Свет звезды

Яркая звезда в созвездии авторитетных неонатологов освещала I Международный конгресс по перинатальной медицине, и имя ей – Вячеслав Таболин. К 85-летию со дня рождения выдающегося российского педиатра, ушедшего из жизни несколько лет назад, и было приурочено это событие. Как отметил президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины академик РАМН Николай Володин, Вячеслав Александрович придавал большое значение международному сотрудничеству, понимал, что решить многие вопросы в нашей стране без активного участия и привлечения зарубежных специалистов в тот период, когда перинатальная медицина в России только зарождалась, было нереально.

С особым стилем работы

Сегодня на конгрессе в Москве собралась элита мировой перинатальной медицины и огромная армия учеников В.Таболина. Когда во время демонстрации видео зазвучали слова Вячеслава Александровича, моя соседка по залу прослезилась от избытка нахлынувших чувств. «Вы у него тоже учились? – поинтересовалась она у меня, смахивая набежавшую слезу. – А я у него не просто училась, а дома бывала, в семье».

Как отметил в приветственном слове участникам конгресса заместитель руководителя Департамента здравоохранения Москвы Анатолий Корсунский, В.Таболин – первый в стране предложил посиндромный принцип неотложной помощи новорожденным, по которому до сих пор оказывается реанимационная помощь. Он являлся инициатором создания первого в Москве отделения патологии новорожденных на базе городской детской больницы им. Н.Филатова.

– Нет ни одной проблемы в педиатрии, в разработке которой не принимал бы участие Вячеслав Александрович и его ученики, – подчеркнул Н.Володин значимость личности академика В.Таболина и как великого ученого, и как непревзойденного врача-клинициста, и как учителя. – Его мультидисци-плинарные знания, интуиция, природный дар, понимание главного, предвидение на годы вперед во многом определили интенсивное развитие отечественной педиатрии с середины 60-х годов прошлого столетия.

Именно в тот период молодой профессор Таболин, ученик великого Сперанского, возглавил кафедру госпитальной педиатрии 2-го Московского государственного медицинского института им. Н.И.Пирогова и вступил в борьбу за сохранение жизни новорожденных с тяжелыми недугами. По словам Н.Володина, у Вячеслава Александровича был особый стиль работы. Вначале он обосновывал необходимость тех или иных перемен, создавал теоретическую базу, разрабатывал пилотный проект, приступал к его реализации на клинической базе, достигая значимых результатов, обобщал данные и обращался к властям не с предложением, а с требование безотлагательного решения проблемы.

Уже через три года после начала работы В.Таболин обосновал необходимость формирования учреждения нового типа, структура которого была уникальной не только для Советского Союза, но и для всего мира, – объединенной детской больницы, которая включала в себя родильный дом для женщин с невынашиванием беременности, этап выхаживания недоношенных детей и, что чрезвычайно важно, отделение реабилитации детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (что предполагало необходимость проведения катамнеза, определения, как развивается тот или иной недоношенный ребенок), а также организацию консультации «Брак и семья».

Сегодня перинатальная медицина – одна из самых быстро развивающихся областей. Достигнутые результаты впечатляют. В минувшем году младенческая смертность в России составила 7,5 промилле. На нынешний день 78% новорожденных массой тела от 500 до 1000 г, например в детской больнице № 8, выживают. Это диаметрально противоположные цифры тем, что были 15 лет назад, когда смертность недоношенных в единичных на то время отделениях реанимации достигала 80%. Наверное, В.Таболин порадовался бы успехам. Его вклад в становление неонатологии как специальности и перинатологии как научного направления в нашей стране трудно переоценить. В память о выдающемся педиатре миллионным тиражом выпущен почтовый маркированный конверт с его изображением, торжественная церемония гашения которого состоялась в рамках открытия конгресса. В ней принял участие заместитель руководителя Федерального агентства связи Дмитрий Панышев.

Плод стал пациентом

Научная программа конгресса была очень насыщенной и касалась различных проблем, суть же сводилась к одному: как вырастить здоровое поколение.

Да, медицина сейчас может многое. Плод стал пациентом. Врачи могут контролировать судьбу ребенка, диагностировать аномалии, осуществлять внутриматоч-ные хирургические вмешательства. По словам профессора Дж.К.Ди Ренцо (Италия), в ближайшем будущем основной пренатальный диагноз будет устанавливаться неинвазивно по исследованию фетальных клеток в материнской крови (уже после 4-й недели беременности). Лидер фетальной хирургии в Европе Ж.Депрест (Бельгия) отметил, что фетальная хирургия стала реальностью, операции проводятся как на открытом плоде, так и эндоскопически, причем последние становятся всё более популярными.

– Наши возможности велики, но не всеобъемлющи, – подчекрнул Н.Володин. – Мы не должны заниматься макротерапией, использовать большое количество препаратов, которые могут привести к той или иной ятрогении. Мы обязаны быть предельно внимательны и осторожны.

– Пренатальная жизнь – это главная детерминанта нормальной жизни, здоровья или болезни взрослого человека, – отметил в своем докладе «Плод – отец человечества» профессор Р.Ромеро (США). Болезни современного мира – диабет, ожирение, гипер-тензия, коронарная недостаточность являются результатом тех страданий, оскорблений, которые получает ребенок, будучи плодом. Так, одно из исследований показывает: дети, которые страдали от голода в первом-втором триместре беременности, через 40 лет имели ожирение. (Внутриутробное голодание создало основу для более высокого индекса массы тела в будущем).

В ХIХ веке акушерство фактически было искусством. В ХХ веке, наоборот, мы стали опытными хирургами. Думаю, что это тоже претерпит изменения, профилактика взрослых болезней начнется еще в утробе, роль перинатологии в ХХI веке полностью изменится, -считает Р.Ромеро.

Избежать ложных ожиданий!

Когда семья планирует ребенка, она думает о светлом будущем. Но существует большое количество факторов, которые могут сказаться на развитии плода. Врачи должны обладать колоссальным чувством этики, чтобы вести разговор с будущей матерью, с будущим отцом, с окружающими их людьми. Об этом шла речь в сообщении профессора Ф.Червенак (США).

– Некоторые больницы в США пытаются рекламировать чудеса, – рассказал Ф.Червенак. – Пациент это воспринимает следующим образом: если чудеса можно творить, тогда получается, что всё можно исправить. Возникают ложные ожидания. И в случае неоправдавшихся надежд пациент может обратиться в органы по защите своих прав, что грозит судебными исками. Я как председатель моей кафедры должен платить 200 тыс. долл. страховки за каждого моего практикующего врача.

По мнению профессора, перинатологи не должны давать ложные посылы пациентам, говорить, что способны достичь совершенства, ведь далеко не все болезни могут быть вылечены.

Неонатология показывает волнующие результаты, в последние 25 лет она очень интенсивно развивается. Но прорывы в перинатальной медицине не гарантируют идеального ребенка, потому что процесс зачатия, течения беременности и родов не идеален. Медицина, конечно, может что-то подправить, но не может управлять этим полностью.

Здесь этика играет очень важную роль. Должно быть информированное согласие для того, чтобы женщина принимала более автономное решение.

– Мы предлагаем всем женщинам оценку риска, инвазивный диагноз и иногда даже прерывание, а женщины сами разбираются, – поделился опытом доктор. – Некоторые не хотят иметь ничего общего с инвазивной диагностикой по оценке риска. Другие, наоборот, хотят сразу, автоматически провести инвазивные процедуры.
 
Если эффективно и грамотно консультировать женщин, они могут принимать разумные решения по выбору. Еще на ранней стадии беременности следует предвосхищать какие-то конфликты и ожидания идеального ребенка, использовать процесс информированного согласия. Доктор Роберт Бентон говорил, что если вы здоровы и у вас нет какой-то семейной репродуктивной истории или дефектов развития, то вы начинаете вашу беременность с 3-процентным риском дефектов при рождении. Это сообщение должно быть частью ведения беременности. Очень важно сказать женщине заранее, что о многих аномалиях   невозможно знать.

Несмотря на огромные подвижки в пренатальной диагностике в последние 50 лет, всё равно нет еще возможности лечить и диагностировать все отклонения. Идеальная беременность, идеальный младенец пока недостижимы, даже в ближайшем будущем. Это естественные ошибки человеческого воспроизводства.

– Совершенства достигнуть нельзя, поэтому консультируйте пациента реально, чтобы не создавать у него неправильного, ложного представления, – призвал коллег Ф.Червенак.
Помимо этических и юридических аспектов, тематика конгресса включала широкий круг клинических вопросов неонатологии, педиатрии, акушерства и других смежных специальностей. Среди них – хирургия плода и новорожденного, перинатальные инфекции, беременность высокого риска, кровотечения в акушерстве и др. Большое внимание уделялось пренатальной диагностике. Особый интерес вызвало сообщение Дж.К.Ди Ренцо о новых перспективах исследования фетальных клеток и ДНК, циркулирующих в крови матери.

Как отметил директор С.-Петербургского института акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта академик РАМН Эдуард Айламазян, ХХI век можно с полным правом назвать веком генетики. Еще в самом начале нынешнего века прогрессивные ученые предполагали, что вскоре мы будем иметь индивидуализированную, превентивную медицинскую помощь, основанную на персональных оценках риска, полученных на основе анализа ДНК.

Уже сейчас идентифицированы многие гены, мутации которых приводят к наследственным болезням и нарушениям репродуктивной функции, разработаны эффективные молекулярно-генетические и цитогенетические методы пре-натальной диагностики генных и хромосомных болезней, появляются новые организационные подходы – переход пренатальной диагностики со второго в первый триместр беременности, создание клиник одного дня. Кстати, в С.-Петербурге уже функционирует несколько таких клиник, алгоритм работы которых таков: первичное медико-генетическое консультирование, ультразвуковое обследование с определением срока беременности и выявление основных маркеров хромосомных болезней (воротниковое пространство и носовые косточки), далее следует забор крови матери для биохимического скрининга, выполнение анализа и расчет комбинированного риска, определяются маркерные сывороточные белки, затем – заключительное консультирование и определение дальнейшего алгоритма обследования.

За одно посещение (1,5-2 часа) беременная получает полную информацию о состоянии плода и при наличии высокого риска наследственных и врожденных болезней направляется на инва-зивную пренатальную диагностику. Это сокращает число посещений, способствует переходу диагностики в первый триместр беременности.

Получают развитие центры доимплантационной диагностики за рубежом. Начинают создаваться такие лаборатории и у нас. Но возникают большие трудности, сопряженные, в том числе, с очень высокой стоимостью расходных материалов, аппаратуры, подготовки кадров.

Доимплантационная диагностика – передовой фронт прена-тальной диагностики, она очень востребована, и я убежден в том, что скоро станет рутинной, – считает Э.Айламазян.

Что впереди?

Ближайшими перспективами пренатальной диагностики являются разработка и внедрение не-инвазивных методов определения заболеваний плода по исследованию ДНК и РНК плода в крови беременной, методов сравнительной геномной гибридизации для выявления микрохромосомных нарушений у плодов и новорожденных с врожденными пороками развития, генная и клеточная терапия плода.

В ходе научного форума состоялся обмен опытом, достижениями, новыми наработками. О его уровне говорит хотя бы тот факт, что в конгрессе участвовали мэтры науки и законодатели практического воплощения научных достижений в жизнь.

Троим ведущим зарубежным перинатологам: Р.Ромеро(США), Ди Ренцо (Италия), Д.Фарине (Канада), внесшим большой вклад в развитие российской перинатологии, присвоено звание почетных профессоров Российского государственного медицинского университета.

В приветственном адресе полномочного представителя Президента России в Центральном федеральном округе Георгия Полтавченко сказано: «Проведение такого форума – это существенный шаг к тому, чтобы образовательный и профессиональный уровень российских врачей соответствовал современным запросам общества и возможностям медицины в нашей стране». Уезжая, каждый участник конгресса увозил с собой не только знания, но и памятный конверт с изображением В.Таболина.

Валентина ЕВЛАНОВА, корр. «МГ».