Давайте разберемся с терминологией

С момента окончания Куйбышевского медицинского института в 1960 г. и по настоящее время выписываю и читаю «Медицинскую газету». В каждом номере нахожу полезную для себя информацию. Последние 8 лет с интересом слежу за результатами Всероссийского конкурса на звание «Лучший врач года». Радуюсь за знакомых коллег, с которыми пришлось вместе работать, бывших студентов и слушателей, которым довелось преподавать, если они становились лучшими врачами года. Большое удовлетворение испытываю от названий специальностей, отделений и лечебных учреждений, в которых пришлось поработать или быть по долгу службы, если встречал их в списке победителей. Последние 24 года провожу последипломную переподготовку и усовершенствование врачей-физиотерапевтов. Горжусь физиотерапевтами, которые стали лучшими врачами года.

Но все лучшие врачи года названы по их специальности, а физиотерапевту почему-то приклеивают ярлык то несуществующей врачебной специальности (врач-реабилитолог), то другой -врач восстановительной медицины. С какой целью? Неужели организаторы не знают, что такой медицинской специальности, как «врач-реабилитолог» не было (приказ МЗ РФ № 337 от 27.08.1999) и нет (приказы Минздравсоцразвития России № 553 от 20.08.2007, № 112н от 14.03.2008)? Нет реабилитации и в перечне видов медицинской деятельности, подлежащей лицензированию.

Врач в чужой одежде

Приказом МЗ РФ от 09.06.2003 № 241 была введена новая врачебная «Основная специальность» - 040132 - восстановительная медицина. Согласно нормативным документам министерства, обучение специалистов по основным специальностям, а значит, и по восстановительной медицине, проводят в интернатуре и (или) ординатуре. Было бы логичным на ее базе, путем профессиональной переподготовки обучать врачей по физиотерапии, лечебной физкультуре, рефлексотерапии, мануальной терапии. Но приказами Минздравсоц-развития России № 553 от 20.08.2007 и № 112н от 14.03.2008 специальность «восстановительная медицина» переведена из основной в «специальность, требующую углубленной подготовки». Согласно этим приказам, «восстановительная медицина» и «физиотерапия» -самостоятельные, не зависящие друг от друга врачебные специальности. По постановлению Правительства РФ № 30 от 22.01.2007, восстановительную медицину и физиотерапию лицензируют как отдельные виды медицинской деятельности. Программы их профессиональной переподготовки разнятся в большей степени, чем программы переподготовки кардиолога и, например, пульмонолога. Однако кардиолога лучшим пульмонологом года не называют. Так почему же физиотерапевта в 2008 г. назвали лучшим врачом восстановительной медицины?

Врач восстановительной медицины, согласно положению о его деятельности (приказ Минздравсоцразвития России № 297 от 01.07.2003), оценивает функциональное состояние человека, уровень его адаптационных возможностей, выявляет факторы риска развития заболеваний. Он, прежде всего, занимается «здоровьем здоровых», то есть первичной профилактикой заболеваний. Его роль в больнице скорой медицинской помощи не определена. Отделение же физиотерапии в ней функционирует в соответствии с нормативными документами. Если есть отделение физиотерапии, значит, лицензирован и вид деятельности - «физиотерапия».

Создав почти 6 лет назад новую врачебную специальность - «восстановительная медицина», Минздрав-соцразвития России не создало службу восстановительной медицины как таковую. Хотя специальность «восстановительная медицина» и Положение о враче восстановительной медицины утверждены в 2003 г. (приказы МЗ РФ № 241, № 297), последипломную подготовку этого специалиста в ММА им. И.М.Сеченова проводят с 1993 г. Возникают вопросы: чему учили и зачем учим? В настоящее время в федеральных и муниципальных лечебных учреждениях нет должности врача восстановительной медицины. Вот и приходится на врача восстановительной медицины надевать физиотерапевтическую одежду, в которой он выглядит нелепо.
 
В приказе Минздравсоцразвития России № 156 от 09.03.2007 сказано: «Медицинская помощь по восстановительной медицине включает: восстановительное лечение больных непосредственно после интенсивного (консервативного и оперативного) лечения острых заболеваний, травм, отравлений; медицинскую реабилитацию больных и инвалидов с последствиями травм, операций, хронических заболеваний; оздоровление лиц группы риска ... посредством оценки (диагностики) функциональных резервов организма, комплексного применения лекарственной и немедикаментозной технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии, других технологий традиционной медицины». Как можно всему этому научить врача за 500 академических часов, то есть 3,5 месяца, последипломной переподготовки, когда только на обучение, например, по гирудотерапии требуется 144 академических часа?

Специальность или этап оказания помощи?

Общепринято, что специализированную медицинскую помощь оказывает врач-специалист, например, невролог лечит больных с неврологическими заболеваниями. Логично считать, что медицинскую помощь по восстановительной медицине должен оказывать врач восстановительной медицины. Однако в вышеупомянутом приказе № 165 написано: «Оказание медицинской помощи по восстановительной медицине осуществляется медицинскими работниками учреждений здравоохранения (их отделений, кабинетов): врачами по восстановительной медицине и другими врачами-специалистами, имеющими подготовку по восстановительной медицине, а также врачами-физиотерапевтами, врачами-психотерапевтами, врачами-рефлексотерапевтами, врачами-диетологами, врачами по лечебной физкультуре, врачами мануальной терапии, медицинскими психологами, а также медицинскими сестрами, имеющими подготовку по восстановительной медицине по физиотерапии, по медицинскому массажу, по функциональной диагностике, инструкторами по лечебной физкультуре в соответствии с установленным порядком».

Если медицинскую помощь по восстановительной медицине могут оказывать столь много специалистов, то какая была необходимость во введении новой врачебной специальности - «восстановительная медицина»?

Согласно приказу МЗ РФ № 241 от 09.06.2003, восстановительная медицина - это врачебная специальность. А из приказа № 156 от 09.03.2007 следует, что восстановительная медицина - это этап оказания медицинской помощи.

Если это врачебная специальность, то, согласно приказу № 156, больных «непосредственно после интенсивного (консервативного и оперативного) лечения острых заболеваний, травм, отравлений» нужно передавать для дальнейшего ведения врачу восстановительной медицины. Тогда получается, что в медицине нужны только анестезиологи-реаниматологи, которые проводят интенсивное лечение больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, и врачи восстановительной медицины. Другие специалисты не нужны. При этом надеяться, что врач восстановительной медицины будет знать и уметь комплексно применять лекарственное и немедикаментозное восстановление больных всех профилей довольно легкомысленно.

Если восстановительная медицина - это этап оказания медицинской помощи, на котором работают медицинские работники многих специальностей, то зачем тогда введена новая врачебная специальность 040132 - восстановительная медицина?

Создается впечатление, что создав «восстановительную медицину» Минздравсоцразвития России до сих пор само не может понять, что же оно создало. Причина состоит в том, что введя в нормативные документы терминов «восстановительная медицина», «медицинская реабилитация», «реабилитация», не дали им четких определений, то есть дефиниций. Р.Декарт еще в XVII веке предупреждал: «Определяйте значение слов, и вы избавите свет от половины его заблуждений».

Удар по физиотерапии

Смута в когда-то единой курортологии и физиотерапии началась с подмены понятий в названии «Центральный НИИ курортологии и физиотерапии». Сначала понятие «курортология» заменили на «медицинскую реабилитацию», а затем «физиотерапию» - на «восстановительную медицину». При этом не дали четких дефиниций и целей введения новых терминов.

Введение специальностей научных работников и практикующих врачей - «восстановительная медицина», привело к закрытию самостоятельной специальности научных работников 14.00.34 - курортология и физиотерапия, упразднению должности главного физиотерапевта МЗ РФ, и этот процесс пошел по вертикали, задержке до настоящего времени утверждения подготовленного  проекта  приказа о деятельности физиотерапевтической службы России взамен приказа, изданного еще Минздравом СССР в 1984 г. (№ 1440), исключению физиотерапии из стандартов лечения больных в ЛПУ, сокращению врачебного и сестринского персонала по физиотерапии, введению платных физиотерапевтических услуг, уменьшению числа пациентов, получающих этот вид медицинской помощи, ухудшению качества лечения больных. Так, приказом Минздравсоцразви-тия России № 123 от 11.02.2005 утвержден стандарт медицинской помощи больным артрозом. Он предписывает им проведение лечения только лекарственными средствами. Но не может быть качественным лечение артрозов без применения физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и других нелекарственных методов, эффективность которых научно доказана.

Десятки лет в нашей стране существовала и продолжает официально быть медицинская специальность «врач-физиотерапевт». По нашим данным, основанным на анализе физиотерапевтической деятельности в 6 субъектах Федерации Приволжского федерального округа, число больных, проходящих лечение в физиотерапевтических отделениях и кабинетах государственных и муниципальных лечебных учреждений в течение года составляет в среднем 30-50% от всего населения. Эффективность физиотерапевтических методов доказана многовековой практикой целителей, врачей и исследованиями ученых.

Рынок лекарств прогрессивно растет, но «если лекарства будут назначать такими же темпами и дальше, то наше население начнет умирать не от естественных причин, а от болезней, вызванных их чрезмерным употреблением» («МГ» № 60, 2006 г.). И уже умирает: «Так, по данным ВОЗ, побочные действия лекарственных средств в 10-20% случаев являются причиной госпитализации пострадавших, а летальность по этой же причине в 10 раз превышает таковую при хирургических вмешательствах. Ежегодно от побочного действия лекарственных средств в мире умирает около 200 тыс. человек. Среди прочих причин смертность от побочного действия лекарственных средств занимает 5-е место» («МГ № 83, 2007 г.).

Курортолог-физиотерапевт как лечащий врач

Где же выход? Он в разумном, по показаниям, сочетании лекарственных средств с физиотерапевтическими методами воздействия, что доказывают проводимые научные исследования, в том числе и наши. В настоящее время к большинству лекарственных средств имеются физиотерапевтические методы - синергисты. Они усиливают действия лекарственных препаратов, позволяют назначать их в меньших дозах или более коротким курсом, уменьшают финансовые расходы на лечение лечебных учреждений и пациентов. Многие начальные стадии заболеваний можно лечить нелекарственными, в том числе и физиотерапевтическим методами.

Естественно, физиотерапия как всякая наука и вид практической деятельности может организационно совершенствоваться, но это должно способствовать ее развитию, а не уничтожению.

В свое время мы были против того, чтобы считать физиотерапию реабилитацией («МГ» № 90, 2000 г.). Предлагали привести в соответствие название специальности научных работников «курортология и физиотерапия» и врачебной специальности «физиотерапия», как это имеет место у других специалистов, то есть называть физиотерапевта курортологом-физиотерапевтом.

При этом исходили из того, что унифицированными программами профессиональной переподготовки и усовершенствования врача-физиотерапевта от 30 до 40% учебных часов отведено на изучение природных физических факторов.

Двухтерминовое название специальности врача имеет место в существующей номенклатуре. Например, акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, ортопед-травматолог. У нас было единое общество курортологов-физиотерапевтов, центральный журнал носит название «Вопросы курортологии и физиотерапии...», проходили съезды и конференции курортологов-физиотерапевтов, головным учреждением был Центральный научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии.

Врач курортолог-физиотерапевт мог бы работать как в санаториях, так и в отделениях и кабинетах физиотерапии ЛПУ. При этом в ЛПУ на него можно было бы возложить обязанности консультанта для других специалистов по санаторно-курортному отбору, решение организационных вопросов по направлению больных на санаторное долечивание в соответствии с приказами Минздравсоцразвия России № 44 от 27.01.2006 и № 86 от 25.12.2006.

Введение специальности «курортолог-физиотерапевт» или «физиотерапевт-курортолог» более полно отражало бы сложившуюся ситуацию и способствовало бы более качественному и широкому применению природных и преформированных физических факторов, упрощало бы лицензирование санаториев, санаториев-профилакториев.

В лечебном плане функции курортолога-физиотерапевта схожи с функциями врача общей практики, только он лечит и проводит профилактику заболеваний нелекарственными методами. В санаториях курортолог-физиотерапевт становился бы лечащим врачом, остальные - специалистами-консультантами.
Переименование специальности «физиотерапия» в специальность «курортология и физиотерапия» практически не потребует изменения программ последипломного обучения врача и каких-либо материальных затрат. Иногда полезнее вернуться к исходному состоянию, чем загонять проблему в тупик, как это случилось с восстановительной медициной.

В последние 20 лет с целью создания новых врачебных специальностей проводятся попытки расчленить единую курортологию и физиотерапию. Но нельзя разделить неделимое.

Поэтому хочется присоединиться к призыву В.Филатова («МГ» № 6, 2001 г.): «Уважаемые господа, оставьте нас в покое, физиотерапия как была дисциплиной, относящейся к разряду лечебных, так и останется ею в последующем столетии...»

Николай ДАВЫДКИН,
профессор,
заслуженный врач РФ.
Самарский государственный медицинский университет.