За шаг до катастрофы

Острая головная боль в 2% случаев является причиной экстренного обращения к неотложной медицинской помощи. Хотя субарахноидальные кровоизлияния составляют только 1-3% при этих болях, врач неотложной помощи должен знать о важности такого осложнения. Как правило, такие боли возникают внезапно и они очень сильные. Неврологическая симптоматика, включая кому, делает необходимым неотложное обследование такого больного. Важно подчеркнуть, что предложение обследования вызывает тревогу у больных, у которых кроме головной боли других жалоб нет. Ошибка в диагнозе может быть у небольшого числа больных с субарахноидальным кровоизлиянием при первом визите к врачу, когда адекватное обследование не проводится. Недиагностирование кровоизлияния может привести к катастрофическим последствиям или смерти.

Больные с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние обычно обследуются с помощью обычной КТ и люмбальной пункции, если патология не визуализируется на томограммах. Не удивительно, что этих исследований у беспокойных больных с нетравматической головной болью недостаточно. КТ является дополнительной тратой для здравоохранения и сопровождается облучением, которое может увеличить риск развития онкологической патологии. Более чем в 95% случаев сканирование позволяет исключить субарахноидальное кровоизлияние, однако при отрицательном результате больные подвергаются люмбальной пункции. Эта процедура может быть болезненной и привести к более сильной головной боли, чем первоначальная. Хотя было бы идеальным обследовать больных только высокого риска, отсутствуют предварительные исследования, которые бы тщательно идентифицировали эту популяцию.

Специалисты канадских больниц и университетских клиник провели проспективное исследование неврологически интактных больных в отделениях неотложной терапии, целью которого было определить, является ли сильная головная боль, достигающая пика в течение часа, предиктором субарахноидального кровоизлияния (British Medical Journal, 2010). Данные собирались в течение 5 лет (ноябрь 2000 – ноябрь 2005 гг.). В исследование были включены больные старше 16 лет, поступавшие в отделение неотложной терапии, главной жалобой которых была нетравматическая головная боль, достигающая пика в течение 1 часа, или синкопа, ассоциированная с головной болью. Тяжесть определялась по шкале комы Глазго. В течение предшествующих 7 дней больные не имели травмы головы или падений. Исключались больные, у которых в анамнезе было 3 и более похожих по тяжести эпизодов головной боли в течение последних 6 месяцев, а также с подтвержденными КТ или люмбальной пункцией диагнозами субарахноидальных кровоизлияний, с недавно возникшими локальными неврологическими симптомами, диагнозом неоплазмы головного мозга или установленной гидроцефалией.

Субарахноидальное кровоизлияние диагностировали по наличию крови в субарахноидальном пространстве по данным КТ, ксантохромии ликвора или наличия в нем эритроцитов более 5х106/л. Эти условия были установлены априори по консенсусу с врачами отделений неотложной терапии и неврологом. Радиолог, проводивший КТ, не знал диагноза, когда интерпретировал томограммы.
 
Люмбальная пункция проводилась по рутинной методике. После выписки из больницы проводилось интервьюирование больных по телефону через 1 и 6 месяцев. По этим полученным данным решался вопрос о повторном визите к врачу, изменении диагноза и необходимости последующего исследования с помощью КТ или люмбальной пункции, ангиографии или МРТ. Из 1999 больных, участвовавших в исследовании, у 130 был подтвержден факт субарахноидального кровоизлияния. Все больные были относительно молодые, более половины составляли женщины. Более трети больных заявили, что это была самая сильная головная боль, которую они когда-либо испытывали в своей жизни. Боль наступала внезапно и через 9 минут достигала своего пика. Около трети больных жаловались на боль в шее и другая треть – на рвоту. 82,9% больных была проведена КТ или люмбальная пункция либо оба исследования. У 81,4% была диагностирована доброкачественная головная боль (боль напряжения, кластерная боль или другие виды боли без сколько-нибудь серьезной причины) или мигрень (согласно заключительному диагнозу врача отделения неотложной терапии). В дополнение к случаям субарахноидального кровоизлияния при КТ или люмбальной пункции у 48 больных были выявлены другие серьезные заболевания – транзиторная ишемическая атака или острый ишемический инсульт, другие типы геморрагического инсульта, бактериальный менингит, острая артериальная гипертензия или опухоль головного мозга. У всех больных, кроме 9, субарахноидальное кровоизлияние было выявлено при КТ. Из 9 больных с отрицательным результатом сканирования у 7 была ксантохромия ликвора и у 2 – диагностическое количество эритроцитов в спинномозговой жидкости с положительным результатом ангиографии.

Врачи отделения неотложной терапии первоначально ошибочно интерпретировали результаты КТ как нормальные у трех больных. Они были выписаны домой. Радиолог post factum диагностировал у них кровоизлияние. В другом случае радиолог первоначально ошибочно интерпретировал томограмму как нормальную, но при люмбальной пункции в ликворе была кровь, количество эритроцитов достигало 632 000 х 106/л, что было расценено как следствие травмы. Больной был направлен на ангиографию, показавшую наличие аневризмы. Других случаев ошибок в диагностике субарахноидальных кровоизлияний не было.

В литературе имеются сообщения, что субарахноидальные кровоизлияния могут быть ассоциированы с другими состояниями, которые отмечались и у наблюдавшихся в цитируемом исследовании больных. В связи с этим был проведен соответствующий анализ.

Так, из 1999 больных с острой головной болью у 130 было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние.

Ассоциация с возрастом:

старше 40 лет было 1028 больных, из них у 117 было субарахноидальное кровоизлияние.
Ассоциация с головной болью: 901 больной, субарахноидальное кровоизлияние у 13.
Потеря сознания (подтвержденная свидетелями): 623 больных, у 1 – субарахноидаль-ное кровоизлияние.

Физическое напряжение:

608 больных, у 1 – субарахноидальное кровоизлияние.
Из проведенного анализа было выведено три правила принятия решения, каждое из которых имеет ретроспективную чувствительность 100%. Специфичность же при применении КТ или люмбальной пункции либо обеих процедур колеблется от 63,7 до 73,5%.

Правила отбора идентификации больных, требующих обследования для диагностики субарахноидального кровоизлияния.

1. Возраст старше 40 лет; жалобы на боль или ригидность шеи; подтвержденная свидете- лями потеря сознания, начало связано с напряжением.
2. Госпитализация по скорой помощи, возраст старше 45 лет, рвота хотя бы один раз, ДАД > 100 мм рт.ст.
3. Госпитализация по скорой помощи, САД > 160 мм рт.ст.; жалобы на боль или ригидность шеи, возраст 45-55 лет.

В течение 5 лет проводилось мультицентровое применение правил принятия решения, чтобы определить, какие больные с головной болью, интактные в неврологическом отношении, требуют исследования для аргументированного исключения наиболее серьезной причины головной боли – субарахноидального кровоизлияния. Госпитализация по скорой помощи, возраст старше 40 лет, жалобы на ригидность или боль в шее, начало в связи с напряжением, рвота, подтвержденная свидетелями потеря сознания и повышение АД наиболее надежно ассоциированы с субарахноидальным кровоизлиянием. Наличие одного или более из указанных признаков у больного с острой нетравматической головной болью, достигающей максимальной интенсивности в течение 1 часа, при отсутствии в прошлом таких болей, должна побудить врача к безотлагательному исследованию на предмет субарахноидального кровоизлияния.

В одном из предыдущих исследований авторы публикации показали, что хотя врачи могут дифференцировать больных с субарахноидальным кровоизлиянием и другими формами головной боли, они неохотно делают это на основании только клинических симптомов. Они считают, что предложенные ими правила принятия решения достаточно доказательны (evident), чтобы вести больных с головной болью без дополнительных исследований. Помимо финансовых затрат здравоохранения, указанные исследования связаны с облучением и возможным при этом внутривенным введением контрастного вещества, трудностями с интерпретацией количества эритроцитов при травматической люмбальной пункции, что может привести к ложноположительному результату; непрямыми затратами, связанными со случайными находками и головной болью после прокола твердой оболочки спинного мозга. Селективные исследования также могут сократить длительность пребывания в обычно переполненном отделении неотложной терапии. В предыдущем исследовании авторы показали, что КТ головы прибавляет 3 часа к пребыванию больного в отделении, а люмбальная пункция – еще 4 часа.

Авторы не знали о предыдущих исследованиях клинического применения правил принятия решения у больных с головной болью и нормальным неврологическим статусом. В небольшом проспективном исследовании 137 больных с головной болью, включавшем 23 случая субарах ноидального кровоизлияния, не применялись многочисленные анализы. У них не было ни одного клинического признака, который бы мог надежно идентифицировать, какой из больных имеет головную боль и требует исследования. В другом исследовании была сделана попытка идентифицировать факторы риска и признаки, на основании которых можно было бы заподозрить субарахноидальное кровоизлияние. У 500 больных с кровоизлиянием, связанным с аневризмой, были следующие факторы риска – возраст старше 50 лет для женщин, до 50 лет для мужчин, стресс. Другие факторы риска (алкоголь, курение, гипертензия и прием оральных контрацептивов) превалировали у многих других больных в отделениях интенсивной терапии и могли не быть клинически полезными для дифференциальной диагностики субарахноидальных кровоизлияний при головной боли другого типа. Редкие нарушения соединительной ткани, включая синдром Элерса – Данлоса IV типа, поликистоз почек аутосомно-доминантного типа, синдром Марфана, могли привести к субарахноидальному кровоизлиянию, однако их не было у наблюдавшихся больных с этим типом кровоизлияния в мозг.

Авторы исследования придают большое значение разработанным ими правилам принятия решения. В немногочисленных случаях авторы выявили больных с недиагностированным субарахноидальным кровоизлиянием, так как большинство выполненных исследований дало отрицательный результат. В условиях высокой стоимости лечения таких больных и все возрастающей проблемы переполненных отделений неотложной терапии, улучшение диагностики данной патологии становится чрезвычайно важным. Использование предлагаемых правил принятия решения сможет уменьшить необходимость каких-либо тестов без совершения диагностической ошибки при субарахноидальных кровоизлияниях у одного из 5 или одного из 10 больных, поступающих в отделения неотложной терапии по поводу головной боли, достигающей пика в течение первого часа.

Слабым местом своего исследования авторы признают нечеткость записи в истории болезни, как быстро головная боль достигала своего пика. Поэтому, возможно, некоторые больные не имели главного критерия отбора – не все, возможно, имели головную боль, достигающую своего пика в течение первого часа. Это могло привести к тому, что число больных с субарахноидальным кровоизлиянием было занижено.

Вследствие этого предлагаемые клинические правила принятия решения нуждаются в обкатке до того, как они будут внедрены в широкую практику.

Рудольф АРТАМОНОВ.