Трансплантация - это право на жизнь

Российская трансплантология пережила в последние годы серьезные потрясения. Возбужденное против врачей московской городской клинической больницы № 20 абсурдное уголовное дело резко сократило количество пересадок органов по всей стране. Как только трансплантология начала подниматься после серии оправдательных приговоров, последовал новый удар - запрет прокуратуры на забор донорских органов в муниципальных медицинских учреждениях. В таких сложных условиях служба заместительной почечной терапии Московской области выстояла и сохранила кадровый потенциал.

Сегодня, когда юридические коллизии позади, благодаря поддержке губернатора и Минздрава Московской области созданы все условия для продления жизни больных с хронической почечной недостаточностью и повышения ее качества. Об этом рассказывает руководитель межтерриториального центра трансплантации почки и хронического гемодиализа, заведующий кафедрой эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского, заслуженный врач РФ, профессор Андрей ВАТАЗИН.

Последняя инстанция для самых тяжелых больных

В 2005 г. минуло 40 лет после первой пересадки почки в нашей стране, тогда же мы отмечали 35-летие нашего отделения, одного из старейших в России по этому профилю. Начинали с очень несовершенного в то время гемодиализа. Тогда этим методом лечили только больных с острой почечной недостаточностью, чтобы на какое-то время заместить функцию почек. По мере совершенствования метода появился хронический диализ, затем приступили к трансплантации почки. Ведь без трансплантации почки диализ - это путь в никуда. Количество диализных мест ограничено, и его невозможно увеличивать до бесконечности. Они должны освобождаться, чтобы на место больного, которому сделали пересадку почки, пришел другой. Содержание одного больного на диализе обходится примерно в 7 раз дороже, чем с пересаженной почкой. Но главное - качество жизни, которое после трансплантации неизмеримо выше.

Сейчас мы имеем полноценное финансирование службы заместительной почечной терапии Московской области. В западных странах ведение одного больного на гемодиализе обходится примерно в 50 тыс. долл. в год, после пересадки почки - 7 тыс. долл. В России из-за разницы в зарплате медиков эти цифры несколько меньше, тем не менее заместительная почечная терапия остается одним из самых дорогостоящих видов медицинской помощи. Нельзя поворачиваться спиной к этим несчастным людям. Несмотря на высокую стоимость оказания этого вида помощи, мы обязаны спасать жизни пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Бюджет нашего центра превышает 260 млн руб., таких денег мы не имели никогда, и сейчас есть все условия для эффективной работы. В нашем распоряжении - самое современное оборудование. И результаты налицо - если у нас 10 лет назад годичная летальность находящихся на диализе больных доходила до 24%, то сейчас она не превышает 3-5%. Мы не имеем равных среди других диализных центров по количеству больных, получающих перитонеальный диализ - их у нас 160; 140 пациентов находятся на гемодиализе, помимо этого у нас наблюдаются 250 больных с пересаженной почкой, оперированных в нашем центре. Применяется самая современная схема иммуносупрессии, включающая семулект или зенапакс, АТГ, сандиммун неорал, програф, селлсепт или майфортик и др. Препараты эти весьма дороги. Так, только курс лечения острого отторжения почечного трансплантата с использованием АТГ обходится примерно в 5 тыс. евро.

МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского - институт многопрофильный, мы являемся последней инстанцией для лечения самых сложных больных. Именно поэтому впервые в практике здравоохранения России по инициативе главного врача института Е.Круглова создан отдел оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции, в состав которого входит несколько отделений - хирургической гемокоррекции и детоксикации, хронического гемодиализа, трансплантации почки, детского диализа. Научным обеспечением службы занимается впервые созданная в системе последипломного образования кафедра эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ, где обучаются токсикологи, нефрологи, трансплантологи. Это уникальная и эффективная структура, позволяющая проводить нужные для дела маневры с кадрами, оборудованием и без лишних административных согласований переводить больного из одного отделения в другое.

Преодолевая барьеры

В Подмосковье ситуация с диализными местами всегда считалась напряженной. Но сейчас есть ощутимые перемены к лучшему. В течение последних 5 лет усилиями правительства и Минздрава Московской области, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского удалось существенно повысить уровень оказания специализированной медицинской помощи в качественном и количественном выражении. В 2002-2006 гг. централизованно было закуплено 67 аппаратов «искусственная почка». Это позволило не только переоснастить отдел оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции МОНИКИ. Новым оборудованием были оснащены диализные отделения в Одинцово, Балашихе, Коломне, Королеве, отрыты новые диализные центры в Орехово-Зуево, Жуковском, Ступино, Мытищах, Реутове. C 2002 г. количество диализных мест в Московской области увеличилось почти в 3 раза. Соответственно возросло и количество больных, получающих заместительную почечную терапию. Обеспечение диализом составляет сейчас 88 на 1 млн населения, что превышает среднероссийский показатель. Но в то же время резервы есть: ведь минимальная потребность в гемодиализе - 150 на 1 млн населения, так что работа в этом направлении будет продолжаться.

Мы пошли по пути децентрализации диализа, и это было оправданным. Нас поддержало Министерство здравоохранения области, и теперь в области работает уже 12 центров диализа. Эта методика стала рутинной и доведена до автоматизма, поэтому мы ее отдали в центры медицинских округов области. А задача МОНИКИ - пересадка почки.
 
Согласно мировой статистике, ежегодно регистрируются от 50 до 80 новых больных хронической почечной недостаточностью на 1 млн населения. То есть в 6-миллионой Московской области ежегодно прибавляется как минимум 300 новых больных. Чтобы не увеличивать нагрузку на диализные отделения, необходимо выполнять соответствующее количество пересадок почки. Но нам сильно осложнили работу события последних лет: печально известное «дело трансплантологов» и запрет прокурора области на забор трупных почек в муниципальных медицинских учреждениях.

Если в 90-е годы мы делали около 150 операций в год, то начиная с 2003 г., когда было возбуждено пресловутое «дело трансплантологов», количество пересадок можно было пересчитать по пальцам. Лишь после второго оправдательного приговора, вынесенного по этому делу, нам удалось довести число операций до 60 в год благодаря поддержке губернатора и министра здравоохранения области, и мы намечали выйти на прежнее количество операций. Но неожиданно последовали проблемы с законодательством из-за того, что Закон о трансплантации органов и тканей разрешал забор органов только в государственных медицинских учреждениях, а сейчас подавляющее большинство медицинских учреждений является муниципальными. Закон, принятый 15 лет назад, этого, естественно, предусмотреть не мог, изменения в него не были своевременно внесены, и прокурор области в апреле прошлого года по этому формальному признаку наложил запрет на забор органов в муниципальных медицинских учреждениях. В результате трансплантация почки у нас остановилась полностью.

Но самым неожиданным для нас явилось то, что остановилась трансплантация почки в Российской детской клинической больнице. Выяснилось, что, оказывается, исключительно Московская область являлась источником донорских органов для детей всей России. Специалисты РДКБ умудрились так организовать работу, что дети всей страны, нуждающиеся в пересадке почки, ждали, когда появится реципиент из Подмосковья (о проблемах совместимости речь пойдет ниже). Видимо, им было недосуг организовать работу хотя бы с ближайшими соседями -субъектами РФ, входящими в Центральный федеральный округ, в том числе с Москвой. Можно, конечно, отговориться большими расстояниями, но ведь многие муниципальные районы Московской области находятся от РДКБ дальше, чем районы наших соседей. А что говорить о практике европейских стран! Но речь не об этом.

Мы обратились в областное министерство, областную Думу. Областная   Дума выступила с законодательной инициативой, я лично неоднократно беседовал с первым заместителем председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья А.Чухраевым, который, будучи хирургом и зная проблему изнутри, очень нам помог. Я привозил списки тех, кто не дождался пересадки: после запрета прокуратуры у нас, естественно, возросла летальность в «листе ожидания». В январе этого года общими усилиями эту жизненно важную поправку в Закон о трансплантации на федеральном уровне удалось внести, и операции у нас возобновились, с февраля по июнь их было сделано 25. Кроме того, 2 почки мы передали для трансплантации детям в РДКБ. Но темп должен нарастать. Мы проводим большую работу с подмосковными ЛПУ, в которых по закону может проводиться забор органов, постоянно выезжаем туда, убеждаем их руководителей, что никаких препятствий к этому сейчас нет, нужна лишь добрая воля главных врачей и реаниматологов. И сейчас у нас началась новая волна роста числа операций.

К счастью, нам удалось в этой ситуации сохранить специалистов, а это было делом нелегким. После необоснованных обвинений в адрес трансплантологов в этой области медицины остались одни подвижники, благодаря котором она не погибла и сегодня возрождается. Что такое человек, который умеет забирать почки? Например, наш заведующий группой органного донорства кандидат медицинских наук А.Мартынюк - виртуоз, который делает эту операцию за 7 минут, а это время принципиально важно для нормального функционирования трансплантата. Если такой специалист уволится, то на подготовку следующего могут уйти годы.
 
Поэтому сохранить коллектив было одной из самых важных задач. В условиях вынужденного простоя мы повысили хирургическую активность и стали больше оперировать больных, находящихся на гемодиализе и перенесших трансплантацию почки. Когда число пересадок далеко от того, которое необходимо нашим больным, мы обязаны бороться до конца за каждую пересаженную почку. И в том, что показатель годичной выживаемости трансплантата у нас находится на мировом уровне, превышая 90%, - свидетельство профессионализма наших хирургов, иммунологов, нефрологов, диетологов и других специалистов.

Органы на небесах не нужны

В свое время Иоанн Павел II благословил трансплантацию, сказав, что Богу нужна душа, а не бренное тело человека. «Не берите ваши органы с собой, они на небесах не нужны», - эту фразу можно прочитать в католических храмах. Создается положительное общественное мнение. По телевидению показывают фильмы о том, как спасают людей. А у нас наоборот - постоянно ищут криминал. И многие обыватели рассуждают так: пусть врачей 3 раза оправдали, но дыма без огня не бывает. И на страницах желтой прессы продолжают писать глупости о краже детей с целью изъятия у них органов.

В пересадке почки задействованы десятки людей. О наличии потенциального донора знает вся больница, скрыть этого нельзя. Для сохранности органов ему необходимо обеспечивать все необходимые реанимационные мероприятия. После того, как становится известным результат типирования, начинается подбор реципиента, и этот процесс полностью прозрачен! Результаты типирования вводятся в компьютер, и он выдает фамилии больных, которым он подходит. У наших пациентов существует общественная система контроля. Да и никому не надо их обманывать, мы не меньше заинтересованы пересаживать почку по лучшему совпадению, чтобы пациент не обращался к нам все долгие годы, в течение которых функционирует трансплантат.

Полная идентичность у кандидатов на почку бывает очень редко. В идеальном случае донорский орган должен подходить реципиенту по всем трем локусам гистосовместимости. Если такого кандидата нет, то подбираем реципиента по двум локусам. Если и таких не оказывается, то предлагаем почку другим центрам трансплантации. К сожалению, такой обмен органами никак не регламентирован, мы взаимодействуем лишь на личных контактах. А в Европе существует система Евротрансплант, действующая в рамках Евросоюза, которая позволяет подобрать пациенту максимально совместимый орган.

Много было разговоров о другой юридической коллизии - противоречии Закона о трансплантации органов и тканей с Законом о погребении и похоронном деле, который запрещает вскрытие без согласия родственников. Но есть разъяснения Минюста России, которые сводятся к тому, что все вопросы по изъятию органов регламентированы Законом о трансплантации органов и тканей. 99% доноров органов - это пострадавшие с черепно-мозговой травмой, а судебно-медицинское вскрытие в таких случаях должно делаться в обязательном порядке по постановлению прокурора. Согласно Закону о трансплантации органов и тканей, в постановке диагноза биологической смерти не могут участвовать трансплантологи и члены бригад, которые занимаются забором органов. А разрешение на изъятие органов после того, как будет оформлен акт о биологической смерти, дают главный врач и судмедэксперт с уведомления прокурора. Если кто-то в этой цепочке скажет «нет», то забор органов не состоится. Чтобы обеспечить полную юридическую чистоту изъятия органов, я на все заборы езжу сам, тщательно проверяю все документы. Естественно, никаких нарушений закона не допускается, но в оформлении документации могут быть неточности, и вовремя обратить на них внимание - моя задача. Мы не имеем права на «проколы».

Ежегодно в Подмосковье более тысячи человек погибают от черепно-мозговых травм. Согласно приказу Министерства здравоохранения Московской области, в течение одного часа больница, куда попадает такой пострадавший, обязана известить центр трансплантации о наличии потенциального донора. Но на практике многие руководители медицинских учреждений делают это далеко не всегда. Необходимо, чтобы врачи провернулись лицом к своим коллегам-трансплантологам, и сейчас мы много работаем над этим. Приходится убеждать коллег, что мы делаем общее дело - спасаем больных. В сознании реаниматологов должно укорениться, что они не «отдают» донора, а исчерпав возможности лечения, спасают жизнь другого обреченного человека. Лечебная цепочка не прерывается со смертью донора, наоборот, реаниматолог продолжает спасать людей, пусть даже и неизвестных ему. И перемены к лучшему есть - многие главные врачи стали нашими союзниками (Солнечногорск, Клин, Люберцы, Долгопрудный, Коломна, Луховицы, Ногинск и др.). И мы делаем все возможное, чтобы как можно больше больных ХПН обеспечить донорской почкой. Сотни жителей Подмосковья нуждаются в этом жизненно важном органе, надеются на нас, и мы должны оправдать их ожидания. Тем более что все необходимые ресурсы для эффективной работы у нас есть.

Федор СМИРНОВ