Малыш будет жить!

Мекониевый перитонит относится к редким хирургическим заболеваниям новорожденных. В большинстве случаев его возникновение является первым, наиболее ранним проявлением кистофиброза - генетической патологии, поражающей экскреторные железы и ферментные системы организма. В Испании случаи мекониальной непроходимости отмечаются у 1 из 11,5 тыс. новорожденных, в африканских странах - у 1 из 14 тыс. детей, а в Азии - у 1 из 25 тыс.

Однако развитие такого специфичного перитонита может происходить и без ассоциации с кисто-фиброзом, что делает своевременную диагностику этой экстренной патологии затруднительной.

До развития вторичных осложнений перитонит, возникший в результате проникновения мекония в свободную брюшную полость, имеет своеобразную клиническую картину. Объясняется это стерильным содержимым кишечника новорожденного и, вследствие этого, «стертыми» симптомами острой патологии. Проявления мекониевого перитонита возможны в 4 вариантах: псевдокиста брюшной полости, адгезивный перитонит, мекониевый асцит и инфицированный перитонит как результат бактериальной контаминации мекония после рождения.

Наиболее ранняя диагностика возможна при помощи антенатального ультразвукового исследования, однако обнаружить признаки такой патологии у плода удается только в 8-22% случаев.

Приводим описание клинического случая мекониевого перитонита вследствие перфорации подвздошной кишки с развитием мекониевого асцита у новорожденного, пролеченного в ЦГБ Югорска.

Ребенок М., девочка, родилась 08.11.07 на сроке 34-35 недель гестации оперативным путем по экстренным показаниям в связи с обнаружением при антенатальном УЗИ выраженного асцита у плода. Мама ребенка жалоб не предъявляла, обратилась на прием в женскую консультацию в плановом порядке.

Состояние при рождении очень тяжелое - острая асфиксия в стадии декомпенсации. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте - 2 балла. На 5-й минуте переведена на аппарат ИВЛ.

Локально: живот больших размеров, резко вздут, напряжен, шарообразной формы, увеличен равномерно. Кожа неотечная, несколько гиперемирована. Подкожная венозная сеть расширена, пальпация вызывает беспокойство ребенка. По желудочному зонду отделяемое желто-зеленого цвета. Самостоятельно отошел меконий в небольшом количестве.

При компьютерной томографии органов брюшной полости выявлено огромное количество экссудата в брюшной полости.

Диагноз при рождении: «Внутриутробная инфекция вирусно-бактериальной этиологии, трасплацентарный путь передачи. Перитонит невыясненной этиологии. Асцит. Синдром дыхательных расстройств тяжелой степени. Недоношенность (зрелость к сроку гестации 34-35 нед.)».

Выполнен лапароцентез, из брюшной полости под напряжением выделилось до 500 мл мутной грязно-зеленого цвета клейкой жидкости с неприятным запахом, фибрином - взят бактериальный посев, проведен цитологический и биохимический анализ. Установлено два дренажа.

В последующие 3 суток состояние ребенка стабильно тяжелое, без заметного ухудшения. Девочка находилась на ИВЛ, получала интенсивную антибактериальную, иммунокорригирующую, гемостатическую, противогрибковую, седативную, аналгезирующую терапию, парентеральное питание. По дренажам из брюшной полости светло-желтое серозное отделяемое в незначительных количествах без запаха, примесей. На 4-е сутки состояние ребенка ухудшилось, в желудке появилось застойное содержимое, значительно увеличились показатели воспаления в лабораторных анализах.

С предварительным диагнозом «инфицированный мекониевый перитонит, асцит» выполнена лапаротомия. Выявлена перфорация подвздошной кишки в 20 см от илеоцекального угла, место перфорации окутано сальником, рядом расположенными петлями кишечника, чем и объяснялось отсутствие кишечного отделяемого по дренажам. Места стояния дренажей также были осумкованы и отграничены от свободной брюшной полости. Произведена резекция части подвздошной кишки с перфорацией, раздельная концевая энтеростомия.

Послеоперационный период прошел без осложнений, на 2-е сутки после оперативного лечения начато энтеральное питание «трофическим методом», стома функционировала.

После полного купирования воспаления, получения положительной весовой прибавки 05.12.07 выполнена повторная операция - лапаротомия, разделение спаек брюшной полости, закрытие энтеростом с наложением анастомоза «конец-в-конец».

Последующий период также протекал гладко, перистальтика кишечника восстановилась на 3-и сутки, самостоятельный стул отошел на 5-е сутки после операции.

Раны брюшной стенки зажили первичным натяжением, швы сняты на 7-й день. После долечивания в палате интенсивной терапии и в последующем в детском отделении на втором этапе выхаживания по поводу сопутствующей патологии ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, успешно пролечена редкая врожденная патология - перфорация кишечника, мекониевый перитонит, внутриутробно развившийся асцит. Сложности в своевременной диагностике и выявлении показаний к операции заключаются в специфическом течении данного вида перитонита, имеющего некоторое время асептический характер.

Алексей ДАНИЛОВ, хирург.
Наталья ВАЧАСОВА,
заведующая отделением
неонатологии ЦГБ Югорска.
Ханты-Мансийский автономный округ.