Эта коварная варикозная болезнь...

В развитых странах мира это заболевание у женщин встречается с постоянной частотой - около 70%. Среди мужчин оно регистрируется реже, хотя последние эпидемиологические исследования показывают, что, вероятнее всего, эта цифра занижена, поскольку мужчины просто реже обращаются к врачу с данной проблемой. Не болеют варикозной болезнью только чернокожие, что подтверждает генетический характер этой патологии. О современных методах лечения варикозной болезни мы беседуем с одним из самых авторитетных специалистов по этой проблеме - профессором многопрофильной клиники «Центр эндохирургии и литотрипсии» Галиной КОНСТАНТИНОВОЙ. Ученица академика РАН и РАМН В.Савельева, она была пионером изучения варикозной болезни в нашей стране, а ныне занимает первое место в неофициальном рейтинге

- Галина Дмитриевна, расскажите, как вы начали заниматься проблемой варикозной болезни.

- Мой учитель, Виктор Сергеевич Савельев, всегда шел в ногу со временем и умел находить перспективные темы, витающие в воздухе. На рубеже 60-70-х годов. после одной из зарубежных поездок он решил развивать хирургическое лечение варикозной болезни и поручил мне заниматься этой проблемой. Образовалась группа специалистов разного профиля, благодаря работе которой примерно в течение 10 лет была понята сущность нормальной и патологической физиологии венозного оттока. На основе этих знаний стали развиваться хирургические методы лечения варикозной болезни. Так что можно сказать, что вся российская флебология вышла из клиники академика Савельева.

- Наверное, флебологам хватает работы с учетом высокой распространенности варикозной болезни...

- Хотя в клинически опасном варианте варикозная болезнь не всегда успевает развиться в течение жизни человека, тем не менее около 30% населения так или иначе должны быть в поле зрения специалиста-флеболога. С учетом численности взрослого населения нашей страны речь идет о 30 млн человек.

Варикозная болезнь довольно коварна. До поры до времени она не приносит больному никаких неудобств, кроме чисто косметического дефекта. И человек не идет к врачу, считая, что «с этим можно жить». Но проблема в том, что если варикозная болезнь появилась, пусть даже в клинически малозаметном варианте, она обязательно будет прогрессировать, вызывая сосудистые осложнения, среди которых особенно тяжелым является тромбоз. Согласно статистике, у больных, которые заметили признаки варикозной болезни менее 5 лет назад, тромбозов не отмечается, среди болеющих 5-10 лет он встречается с частотой 5-10%, а у пациентов со «стажем» болезни 20-30 лет разные формы тромбоза поверхностных вен наблюдаются в половине случаев. Тромбоз страшен тем, что вместе с током крови тромб идет к сердцу и легким. И в этом случае жизнь человека зависит только от размера тромба. Тромбоэмболия легочной артерии - это одно из достаточно часто встречающихся осложнений варикозной болезни, приводящее к смерти.

Второе осложнение - трофическая язва - человека не убивает, но делает его зависимым от своего заболевания. Все его мысли направлены на язву, которая долго не закрывается, а если закрывается, то через какое-то время, как правило, открывается снова. Так человек становится рабом своих ног.

- Какие возможности есть сегодня у врачей, чтобы избежать этих серьезных осложнений?

- Появление ультразвуковой диагностики стало, можно сказать, революцией во флебологии. Ультразвук вытеснил из нее все другие диагностические методики, и лишь при непосредственной угрозе тромбоэмболических осложнений проводят рентгеновское исследование. УЗИ позволяет увидеть всю венозную систему ног. Это безопасный и очень информативный вид диагностики, с помощью которого можно безошибочно определить, какие именно вены затронуты болезнью, и избрать тактику лечения. Варикозная болезнь может поразить различные вены - стволовые, которые собирают всю поверхностную кровь, и менее значимые, прито-ковые. Если страдают стволовые вены, то, как правило, требуется тот или иной вид хирургического вмешательства, а пораженные притоковые вены можно ликвидировать с помощью склеротера-пии. К счастью, обычно венозная система не страдает целиком, поражается какой-то ее регион. И если он выявлен и ликвидирован, то все остальные вены продолжают нормально функционировать. С внедрением УЗИ стало возможным второе важнейшее достижение последних лет - малоинвазивность. Ликвидация измененных вен сегодня выполняется с помощью малотравматичных методов и, как правило, из очень маленьких доступов, после которых практически не остается шрамов. Это напрямую зависит от того, на какой стадии мы выявили заболевание. На ранней стадии измененную вену можно вытащить через прокол, что обеспечивает отличный косметический эффект. Если пораженные вены достигают 2-3 см в диаметре, то приходится делать тот или иной разрез. Но даже в таких запущенных случаях малоинвазивность присутствует всегда. Ведь больших разрезов для поиска пораженных участков вен во время современной операции делать не надо. Если до появления ультразвука приходилось делать разрезы до 10 см, то сейчас достаточно 1 см.

- Возможно ли излечить это заболевание медикаментозной терапией?

- К сожалению, медикаментозно убираются только симптомы - становится менее выраженным болевой синдром, уменьшается чувство тяжести в ногах. Ни один из множества препаратов для лечения варикозной болезни не может повернуть ее вспять, поскольку изменения сосудистой стенки необратимы, и в лучшем случае можно только замедлить их развитие. На современном уровне развития медицины нельзя восстановить стенку вены, в которой отсутствует клеточная структура. Все методы лечения варикозной болезни направлены на то, чтобы либо удалить вену, оставив при этом минимум следов, либо воздействовать на нее так, чтобы она закрылась. Среди современных технологий, которые позволяют справиться с варикозной болезнью без больших разрезов, на первом месте идет склеротерапия, при которой вводимые с помощью внутривенной инъекции препараты способствуют закрытию пораженной вены. Этот метод идеально подходит для больных с нестволовой формой заболевания, когда поражено ограниченное число притоковых вен. Впрочем, в ряде клиник стволовые вены пытаются закрывать с помощью склеротерапии, но результативность и эффективность при этом пока не столь высока. Я думаю, что ниша склеротерапии будет постепенно расширяться, но сегодня в 90% случаях приходится удалять стволовую вену, поскольку она сильно деформирована.

- Значит, при поражении стволовых вен альтернативы операции пока нет?

- Да, их либо удаляют традиционным путем, либо подвергают воздействию лазера или электричества. Но здесь есть противоречие: чем надежнее мы ликвидируем вену, тем травматичнее само вмешательство. Допустим, электричество гарантированно уничтожит вену, но при этом высок риск вторичных изменений окружающих тканей и кожи. Лазер, наоборот, не оставляет следов, но его воздействие на венозную стенку не всегда приводит к желаемому эффекту.

Для больного главное - не доверяться рекламе тех клиник, которые обещают полное излечение варикозной болезни без операции. Надо выбрать специалиста, который владеет всеми методиками лечения этого заболевания, может оценить состояние конкретного пациента и предложить оптимальную лечебную стратегию. То есть если у пациента размер вены составляет, скажем, 8 мм, то можно применить и лазер, и радиочастотное воздействие, и склеротерапию. Но если размер пораженной вены более 15 мм, а пациент отказывается от операции, то его необходимо честно предупредить, что результативность лечения лазером в этом случае не будет превышать 10%.

К счастью, и в хирургическом лечении у нас сегодня есть очень большой прорыв. Современные инструменты для удаления вен не требуют больших разрезов. Мы используем зонд для криострип-пинга. На его конце находится небольшое отверстие, из которого под высоким давлением подается газ. Согласно физическому закону, при этом температура окружающей среды мгновенно снижается до -900С, стенка вены замерзает и становится хрупкой. Вена попросту примерзает к инструменту, после чего ее только остается аккуратно вытащить.

- Несмотря на высокую распространенность варикозной болезни, в России нет специальности «флебология»....

- Тут у нас какая-то абсолютная беспросветность. О том, что в мире есть флебологи, мы узнали в начале 80-х годов, когда до нас стали доходить международные специализированные журналы, в которых специалисты по заболеваниям вен назывались именно так. А в нашей стране тогда даже сердечно-сосудистых хирургов не было! С тех пор, конечно, многое изменилось, но флебология как хирургическая специальность официально не признана. Между тем фактически разделение среди сердечно-сосудистых хирургов давно произошло, ведь сосудистые хирурги не умеют оперировать сердце, а кардиохирурги - сосуды. За последние годы в России появилось очень много хирургов, которые специализируются на варикозной болезни. Раньше хирурги ее не очень-то жаловали, потому что приходилось делать длительные и достаточно кровавые операции с большим количеством неэстетических результатов. Сейчас всё кардинально изменилось, поэтому растет и интерес к флебологии.

- Возможно, это связано с коммерческой привлекательностью этого направления, ведь флебологию недаром называют «хлебологией»....

- Это пошло еще в 80-е годы, когда мы лечили в основном серьезных больных. И травматичная в то время, но излечивающая операция воспринималась больным как благо, и он был готов отблагодарить врача, тогда это были лишь коробка конфет или бутылка коньяка.

Сегодня в Москве и других городах есть платные флебологические центры, где работают грамотные специалисты. Но... Дело в том, что при лечении варикозной болезни есть такое слово «надо». Например, если больной не хочет делать операцию, а она ему нужна, ему надо объяснить, что, допустим, склеротерапия в его случае ничего не даст и лишь затруднит последующее хирургическое вмешательство. К сожалению, мои коллеги так поступают далеко не всегда, и нам очень часто приходится встречаться с пациентами, которых ранее неправильно лечили в других клиниках. Оперировать таких больных гораздо сложнее, поскольку хирургу приходится иметь дело не с привычной, а с измененной предыдущими вмешательствами анатомической структурой вен. Это закрывает путь к малоинвазивным операциям.

Конечно, идти на операцию или нет, решает пациент. Но врач обязан дать ему полную информацию обо всех рисках, связанных с данным вмешательством или отказом от него. Для меня, воспитанной в традициях советской медицины и пришедшей в частную клинику, было странным осознать, что и за деньги можно лечить правильно. Мы делаем не то, что пациент хочет, а то, что ему нужно. В нашей многопрофильной клинике «Центр эндохирургии и литотрипсии» применяются все современные методики - склеротерапия, крио-стриппинг, лазер. Ведь в силу вариабельности варикозной болезни и большого процента запущенных случаев в нашей стране ни один метод нельзя назвать универсальным. Как говорим мы, хирурги, оптимальным является вариант «вена в тазу», а при использовании склеротерапии всегда есть риск того, что болезнь вернется. Чтобы вовремя выявить рецидивы, за такими пациентами необходимо постоянное наблюдение как минимум в течение 3-5 лет. В нашей клинике этот мониторинг не закладывается в стоимость оперативного лечения - он проводится бесплатно.

Конечно, в коммерческой клинике лечиться для пациента гораздо комфортнее. Его не заставляют ничего с собой приносить, не делают лишних инъекций, не держат в  больнице неделю после операции. Ведь главная беда государственных клиник не с кадрами (там в большинстве своем работают грамотные врачи), а с самой системой оказания медицинской помощи. Тесные палаты, большая нагрузка на врачей, больные согласно медико-экономическим стандартам лежат 7-8, а то и 10 дней, хотя их можно и даже нужно выписывать гораздо раньше... В государственных клиниках до сих пор используется бинтование ног, тогда как мы применяем трикотаж, обеспечивающий лучшее заживление и комфорт. Ведь мелочей в нашем деле не бывает.

А выписка пациента в день операции позволяет избежать внутрибольничных инфекций и нагноений ран. У меня есть опыт около 5 тыс. операций, выполненных по малоинвазивной методике, и мы практически не наблюдали ни одного нагноения. Кстати, академик Савельев еще в середине 90-х годов. выдвинул идею перехода на амбулаторную хирургию варикозной болезни. И я, признаться, поначалу отнеслась к этому с недоверием, но уже у первых пациентов увидела гораздо лучшее заживление ран. Зарубежные исследования подтверждают, что послеоперационный период проходит более гладко при амбулаторных хирургических операциях. Хирургическая инфекция упала с 8% до сотых долей процента.

- В западных странах флебология всё больше превращается в раздел косметической хирургии, так как запущенных случаев варикозной болезни практически нет. Как вы думаете, почему?

- Думаю, всё дело в системе первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики, который держится за каждого больного, поскольку за ним идут реальные деньги от страховой компании. Это позволяет выявить заболевание на самой ранней стадии, независимо от того, жалуется ли на него пациент. Кроме того, там по крайней мере последние 40 лет есть специальность «флеболог». Такой врач не просто имеет сертификат, а владеет набором всех современных технологий. И наконец, за рубежом правильно организовано медицинское страхование. Там страхуют не то, что выгодно страховой компании, а что выгодно больному. И склеротерапия входит в программу медицинского страхования, в отличие от нашей страны, где почему-то она отнесена к разряду косметологической помощи (с тем же успехом можно отнести к этому разделу и лапароскопические операции). Склеротерапия обходится гораздо дешевле хирургического вмешательства и при рациональном применении позволяет его избежать. Врач в западных странах может открыто предложить больному выбрать тот или иной вид медицинской помощи в рамках его страховки. У нас такое пока возможно только в рамках платной медицины, а в государственных клиниках ту же склеротерапию делают полуподпольно.

Но, несмотря ни на что, в Москве, так же, как в Екатеринбурге, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Казани, Твери, Омске, флебология звучит как полноценная специальность. Пациенты ищут не просто хирурга, умеющего лечить вены, а именно флеболога, который обязан знать УЗИ, физиологические и патофизиологические параметры вен и все современные технологии лечения варикозной болезни. К счастью, таких специалистов становится всё больше. Свой вклад вносит и наша клиника, которая является базой Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и проводит усовершенствование врачей по малоинвазивной флебохирургии и склеротерапии.

Беседу вел Фёдор СМИРНОВ.