригады доплачивать. Используется ли эта лазейка? Если нет, зачем был издан приказ № 179?

Другая крайность. Два фельдшера, один из них совмещает должность водителя. Дешево и сердито. А случись ДТП с комбинированной травмой? В свое время нас учили: обезболивание, вплоть до интубации, иммобилизация, обязательно с катетером в центральной вене (т.е. противошоковые непреложные меры), потом, стабилизировав давление, транспортировка. Теперь что, новые установки? А тромболизис при инфаркте, которым сегодня гордятся БИТы (у нас в Тюмени, к примеру). Всё это будут проделывать водитель и фельдшер? А способны ли мы сегодня обеспечить 15-минутную доступность «скорой»? Доедут эти двое «транспортеров» вовремя и смогут ли еще быстрее вернуться в стационар, и какую ответственность они за это будут нести? Это вопрос на реплику ответственного лица на ток-шоу о том, что врачи «скорой» не несут ответственности за больного после доставки в стационар. Мне представляется из этой реплики, что врач «скорой» должен продолжать лечение своего привезенного больного в стационаре. А ему на смену в машину сразу должен сесть другой врач и мчаться на следующий вызов. Сколько же врачей должно сидеть на «подхвате»? Сергей Багненко в пылу спора заявил, но никто не зацепился об это его заявление, что врач стационара будет выезжать на вызов и потом продолжать лечить больного. У меня на это тот же вопрос о «подхвате».

Это о крайностях. Вообще, впадение в крайности - это стремление к простоте. Боязнь углубления в проблему. Но неужели нет чего-то посередине? Известно, что посередине - истина. Но истину надо добыть, в нее надо углубляться. Изучать!

Насмешки на ток-шоу вызвали предложение посылать специализированную бригаду на соответствующую тяжелую патологию. Кардиобригаду на инфаркт, например.

«А как вы выясните, к кому какую бригаду посылать?»

«Что вы будете сидеть и по телефону расспрашивать, у кого что болит? Разве это возможно?»

Хорошо бы вспомнить кое-что из забытого...

Проблемы есть и будут. Но...

Грамотно составленный опросник, еще в 80-е годы, еще на перфокартах в ящичке перед диспетчером, обеспечивал точность предположения диагноза до 90-93% и занимал не более минуты телефонного времени. Сегодня имея современные компьютеры в обиходе, стыдно слышать насмешки по поводу опроса позвонившего на «скорую». Это необходимо делать!

В 80-е годы в 8 городах Советского Союза (Новокузнецк, Новосибирск, Барнаул, Пермь, Тюмень, Улан-Удэ, Свердловск, Владивосток) работала система «Управление скорой медицинской помощью на основе алгоритмизации принятия решений», разработанная профессором В.Тавровским.

На состоявшемся в 1985 г. в Новосибирске объединенном пленуме российской и союзной проблемных комиссий по скорой медицинской помощи использованию системы управления службой было полностью посвящено пленарное заседание и все заседания секции скорой помощи на догоспитальном этапе. Через 2 года в Тюмени было проведено всесоюзное совещание по этой системе и результатам ее применения в городах Сибири и Урала. Система управления скорой помощью в еще докомпьютерную эру позволяла решать проблемы, которые остро стоят и сегодня. Например, точность предположения диагноза решалась так: после опроса диспетчер посылает фишку с литерой «Л», если требуется линейная бригада, диспетчеру-эвакуатору, который имеет информацию о наличии свободных бригад, тот посылает линейную, если таковая свободна, если нет - свободную в это время специализированную, к примеру «К» - кардиологическую. Кардиолог, приехав на вызов, определяет, что на самом деле здесь требовалась линейная бригада, то есть «Л», и ставит в карте эту литеру. Если бы на самом деле потребовался кардиолог, он проставил бы «К».

В конце месяца вычислительный центр выдавал отчет, где по сопоставлению первой и третьей литеры определялась точность предположения диагноза диспетчером, а по сопоставлению второй и третьей литеры - реальная потребность специализированных и линейных бригад. Если диспетчер-эвакуатор вынужден посылать на кардиологический вызов линейную бригаду и это случается часто, необходимо было решать вопрос о вводе дополнительной бригады «К» и т.д.

Четко фиксировались и анализировались случаи смерти до приезда «скорой» и в ее присутствии. Если до приезда «скорой», значит, проблемы с доездом, и нужно решать их. И постепенно их число сокращалось. Если во время оказания помощи, значит, необходимо решать реанимационные задачи: наличие необходимого оборудования, лекарственных средств, квалификации врача и т.п.

И наконец, время: время доезда, время обслуживания вызова, время транспортировки - все эти параметры подлежали управлению, принятию решений.

Анализ смертности при уличных травмах выявлял наиболее опасные места, отсутствие телефонов-автоматов поблизости (тогда это имело огромное значение), соответствующего освещения и т.д., что позволяло работать с администрацией города или района по устранению этих недостатков.

...Конечно, проблем у «скорой» много. Было, есть и будет.

Но мы живем уже в XXI веке, в веке информационных технологий, и пытаемся сделать попроще то, что сложно по своей природе и сути. Не к той ли простоте стремимся, что хуже воровства?..

Александр ЕРБАКТАНОВ,
заместитель начальника
информационно-аналитического
отдела областного
перинатального центра.
Тюмень.